在目前法医精神病鉴定实践中，精神伤残程度分级评估所能应用的客观化评定技术仍十分有限，开发、丰富适宜的客观化评定技术系目前业内研究重点之一。日常生活能力系精神伤残鉴定的重要方面，考虑到前瞻性记忆水平对个体日常生活能力的显著影响，其评估在精神伤残鉴定中具有潜在应用价值。本文将全面回顾有关脑外伤患者前瞻性记忆评估及神经生理心理机制的研究，以进一步探讨前瞻性记忆评估在精神伤残鉴定中的应用展望。

目的:探讨急性颅脑损伤患者发生早期精神障碍的影响因素及相关护理措施。方法:回顾性分析2015年12月至2019年2月在该院收治的急性颅脑损伤患者188例的临床资料，对其中发生早期精神障碍患者进行伤残鉴定与评定，并通过多因素Logistic回归分析急性颅脑损伤患者发生早期精神障碍的影响因素与护理措施间的关系。结果:急性颅脑损伤患者中早期精神障碍的总发生率为48.94%。对其影响因素进行单因素分析结果显示，智商(IQ)、使用精神类药物、损伤部位、损伤类型、损伤程度、颅内感染及评定时限为发生精神障碍的相关影响因素( P<0.05)。多因素分析结果显示，患者是否预防性使用精神类药物、损伤部位、损伤程度、颅内感染及评定时限为影响急性颅脑患者是否发生精神障碍的独立影响因素( OR>1， P<0.05)。 结论:急性脑颅损伤患者发生早期精神障碍率较高，护理人员需针对患者的损伤部位及损伤程度作出针对性的护理手段，加强自身颅内感染防护意识及抗精神类药物的使用规范，同时分阶段对患者的病情进行准确评估。

1 案例资料案例1 女,62岁,既往体健,因"交通事故致颅脑损伤4小时"入院.查体:神志尚清,颈强二指.CT示双侧额叶挫伤并血肿,双侧额颞部硬膜下、外血肿,蛛网膜下腔出血,枕骨骨折.伤后8小时昏迷,急行开颅血肿清除、去骨瓣减压术.伤后第3天因左额叶血肿增多,再次行颅内血肿清除术.术后一月余出现小便功能障碍,表现为有时遗尿、不知漏尿发生,对尿意控制能力差,伴尿急、急迫性尿失禁.伤后6月复查CT示双额叶片状脑软化灶(左侧为重).查体:右上肢肌力IV级.伤后13月鉴定时对答切题,情绪欠稳定,四肢肌力、肌张力正常,仍有小便失禁.尿沉渣及化学分析:细胞(-),蛋白:阴性,比重:1.026,结晶(+),真菌:阴性,管型:阴性;尿流动力学检查:OAB(膀胱过度活动症)并急迫性尿失禁,膀胱收缩力正常,残余尿20mL,一周后复查残余尿36mL;造影检查无下尿路梗阻;精神测评:IQ为75,存轻度认知损害及人格改变.鉴定意见:精神障碍依据《人体损伤致残程度分级》[1]第5.10.1.1)款,评为十级伤残;颅脑损伤已行开颅术依据上述标准第5.10.1.8)款,评为十级伤残;轻度排尿功能障碍依据上述标准第5.9.1.9)款及B.11.b)款规定,评为九级伤残.

目的 在《人体损伤致残程度分级《标准指引下,探讨日常生活活动(activities of daily living,ADL)量表在轻度精神伤残者等级评定中的适用性. 方法 纳入符合器质性精神障碍且进行精神伤残评定的轻度精神伤残者(七至十级)124例,正常对照组106例,应用ADL量表、躯体生活自理量表(physical self-maintenance scale,pSMS)、工具性日常生活活动(instrumental activities of daily living,IADL)进行评定,比较正常对照组与研究组各量表得分间的差异、伤残等级与量表得分之间的关系,并依据ROC曲线判定界限值.结果 正常对照组与研究组的ADL量表、IADL量表、pSMS得分总差异有统计学意义(P<0.05).各伤残等级间的ADL量表、IADL量表、pSMS得分差异均具有统计学意义(P<0.05),且ADL量表、IADL量表、pSMS分值与伤残等级具有相关性.十级、九级、八级、七级伤残对应的ADL量表界限区间分别为14~17分、18~23分、24~29分、30~34分,量表判定伤残等级与鉴定人鉴定意见具有较好的一致性(k=0.914,P<0.05).结论 ADL量表得分与轻度精神伤残等级具有相关性,ADL量表得分越高,致残程度越重.ADL量表可作为初步判断轻度精神伤残等级的参考指标.

1 案例1.1 简要案情及病史摘要李某,男,49 岁,某年 4 月 20 日因"驾驶二轮摩托车与小型轿车相撞,头疼 1 h"入院.入院查体见神志清楚,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,四肢肌力、肌张力尚可,神经系统检查阴性.病程中出现头昏、头痛加重,伴右侧肢体偏瘫,右上肢肌力 1 级,右下肢肌力 2 级,右侧巴氏征阳性.头颅 CT 平扫示"左额顶硬脑膜外、硬脑膜下血肿,中线右偏",有开颅血肿清除术指征.考虑患者有肝硬化、脾肿大病史,凝血功能异常,且患者意识清楚,予保守治疗后出院.出院时四肢活动正常,病理反射未引出.出院诊断为"左额顶硬脑膜外、硬脑膜下血肿".初次鉴定机构以"脑外伤所致器质性精神障碍,日常活动能力部分受限",参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》(GB 18667—2002)评定为九级伤残.被告对鉴定意见不服申请重新鉴定.

1 案例资料刘某,男,1961年出生.2015年10月15日在工作中不慎被重物砸伤,1小时后入住某骨科医院,查:神志淡漠,精神差,左侧骨盆外观塌陷,左髂部可见一类“L”型不规则伤口,长约4.5cm,周围散在皮擦伤伴皮下瘀血斑,可触及骨擦感,外生殖器未见异常,肛门可见一不规则裂口,长约4.5cm,向会阴部延伸,可见较多血性液体流出,指诊触及直肠左侧壁破损,骶前间隙可触及骨折断端,左侧腰背可见条索状皮擦伤.骨盆CT片示:左侧髂骨、髋臼及坐骨、耻骨粉碎性骨折,左侧髋关节脱位,耻骨联合分离.

目的 研究不同眼球运动参数在识别颅脑外伤所致精神障碍患者在图片填充测验过程中合作与不合作的准确性差异.方法 收集进行精神伤残程度评定的颅脑外伤所致精神障碍患者140例,以韦氏智力测验中"图片填充"的21张图片作为刺激图片,根据二项必选数字记忆测验及鉴定专家意见分为合作组与不合作组,通过SMI眼动追踪系统获取研究对象在完成21张图片填充过程中的眼球运动参数,利用ROC曲线评估眼球运动参数在识别颅脑外伤患者在精神伤残程度评定中合作与不合作的准确程度.结果 就整个图片填充测验过程而言,眨眼次数、注视次数、瞳孔直径、眼跳次数、眼跳潜伏期、眼跳平均加速度、眼跳平均纵向速度、眼跳峰值纵向速度的曲线下面积(area under curve,AUC)值大于0.5,其中眨眼次数的AUC值为0.645,优于其他眼球运动参数.具体到单个刺激图片,眨眼次数在特定刺激图片下的AUC值可大于0.8,瞳孔X轴直径的AUC值可大于0.7.结论 眼球运动参数识别颅脑外伤所致精神障碍患者合作与不合作的准确程度与刺激图片有关,眨眼次数分辨合作与不合作的准确性要优于其他眼球运动参数.

环境损害致人身伤害是指因污染环境行为导致人的健康安全遭受侵害,使受害人产生疾病、出现伤残,或者在精神状态上发生可观察或可测量的不利改变,最严重者可造成受害人死亡[1-2].在目前的司法鉴定体系中,对于环境损害导致人身伤害的法医临床学鉴定涉及尚浅,本文针对在认定环境损害的前提下,如何评估人身伤害及判断两者之间因果关系类型进行探讨与分析,为环境损害致人身伤害的法医临床学鉴定提供相关方法和依据.

目的 探讨甲状腺激素水平与司法精神医学鉴定中交通事故所致颅脑外伤患者的关系.方法 选取2017年在嘉兴市康慈医院司法鉴定所进行交通事故后,经司法精神医学鉴定存在一定的智力缺损的被鉴定人共298例(其中边缘智力组135例,轻度智力缺损组126例,中度智力缺损组26例,重度智力缺损组11例)进行血清甲状腺激素水平测定.结果 不同程度智力受损组间血清T4浓度有明显下降趋势,两两比较,差异有统计学意义(P＜0.05);脑外伤患者伤残等级与血清T4、血T3浓度呈正相关(r值分别为0.386、0.257,P＜0.05).结论 交通事故所致颅脑外伤患者存在甲状腺激素水平的变化,且与伤残评级相关.故甲状腺功能的测定对交通事故所致颅脑外伤患者进行司法精神医学鉴定具有重要的参考价值.

目的 探讨交通事故致颅脑损伤法医精神病伤残鉴定为智能损害的案例中血清微量元素的特点及其与伤残等级的关系.方法 将交通事故致颅脑损伤经法医精神病伤残鉴定为智能损害的案例298例按韦氏成人智力测验(WAIS-RC)结果分为4组,边缘智力缺损组135例,轻度智力缺损组126例,中度智力缺损组26例,重度智力缺损组11例.对所有入组人员测定血清铜、铁、锌含量,并分析血清铜、铁、锌含量与伤残等级的关系.结果 智力缺损边缘组与重度组血清铜比较,差异有统计学意义(P＜0.05),血清铁各组间比较差异无统计学意义(P＞0.05),血清锌比较边缘组和中度组、重度组及轻度组和重度组比较差异有统计学意义(P＜0.05).多元线性回归方程提示伤残等级与血清铜含量呈负相关,与血清锌含量呈正相关,而与血清铁含量无相关性.结论 颅脑损伤法医精神病伤残鉴定案例者体内存在部分微量元素的失衡,伤残等级与血清铜、血清锌存在相关性.