传统腹腔镜手术通过向腹腔注入气体以创造手术视野、建立手术平台,CO2因其无色无味、无毒性、不可燃、刺激性小、导热性差、热稳定性高、方便获取、可溶于水、弥散性好等特性成为气腹首选气体,但CO2气腹可引起腹腔内压力增高、血流动力学波动、高碳酸血症、心律失常、静脉血栓、气体栓塞、肺内分流甚至肺不张等问题[1].

目的:探讨蔡氏套管器在胃肠道经自然腔道取标本手术（NOSES）中的应用价值。方法:本研究采用描述性病例系列研究的方法。病例纳入标准：（1）经术前病理检查确诊为结直肠癌或胃癌，或术前钡灌肠造影提示乙状结肠冗长或横结肠冗长；（2）具备传统腹腔镜手术的适应证；（3）体质指数<30 kg/m 2（经肛门手术）和35 kg/m 2（经阴道手术）；（4）女性患者经阴道取标本者无阴道狭窄或粘连；（5）结肠冗长症患者年龄为18~70岁，具有顽固性便秘病史且病程10年以上者。排除标准：（1）合并肠穿孔、梗阻的结直肠癌，或合并胃穿孔、胃出血、幽门梗阻的胃癌；（2）合并肺、骨远处转移或无法同期切除的肝转移；（3）有腹部大手术史或存在肠粘连；（4）临床资料不完整者。按照上述标准，2014年1月至2022年10月期间，厦门大学附属中山医院胃肠外科应用蔡氏套管器行NOSES手术共治疗209例胃肠肿瘤和25例结肠冗长症患者，其中中低位直肠癌14例，行外翻拖出式NOSES直肠癌根治术；左结直肠癌171例，行NOSES左半结肠癌根治术；右结肠癌12例，行NOSES右半结肠癌根治术；胃癌12例，行NOSES系统性胃系膜切除术；结肠冗长症25例，行NOSES结肠次全切除术。均采用自制免辅助切口肛门套管器——蔡氏套管器（中国发明专利号：ZL201410168748.2）取标本。主要观察指标为术后1年无复发生存率和并发症发生情况。 结果:全组234例患者中，男性116例，女性118例；年龄（56.6±10.9）岁。所有患者均顺利施行NOSES手术，无中转开腹者，无手术相关死亡者。术后环周切缘阴性率为98.8%（169/171），仅2 例阳性，均为左结直肠癌组患者。术后37例（15.8%）患者出现并发症，其中出现吻合口漏11例（4.7%），吻合口出血3例（1.3%），腹腔内出血2例（0.9%），腹腔感染4例（1.7%），肺部感染8例（3.4%）。术后再手术7例（3.0%），均为吻合口漏后行回肠造口术。术后30 d内总再入院率为0.9%（2/234）。随访（18.3±3.6）个月，1年无复发生存率为94.7%。209例胃肠肿瘤患者有5例（2.4%）局部复发，均为吻合口复发；16例（7.7%）远处转移，其中肝转移8例，肺转移6例，骨转移2例。结论:蔡氏套管器辅助的NOSES手术在胃肠道肿瘤根治术及结肠冗长症行结肠次全切除术中具有良好的可行性和安全性。

目的:探讨经阴道自然腔道单孔腹腔镜(vNOTES)进行老年女性附件切除术的可行性和安全性。方法:采用随机对照的研究方法，将北京医院妇科2019年1月至2021年12月收治的符合研究入选标准的卵巢良性肿瘤老年女性90例按1∶1随机分至vNOTES组和对照组(传统腹腔镜行附件除术)。比较两组患者术前基线情况、手术成功率、手术时间、术中出血量、术后并发症、术后24 h及1周内视觉模拟评分(VAS)、术后瘢痕评分、术后性功能评分等相关数据。结果:90例患者手术顺利完成，未在术中转变术式，无术中、术后各类并发症的发生。vNOTES组和对照组术前一般情况、手术时间、术中出血量、健康状况评分及性功能评估差异无统计学意义(均 P>0.05)。vNOTES组和对照组患者手术结束时机械通气气道峰压(21.9±1.8)cmH 2O(1 cmH 2O＝0.098 kPa)比(29.7±2.6)cmH 2O、呼气末CO 2分压(36.6±1.4)mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)比(39.9±2.0)mmHg、术后排气时间(8.8±1.7)h比(21.9±2.7)h、术后24 h内VAS疼痛评分(1.3±1.2分)比(4.6±2.8)分、术后1个月、3个月、6个月的瘢痕评分(1.7±1.1)分比(6.5±2.0)分、(0.4±0.3)分比(4.0±1.6)分、(0.0±0.0)分比(2.5±1.0)分，vNOTES组均低于对照组患者(均 P<0.01)；术后6个月健康情况评分vNOTES组(124.8±10.6)分，高于对照组(119.9±10.7)分( P<0.05)。 结论:对于老年女性vNOTES进行附件切除术是安全可行，具有对心肺功能影响小、疼痛轻、瘢痕小、身体恢复快等优势，是更加微创的手术方式，可作为老年女性良性卵巢肿瘤治疗的手术方式。

子宫内膜癌为女性生殖系统常见三大恶性肿瘤之一，发病率持续上升并呈现年轻化趋势。手术为主要治疗手段，辅以放疗、化疗、内分泌治疗、免疫靶向治疗等。随着内镜设备的进步，对新技术的不断挑战，以及人们对生命和生活质量的追求，手术范围、手术路径、保留生育功能治疗等方面均有较多进展。年轻患者保留卵巢功能、Ⅱ期选择全子宫切除术、前哨淋巴结切除术（SLNB）的推广、经阴道自然腔道内镜手术（vNOTES）在分期手术中的创新、宫腔镜在保留生育功能治疗中发挥作用，使治疗决策更趋向个体化，为寻求患者更大获益仍需不断探索。

目的:研究经阴道自然孔道内镜手术（vNOTES）及经脐单孔腹腔镜手术（TU-LESS）行子宫全切除术时的安全性及可行性。方法:回顾性分析2018年10月1日至2019年6月30日因子宫良性病变于四川大学华西第二医院行子宫全切除术患者的临床资料，根据手术方式分为vNOTES组和TU-LESS组。对比分析两组患者的手术成功率、子宫体积、手术时间、手术失血量、术中并发症发生率、术后并发症发生率、术后排气时间、术后留置尿管时间、住院时间等临床指标。结果:vNOTES组患者30例，TU-LESS组患者77例，两组患者均顺利完成子宫全切除术，无患者更改手术途径，两组的手术成功率均为100%。vNOTES组和TU-LESS组患者的子宫体积［分别为（165±36）、（235±38） cm 3， P=0.243］、手术时间［分别为（150±41）、（169±48） min， P=0.063］、手术失血量［分别为（54±15）、（54±14） ml， P=0.985］、术中并发症发生率［分别为3%（1/30）、3%（2/77）， P=1.000］、术后并发症发生率［分别为13%（4/30）、4%（3/77）， P=0.095］、切除双侧附件的比率［分别为50%（15/30）、31%（24/77）， P=0.069］分别比较，差异均无统计学意义（ P均>0.05）。两组患者的术后排气时间［分别为（1.7±0.5）、（2.3±0.6） d， P=0.001］、术后留置尿管时间［分别为（1.9±0.4）、（2.3±0.6） d， P=0.004］、住院时间［分别为（3.2±0.8）、（3.6±0.9） d， P=0.045］分别比较，差异均有统计学意义（ P均<0.05），vNOTES组患者均短于TU-LESS组。 结论:vNOTES途径及TU-LESS途径行子宫全切除术时均安全、可行，但vNOTES途径更有利于患者的术后康复，有更小的创伤及最佳的手术无痕效果。

目的:探讨经阴道右半结肠切除术的安全性和可行性。方法:采用回顾性队列研究方法。将北京协和医院基本外科结直肠专业组于2019年1月至2022年3月期间连续收治的30例经阴道进行右半结肠切除术的女性患者作为经阴道手术组，纳入标准为绝经后妇女，肿物直径<6 cm，术前影像判断不需清扫中央组淋巴结的右半结肠癌、阑尾黏液性肿瘤或难以镜下切除的右半结肠腺瘤患者。同时选取2022年1—6月期间23例接受经腹的腹腔镜右半结肠切除术女性患者作为腹腔镜手术组，纳入标准为术前病理活检为腺癌或高级别上皮内瘤变，肿瘤位于盲肠至横结肠右1/3，临床分期为T1~4NanyM0；排除术中发现有远处转移、肿瘤累及周围脏器需要行联合脏器切除或无法达到 R 0切除以及中转开腹者。两组基线资料的比较显示，除经阴道手术组患者体质指数低于腹腔镜手术组［（22.0±3.1）kg/m 2比（24.1±2.6）kg/m 2， t=2.617， P=0.012］和两组的肿瘤病理类型比较差异有统计学意义（ P<0.05）外，其余资料差异无统计学意义（均 P>0.05）。对两组患者手术情况、术后恢复情况及标本质量进行比较。 结果:经阴道手术组30例患者中，26例为完全经阴道路径，3例需要腹部Trocar辅助（2例因为吻合困难，1例因为腹腔粘连严重），1例因出血中转为经腹腹腔镜手术。相比腹腔镜手术组，经阴道手术组患者手术时间更长［175.0（147.5，216.3）min比120.0（100.0，120.0）min， U=63.000， P<0.001］，术中出血量更多［30.0（10.0，50.0）ml比23.0（10.0，20.0）ml， U=208.000， P=0.011］，差异均有统计学意义。经阴道手术组术中并发症发生率较高［16.7%（5/30）比0］，但两组比较，差异无统计学意义（ P=0.061）。经阴道手术组有5例术中损伤，其中3例为膀胱损伤，1例为回结肠动脉损伤，1例为右侧子宫动脉损伤。经阴道手术组与腹腔镜手术组患者术后并发症发生率的比较，差异无统计学意义［20.0%（6/30）比17.4%（4/23），χ 2<0.001， P>0.999］，但经阴道手术组有2例为Clavien-DindoⅢ级并发症，分别为1例盆腔血肿（需介入治疗），1例术中膀胱损伤后出现膀胱阴道瘘（需手术修补）。术后第1天、第3天及第5天的可视化疼痛评分，经阴道手术组中位数分别为4分、1分和0分，明显优于腹腔镜手术组的6分、3分和1分，差异有统计学意义（均 P<0.001）。两组患者术后首次下床、首次排气、首次饮水时间及术后住院时间的比较，差异均无统计学意义（均 P>0.05）。所有手术切除标本评分都能达到中等以上，经阴道手术组标本良好率达83.3%（25/30），腹腔镜手术组标本良好率为100%（23/23），两组比较差异无统计学意义（ P=0.061）。经阴道手术组23例患者采用D 2淋巴结清扫术，获取淋巴结数目为18（15，27）枚，腹腔镜手术组7例接受D 2淋巴结清扫术，获取淋巴结数目为20（16，29）枚，两组差异亦无统计学意义（ U=69.500， P=0.589）。 结论:经阴道右半结肠手术的优势是能够减轻术后疼痛，但手术并发症较多，目前尚无法替代现有的经腹腹腔镜手术。

随着腔镜技术的进一步发展以及微创理念应用于结直肠外科疾病的诊治中，结直肠相关疾病的诊治发生了翻天覆地的变化。由传统的经腹手术到腹腔镜手术、经自然腔道手术，再到经自然腔道取标本手术(NOSES)，结直肠疾病的外科诊治在微创领域取得了巨大成果。NOSES技术是目前结直肠外科在微创领域前沿的手术方式之一，它通过经直肠、阴道取标本来避免了腹壁的辅助取标本切口，从而将结直肠外科手术进一步微创化。NOSES技术集传统腹腔镜手术的优势与现代微创外科的理念于一体，它在确保手术效果的基础上集中体现了微创、加速康复外科、功能外科、"无疤"等理念的特点。本文主要就国内外各中心开展NOSES技术在结直肠外科诊治开展中的相关经验、心得和体会进行综述。

目的:分析阴道自然腔道内镜手术(transvaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery，vNOTES)对全子宫切除术患者免疫球蛋白(immunoglobulin，Ig)及机体创伤应激水平的影响。方法:选取2021年1月至2023年1月在安康市人民医院接受全子宫切除术的患者120例，随机分为vNOTES组和经脐单孔腹腔镜手术(laparoendoscopic single-site surgery，LESS)组，每组患者均60例。比较两组患者临床指标，术后3 d及2个月的切口美容满意度评分及术前和术后3 d的G、IgA、IgM、皮质醇(cortisol，Cor)、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白细胞介素-6(interleukin-6，IL-6)水平，同时比较两组患者并发症发生率。结果:vNOTES组患者手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、术后24 h VAS评分均低于LESS组[min：(79.32±9.66)比(88.62±10.24)；mL：(7.57±1.22)比(9.68±1.71)；h：(9.65±1.32)比(16.11±2.33)；分：(2.75±0.42)比(3.62±0.56)， t值分别为5.12、7.78、18.69、9.63， P值均<0.05]；两组患者术后3 d切口美容满意度评分比较差异无统计学意义[分：(7.87±0.71)比(7.69±0.73)， t＝1.37， P>0.05]，但术后2个月vNOTES组患者切口美容满意度评分高于LESS组[分：(9.47±1.49)比(8.59±1.02)， t＝3.78， P<0.05]；术后3 d两组患者IgG、IgA、IgM水平均较术前下降，但vNOTES组IgG、IgA、IgM水平高于LESS组[g/L：(11.31±1.92)比(10.48±1.51)；(1.86±0.33)比(1.64±0.28)；(1.31±0.26)比(1.12±0.21)， t值分别为2.63、3.94、4.40， P值均<0.05]；术后3d两组Cor、TNF-α、IL-6水平较术前上升，但vNOTES组Cor、TNF-α、IL-6水平低于LESS组[μg/L：(147.36±21.31)比(165.43±22.21)；ng/L：(18.55±3.02)比(25.32±4.13)；mmol/L：(44.96±7.35)比(55.13±9.19)， t值分别为4.55、10.25、6.69， P值均<0.05]；两组并发症总发生率比较差异无统计学意义( χ2＝0.70， P>0.05)。 结论:vNOTES和LESS均安全有效，但vNOTES可缩短手术时间、肛门排气时间，减少术中出血量和术后疼痛，且创伤小，对免疫球蛋白和应激反应影响小，美容满意度高。

探讨使用一次性带牵引线取物器经自然腔道阴道后穹窿肌瘤分碎在腹腔镜子宫肌瘤剔除术中的应用效果和临床价值。回顾性分析2019年6月至2021年6月在苏州大学附属第二医院行腹腔镜子宫肌瘤剔除术并经阴道后穹窿分碎肌瘤的患者42例，剔除肌瘤后装入带牵引线的取物器中，通过牵引线收紧取物器袋口使其密闭。缝合子宫切口后锐性切开阴道后穹窿并取出取物器，在取物器内用手术刀分碎肌瘤组织后取出。42例患者均顺利取出肌瘤组织，腹盆腔及阴道内未见肌瘤组织碎片残留，腹盆腔冲洗液细胞学检查均未见恶性细胞或子宫平滑肌瘤梭形细胞，取物器注水后检查无破损。术后病理诊断为子宫平滑肌瘤39例，富于细胞型子宫平滑肌瘤2例，恶性潜能未定平滑肌肿瘤1例。42例术后随访6~30个月，阴道后穹窿切口愈合良好，均未见复发和转移。使用一次性带牵引线取物器经自然腔道阴道后穹窿肌瘤分碎是一种安全可行的肌瘤取出方法，有助于减少医源性肿瘤播散。

目的:探讨以经肛门内镜微创手术（TEM）为平台经肛全直肠系膜切除术（taTME）治疗中低位直肠癌的临床疗效。方法:采用回顾性描述性研究方法。收集2014年10月至2017年10月中国医学科学院北京协和医院收治的以TEM为平台行taTME 28例中低位直肠癌病人的临床病理资料；男21例，女7例；年龄为59岁（51岁，68岁）。观察指标：（1）手术及术后情况。（2）随访情况。采用门诊或电话方式进行随访，随访期间行体格检查、肿瘤标志物癌胚抗原和CA19-9检查、结肠镜检查、直肠MRI检查、胸腹盆腔增强CT检查和（或）PET-CT检查。了解病人术后排便功能和生存情况。随访时间截至2020年10月。正态分布的计量资料以 x±s表示，组间比较采用独立样本 t检验。非正态分布的计量资料以 M（ P25，P75）或 M（范围）表示，组间比较采用非参数Mann-Whitney U检验。计数资料以绝对数或百分比表示，组间比较采用 χ2检验或Fisher确切概率法。 结果:（1）手术及术后情况：28例病人均顺利完成手术，无中转开腹。28例病人中，24例行结肠-直肠吻合术，4例行结肠-肛管吻合术；26例行一期保护性肠造口，2例未行一期保护性肠造口。28例病人手术时间为（182±37）min，术中出血量为40 mL（30 mL，55 mL）。1例病人术中并发骶前出血，经压迫后止血。11例病人术后发生并发症，其中吻合口漏4例，肠道菌群失调、麻痹性肠梗阻、尿潴留、泌尿系感染各2例，小肠造口脱垂坏死、肛门出血、直肠阴道瘘、盆腔感染各1例；同1例病人可合并多种并发症。3例病人行非计划二次手术，其中1例未行一期保护性肠造口，术后第3天发生吻合口漏，急诊行横结肠造口术后好转；1例术后第3天发生小肠造口脱垂坏死，急诊行小肠造口切除、造口重建术后好转；1例肛门出血，行肛门镜下止血。其他并发症均经保守治疗痊愈。28例病人术后住院时间为8 d（7 d，9 d）。28例病人术后组织病理学检查结果：中分化腺癌16例、中-高分化腺癌3例、高分化腺癌5例、黏液腺癌1例、病理学完全缓解3例。TNM分期：T0N0期3例、T1N0期4例、T2N0期6例、T2N1期4例、T3N0期7例、T3N1期3例、T4N1期1例。肿瘤远切缘距离为（2.2±1.7）cm。28例病人标本两切端和环周切缘病理学检查均为阴性，淋巴结清扫数目为（15±7）枚，直肠系膜切除完整率为100%（28/28）。28例病人中，11例行新辅助治疗，17例未行新辅助治疗。行新辅助治疗和未行新辅助治疗病人肿瘤长径、肿瘤距肛缘距离、手术时间、术中出血量、术后住院时间分别为2 cm（1 cm，4 cm）、5 cm（4 cm，6 cm）、（187±25）min、45 mL（38 mL，53 mL）、8 d（7 d，12 d）和3 cm（2 cm，4 cm）、5 cm（4 cm，6 cm）、（177±35）min、40 mL（30 mL，60 mL）、8 d（7 d，8 d），两者上述指标比较，差异均无统计学意义（ Z=-1.127、-0.293， t=0.590， Z=-0.790、 -0.876， P>0.05）。（2）随访情况：28例病人中，23例获得随访，随访时间为（44±14）个月。23例获得随访病人中，术后6个月排便功能Williams评分A级11例，B级8例，C级4例。23例获得随访病人中，18例无瘤生存（1例术后6个月因吻合口狭窄未行造口还纳术）；3例发生远处转移（回肠造口周围种植转移、骶骨转移、肺转移各1例）；2例死亡（1例术后发生泌尿系统梗阻后死亡、1例黏液腺癌病人术后24个月死亡）。 结论:以TEM为平台的taTME可用于治疗中低位直肠癌，有利于保肛，可保证环周切缘阴性。