王清任,河北玉田人,是清乾隆、嘉庆、道光年间著名医家.在中医气血理论指导下,根据亲见实证、逻辑推理的方法,构建了"气府-卫总管-周身气管"与"血府-荣总管-周身血管"气血贮藏运行的解剖体系,这不仅为他以活血理气为主的治疗方法奠定了实践基础,也是临床以大剂量黄芪补气,配桃仁、红花等活血化瘀法治疗沉疴宿疾的理论依据,所创立的补阳还五汤,是气血兼顾、重在补气以活血的经典方药.本文通过对王清任补气活血思想及临床经典用药进行梳理,力求探寻其思想的理论源头和实践基础,以期为疑难病证的治疗提供可资借鉴的经验.

探讨《医林改错》的辨治思想在脑瘤中的应用.明晰脑瘤生理病理与脏腑的关联,以便针对不同证型特点进行脏腑论治探讨;重视气血损伤对脑瘤疾病过程的影响,注重调理气血平衡;把握脑瘤的病证特点,善用血瘀病机辨治,灵活运用益气活血法治疗.

新型冠状病毒感染后肺纤维化(PCPF)是目前新型冠状病毒感染后恢复期最常见且影响最大的后遗症之一,部分患者核酸检测虽已转阴,但仍有慢性咳嗽、乏力憋闷等症状,且影像学上呈肺纤维化改变[1].由于PCPF致死率高、预后较差,抑制肺纤维化是治疗新冠肺炎重症以及危重症患者的关键,也是改善恢复期患者肺功能的重点.

补阳还五汤出自清代医家王清任所著的《医林改错》,具有补气、活血、通络之功效,该方组方严谨、配伍精当,现被广泛应用于临床证属气虚血瘀的各类疾病当中,收效显著.近些年来,随着现代药理学的快速发展,关于补阳还五汤微观作用机制的研究不断发展与深化,这为补阳还五汤治疗疾病提供了新的思路.因此,文章从补阳还五汤的现代临床应用和作用机制两个方面对文献进行梳理,阐述了补阳还五汤在临床上可广泛用于治疗神经系统疾病、心血管系统疾病、呼吸系统疾病、泌尿系统疾病、内分泌代谢疾病以及骨伤类疾病等病种,疗效显著.同时从作用机制方面阐明了补阳还五汤治疗疾病的机制可能与抗炎、抗氧化应激、抗纤维化、调节细胞死亡方式和抗肿瘤等机制有关.

中医历史发展过程中,不同医家治疗痹证应用不同的方剂,这些方剂的产生都是医家从当时的社会环境、自然环境、患者实际情况出发创造出的,是时代的精华.如张仲景治疗痹证以散外感风寒湿邪为主,孙思邈治疗痹证以补肝肾、补脾胃、益气血、祛外感风寒湿邪气为主,李东垣治疗痹证以补脾胃、升脾之清阳、散外感风湿热邪气为主,朱丹溪治疗痹证以活血、化痰、行气、燥湿、消食积、清热、通络为主,王清任治疗痹证以活血化瘀、行气、通络止痛、祛风寒湿邪气为主.

通窍活血汤出自清代名医王清任的《医林改错》[1],为王氏自创"活血化瘀"五方之一,有活血逐瘀、通窍活络之功效,尤善治"头面四肢、周身血管血瘀之症",又被称为"表里通经第一方",临床凡"头发脱落、眼疼白珠红、糟鼻子、耳聋年久、白癜风、紫癜风、紫印脸、牙疳"[1]等均可应用本方.方中赤芍、桃仁、红花、川芎活血化瘀,为君药;生姜、老葱通阳入络,助行血之品直达病所,为臣药;麝香通窍,引药上行,为佐药;大枣调和营卫,为使药.

中风作为四大顽症之一,在《内经》首次提出后,便引起了历代医家的重视.以益气活血法为原则治疗中风,历来被认为是由清代医家王清任首次提出.但在近来研究中发现,益气活血法萌芽于《内经》,并未广泛运用于中风治疗.隋唐时期有医家提出从气血论治中风,明清时期新安医家进一步认为气虚血瘀为中风成因,并选用益气活血药物治疗中风,其认识要早于清代医家王清任.益气活血法其后继续发展,并在当代治疗中风时广泛运用.

解毒活血汤出自王清任《医林改错》,是国医大师张琪教授根据急性肾损伤(acute kidney injury,AKI)热毒瘀滞病机从古方中筛选出应用临床数十年的有效方剂,该文拟从调控铁死亡(ferroptosis)角度阐释解毒活血汤对AKI的治疗作用及其潜在机制.将 32 只雄性C57BL/6 小鼠随机分为 4 组:正常组、模型组及解毒活血汤低、高剂量组,每组 8 只.由于临床AKI的治疗普遍以支持或替代疗法为主,尚无特效药,故该实验未设置阳性药物组.解毒活血汤低剂量组对应 0.5 倍的临床等效剂量,高剂量组则对应临床等效剂量,予以每日晨间灌胃,连续干预 7 d;正常组及模型组小鼠分别灌以相应体积的纯水.给药第 5 天时,除正常组外其余各组小鼠均按 20 mg·kg-1 的剂量腹腔注射顺铂溶液进行造模,正常组给予生理盐水注射.造模72 h后取材,留取小鼠血清及肾脏组织,检测血清肌酐(serum creatinine,Scr)、尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)水平以评价小鼠肾脏功能变化;酶联免疫吸附测定(enzyme-linked immunosorbent assay,ELISA)法检测血清肾损伤分子 1(kidney injury molecule 1,KIM-1)的表达水平;苏木素-伊红(hematoxylin-eosin,HE)染色法观察小鼠肾组织病理学改变;过碘酸雪夫(periodic acid-Schiff,PAS)染色法观察肾脏糖原沉积变化;普鲁士蓝染色观察肾组织铁沉积水平;生化比色法检测肾组织中还原型谷胱甘肽(glutathione,GSH)含量、超氧化物歧化酶(superoxide dismutase,SOD)以及过氧化氢酶(catalase,CAT)活力.采用Wes-tern blot法检测小鼠肾组织中酰基辅酶A合成酶长链家族成员 4(acyl-CoA synthetase long chain family member 4,ACSL4)、溶血磷脂酰胆碱酰基转移酶 3(lysophosphatidylcholine acyltransferase 3,LPCAT3)及Hippo通路关键分子Yes相关蛋白(Yes-asso-ciated protein,YAP)蛋白表达;免疫组化法检测YAP在肾组织中的定位与相对表达;再采用实时荧光定量PCR法检测ACSL4及谷胱甘肽过氧化物酶4(glutathione peroxidase 4,GPX4)mRNA表达.结果显示,与正常组相比,顺铂诱导的AKI小鼠血清中Scr、BUN、KIM-1水平显著升高;肾组织病理显示,模型组小鼠肾小管上皮细胞发生显著萎缩坏死脱落,肾小管刷状缘消失,管内大量蛋白管型填充,小管空泡样变性,肾间质增宽且可见水肿,肾脏结构严重损伤,肾小管损伤评分显著升高;肾组织部分区域有明显的铁沉积;肾组织GSH含量、SOD及CAT活力显著降低;同时,肾组织中铁死亡标志分子ASCL4、LPCAT3 显著升高,GPX4 显著降低,YAP显著上调.与模型组相比,高剂量解毒活血汤可有效保护肾脏功能,降低Scr、BUN、KIM-1水平,减轻肾脏病理损伤及糖原沉积和铁沉积;提升肾组织中GSH含量、SOD及CAT活力.进一步的机制研究表明,解毒活血汤组AC-SL4、LPCAT3 及YAP蛋白表达较模型组显著降低,而GPX4 水平显著升高.综上,解毒活血汤可以通过调控YAP/ACSL4 信号通路抑制铁死亡,对顺铂诱导的AKI发挥保护作用.

清代医家王清任通过对人体的解剖研究,纠正了古籍中对于脏腑描述的一些错误.结合其解剖研究所见,他认为人体内有"气府""血府"等脏腑器官,逐渐形成了他对人体的独特构想,并将构想以临床实践加以验证.他认为气府存气,血府盛血,气府通过气管(动脉)行气于上下,气行则动;血府通过血管(静脉)将血灌溉周身,相对则静.认为寸口脉所诊的是两腕之"气管",据此征象可察元气之盛衰和邪气之性质.他以虚实急慢为四纲脉,以实大有力为实证,以虚小无力为虚证,并归纳了风、寒、火等邪气侵入气管所造成的异常脉象.他对于"血"之异常,主要通过病史和典型症状来诊察,故他综合分析四诊所得资料来确定病家整体气血异常情况,并创立逐瘀诸方,应用到临床之中.其理法方药,自成体系,切合病机,故能取得确切的疗效.

通窍活血汤出自清代王清任的著录《医林改错》,因其疗效广泛适用于多种疾病,距今已流传百年,此方由麝香、赤芍、川芎、桃仁、红花、鲜姜、红枣、老葱、黄酒配伍而成,具有通畅气血、祛瘀生新之功.随着现代医学的深入研究,通窍活血汤在神经系统疾病治疗中疗效卓越,其中尤以缺血性脑血管疾病疗效最佳.气血通畅是维持人体脏腑生理功能正常运行的基础之一,早在《黄帝内经》就有了"痛则不通,通则不痛"的阐述. 王清任首创通窍活血汤旨在"治头面四肢、周身血管血瘀之证"[1],尤其适合血脉不通、瘀血阻滞导致的疾病. 缺血性脑血管疾病在临床中包括且不限于短暂性脑缺血发作、缺血性脑卒中、脑缺血再灌注损伤、慢性脑供血不足等.通窍活血汤既可推动气血运行上荣脑窍,又可化瘀通络,在治疗缺血性脑血管疾病方面成效显著,特点明确. 大量的临床研究证实了通窍活血汤特异的再生、抗炎、保护机体的功效,其较单一使用西药的疗效更优异. 本文通过参阅中外文献,对通窍活血汤治疗缺血性脑血管疾病的近年研究进行归结,以期为临床疾病提供治疗思路.