人工心脏瓣膜置换术后瓣周漏是瓣膜置换术后特有的并发症。早期对瓣周漏的认识局限于外科主动脉瓣换瓣术（SAVR）后瓣周漏的评估和治疗；近年来，随着经导管主动脉瓣置换术（TAVR）的开展，TAVR术后瓣周漏逐渐引起学者的广泛关注，其发生机制和治疗方案不同于SAVR术后。该文结合文献报道和作者的临床实践，重新认识主动脉瓣瓣周漏，并提出应对方案，以期为临床提供指导。

目的:探讨经肱动脉入路介入治疗外科瓣膜置换术后人工瓣膜瓣周漏（PVL）的可行性、有效性和安全性。方法:本研究为回顾性研究。选取2017年8月至2019年10月于阜外医院结构性心脏病中心接受经肱动脉入路介入治疗的外科瓣膜置换术后PVL患者。所有患者均在局部麻醉下穿刺肱动脉，进行造影和经导管封堵操作，在经胸超声心动图（TTE）监测下进行介入手术。收集患者的基线资料、手术资料及手术前后TTE检查结果，记录术后并发症，出院后门诊随访手术相关不良事件。计算手术成功率，手术成功定义为封堵器置入后30 d内不影响瓣膜运动和冠状动脉血流，且TTE显示瓣周反流程度下降1级及以上。结果:本研究共纳入10例患者，年龄（57.5±14.6）岁，其中男性6例。主动脉瓣PVL 7例，二尖瓣PVL 3例。除1例患者改为股静脉-房间隔入路外，其余9例患者成功经肱动脉入路置入封堵器，手术时间为（103.3±34.0）min，术后无需卧床制动。住院时间为7.5（3.0，9.8）d，经肱动脉入路的手术成功率为9/10。患者手术前后的PVL反流程度、纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级、左心室舒张末期内径、左心房内径等指标差异均有统计学意义（ P均<0.05）。1例术后第2天新发溶血伴肾功能不全，经透析治疗后顺利出院；1例术后肱动脉假性动脉瘤，经瘤体内注射凝血酶好转后出院。随访（14.3±7.9）个月，随访期间9例患者心功能维持在Ⅰ/Ⅱ级，无严重手术相关不良事件。 结论:经肱动脉入路介入治疗外科瓣膜置换术后PVL是一种可行、有效、安全的操作，可简化操作流程、减少术后卧床制动时间。

1临床资料患者男,74岁.因"反复胸闷气促45年,加重3d"于2023年6月8日入广东省中医院.患者45年前出现胸闷、气促,伴心悸,诊断为风湿性心脏病行二尖瓣瓣膜置换术,维持华法林等药物治疗.2015年6月诊断为心房颤动伴长R-R间期行单腔永久起搏器植入术,2021年3月起搏器程控提示电量耗竭,植入Micra无导线起搏器,期间冠脉造影未见冠脉病变.

目的 评估主动脉瓣复合体(AVC)不同区域钙化分布密度对应用国产自膨式瓣膜(SEV)行经导管主动脉瓣置换(TAVR)术后新发传导障碍(CB)的影响.方法 纳入2016年1月～2022年12月接受国产Venus-A人工瓣膜置换术的重度主动脉瓣狭窄患者共73例,根据术后是否出现新发CB分为CB组和无CB组,比较两组基线数据、影像资料和手术数据情况.单因素、多因素Logistic回归分析TAVR术后新发CB的独立危险因素.应用受试者工作特征(ROC)曲线及DeLong检验,分析各危险因素及联合指标预测效能.结果 73例TAVR患者中,18例(24.7%)术后新发CB.CB组具有更大的植入深度(6.77±2.45 mm vs 5.11±3.28 mm,P=0.027),且室间隔膜部长度与植入深度差值(MSID)明显小于无CB组(0.68±3.49 mmvs2.82±3.88 mm,P=0.036).钙化分布方面,CB组设备着陆区(DLZ)左冠窦(LCS)的钙化分布密度明显高于无CB组[10.34(2.50,48.35)×102 mm3/mm2vs 3.27(0.00,13.79)×102 mm3/mm2,P=0.026].多因素Logistic分析发现,DLZ-LCS钙化分布密度、MSID是TAVR术后新发CB的独立危险(保护)因素.ROC曲线显示,MSID、DLZ-LCS钙化分布密度预测CB的曲线下面积(AUC)分别为0.775和0.716,联合指标预测具有最大的AUC(0.890),与单独指标比较差异均有统计学意义(P=0.041vs MSID;P=0.027vs DLZ-LCS钙化分布密度).结论 DLZ-LCS钙化分布密度是国产SEV的TAVR术后新发CB的独立危险因素,联合MSID可以有效预测TAVR术后的传导并发症.

经导管主动脉瓣膜置换术(TAVR)是目前治疗外科手术禁忌的主动脉瓣狭窄患者的一种重要手段[1],但由于TAVR手术操作复杂,属于复杂高危介入手术,对于射血分数低下及心功能极差,甚至并发急性心力衰竭(心衰)的患者,常规TAVR手术风险较大,体外膜肺氧合(ECMO)等机械辅助循环装置可为此类患者提供手术条件.本文通过介绍南昌大学第二附属医院心血管内科2021年7月收治的1例预防性使用ECMO辅助下行TAVR治疗极高危主动脉瓣狭窄伴冠状动脉(冠脉)阻塞高风险病例,讨论目前ECMO辅助TAVR手术的应用情况以及现存的相关问题,报告如下.

目的:分析实时三维超声心动图(real-time three-dimensional echocardiography,RT3DE)在经导管主动脉瓣植入术(transcatheter aortic valve implantation,TAVI)围术期的应用价值.方法:选择本院2018年10月至2021年10月,住院的100例TAVI手术患者作为研究对象,年龄在65～80岁,平均(72.9±5.0)岁.根据患者主动脉瓣的瓣膜形态、功能进行分组研究,分为先天性主动脉瓣发育异常组(n=45)与后天获得性主动脉瓣病变组(n=55),主动脉瓣关闭不全组(n=41)与主动脉瓣狭窄组(n=59),主动脉瓣狭窄合并主动脉瓣钙化组(n=44)与不合并主动脉瓣钙化组(n=56).统计主动脉瓣前向血流平均压差、左心室腔大小及LVEF值;主动脉瓣环三维视图周长C3D、主动脉瓣环投影平面中二维视图周长及面积(C2D及A2D)、主动脉瓣环二维周长与三维周长之比(C2D/C3D)等数据进行统计学分析,然后采用Peason相关性分析主动脉瓣环参数与术中测瓣器测值的相关性.结果:100例患者均成功完成TAVI手术治疗,无手术中死亡患者,其中3例患者由于瓣膜移位或脱落,转为外科体循环下经主动脉瓣膜置换术治疗.后天获得性主动脉瓣病变组术后1周各指标优于先天性主动脉瓣发育异常组,主动脉瓣狭窄组术后1周各指标优于主动脉瓣关闭不全组,不合并主动脉瓣钙化组术后1周各指标优于主动脉瓣狭窄合并主动脉瓣钙化组(P＜0.05).主动脉瓣环参数与术中测瓣器测值的比较:收缩期—A2D、舒张期—A2D与收缩期—C2D、舒张期—C2D、收缩期—C3D、舒张期—C3D的相关系数r值分别为:0.771、0.811、0.721、0.736.结论:实时三维超声心动图可以立体显示主动脉瓣环的三维形态及空间位置,是二维超声的重要补充,可用于监测不同类型主动脉瓣膜疾病的心功能指标,对于TAVI手术效果的评估具有一定价值,有助于主动脉瓣置换术前的评估以及人工瓣膜型号的选择.

目的:探讨过渡性经皮球囊主动脉瓣成形术(PBAV)治疗危重主动脉瓣狭窄患者的临床应用经验.方法:回顾性分析2011-03至2017-03在阜外医院行PBAV的37例暂不适宜行瓣膜置换术的危重主动脉瓣狭窄患者,年龄(74±12)岁.观察患者临床及解剖特点、手术有效及安全性,并进行随访.结果:本组患者基线外科风险高心功能差,二叶式主动脉瓣占比约50%,瓣叶钙化程度重[钙化体积CT值850(HU850)=(856.0±658.2)mm3].术中参考瓣环上平均内径选择球囊,术后7天主动脉瓣瓣口面积从(0.37±0.10)cm2增大至(0.87±1.10)cm2,主动脉瓣平均跨瓣压差从(55.1±22.9)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)降至(44.8±17.8)mmHg(P<0.001),左心室射血分数从(35.8±14.3)%增加到(41.0±12.2)%(P<0.001).术后住院期间发生死亡4例,1例安装永久起搏器,1例主动脉瓣重度反流.术后平均随访(16.5±11.1)个月,共有13例(35.1%)患者过渡到外科或经导管瓣膜置换术治疗.结论:对于暂不宜行外科主动脉瓣置换术和经导管主动脉瓣置换术(TAVR)的危重主动脉瓣狭窄患者,PBAV可取得良好的早期临床结果,有望成为过渡性治疗手段,对于中国二叶式主动脉瓣比例高,瓣叶钙化重特点,采用瓣环上内径选择较小球囊安全有效.

75岁以上的老年人退行性心脏瓣膜病发病率高达4.6％[1].老年性主动脉瓣狭窄(aortic valvestenosis,AS)发病率越来越高.目前外科主动脉瓣膜置换术(surgery aortic valve replacement,SAVR)仍是治疗重度AS的首选方法,但30％～50％的患者因存在严重合并症、无法承受外科手术而出现心力衰竭和心源性猝死.2002年Cribier等[2]采用经导管主动脉瓣膜植入术 (transcatheter aortic valve implantation,TAVI)治疗重度AS并取得成功.2017年5月,国家食品药品监督管理局批准国产自膨式主动脉瓣膜支架系统上市.我院自2016年3月采用该系统对老年重度AS患者行TAVI[3],截止2017年9月已完成3例,效果良好,现报道如下.

近年来,钙化性主动脉瓣狭窄(CAS)发病率呈现逐年上升趋势,患者出现心绞痛、呼吸困难和晕厥等严重威胁生命的临床症状,导致预后极差.外科瓣膜置换术能够明显改善患者的生存质量及预后.然而,传统的外科手术可能导致严重的并发症,尤其是高龄、术前合并其他疾病的患者,因此,超过30%的患者未能接受手术治疗.为解决这一问题,经皮穿刺导管介入的微创技术应运而生.经导管主动脉瓣植入(TAVI)术是将人工生物瓣膜嵌入导管内并在病变的主动脉瓣原位释放的技术.多项临床研究已经表明,TAVI手术能够显著降低病死率,目前全球已完成超过40万例.随着临床数据的积累,TAVI手术的适应证有望进一步扩大.在欧美发达国家已经积累了较为丰富经验的基础上,TAVI介入技术自2010年开始引进我国,初步临床疗效确切,为我国此类患者点燃了生命的希望.虽然现阶段TAVI手术并不是主动脉瓣疾病治疗的金标准,但微创或无创的治疗方法代表着未来瓣膜外科的发展方向.

在发达国家,二尖瓣关闭不全( mitral valve regurgitation , MR)是最常见的心脏瓣膜病. 在75岁以上老人中,二尖瓣关闭不全发生率超过10％[1]. 尽管瓣膜置换术被认为是治疗MR的金标准,但是至少一半的高龄重度MR患者无法耐受手术治疗[2] ,这些病人5 年生存率约为50％[3]. 因此,对于有症状且无法耐受手术治疗的严重MR病人,经导管治疗成为拥有巨大潜力的新方法. 基于经导管主动脉瓣置换术( transcatheter aortic valve implantation, TAVI)的巨大成功,2012 年6 月丹麦哥本哈根Rigshospitalalet大学附属医院完成世界首例人体经导管二尖瓣置换术( transcatheter mitral valve replacement, TMVR)后[4] , TMVR 正以前所未有的速度发展. 几个经导管二尖瓣置换装置已经在欧洲上市,并且在降低二尖瓣返流和减轻症状方面取得优异成绩. 然而,这些装置并不是适用于全部病人,在技术上还有很大的挑战和发展空间.