与需要优先处理肝周韧带、翻转肝脏的传统手术方式不同，前入路右半肝切除在肝实质离断前未处理肝周韧带，不对肝脏进行翻转搬动。其优点是更加符合无瘤原则，减少不必要的游离；不足之处是肝脏劈离过程中出血的控制相对困难，腔静脉沟下部的处理存在一定风险。然而，随着腹腔镜的普及和应用，凭借其独特的尾背侧的视角优势，更精细的局部解剖结构显示和细微操作，较开放手术更加适合前入路右半肝切除术。本文探讨了腹腔镜前入路右半肝切除术的步骤和技术要点。

目的:探讨肝实质劈离在促进门静脉部分结扎(PVL)大鼠预留肝脏(FLR)再生中的作用和机制。方法:用随机数字表法将健康成年Sprague-Dawley(SD)大鼠分为PVL组、PVL+肝实质完全劈离(ALPPS)组、PVL+肝实质部分劈离(PVL+PLP)组、PVL+结扎侧肝叶劈离组(PVL+PLL)、PVL+脾脏射频消融组(PVL+RFA)和假手术组(Sham)，术后按1、3、5、7 d共4个时相点分别处死动物采取标本，每一时相点4只大鼠，每组共16只大鼠。分别测定预留肝脏质量和门静脉压力，酶联免疫吸附试验(ELISA)检测血清谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、总胆红素(TBIL)、白蛋白(ALB)和肝再生相关细胞因子(HGF)、白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)水平，免疫组织化学检测细胞增殖核抗原(Ki-67)及磷酸化组蛋白H3(pH3)的表达并计算阳性率。计量资料以均数±标准差表示，多组均数间的比较采用One-way ANOVA分析，组间采用最小显著差异法(LSD法)行两两比较。结果:PVL+PLP组的FLR质量与体重之比(RML/BW)明显低于ALPPS组[术后3 d，(1.7±0.1)%比(2.2±0.3)%， t＝4.042， P<0.01]，差异有统计学意义；但高于PVL组[术后3 d，(1.7±0.1)%比(1.5±0.2)%， t＝2.740， P<0.05]，差异有统计学意义。PVL+PLL组的RML/BW显著低于ALPPS组[术后3 d，(1.4±0.1)%比(2.2±0.3)%， t＝4.969， P<0.01]和PVL+PLP组[术后3 d，(1.4±0.1)%比(1.7±0.1)%， t＝2.064， P<0.05]；PVL联合肝实质劈离及射频消融各组的细胞因子水平在术后7 d内均无显著性差异；肝实质劈离可以进一步增加PVL后预留肝脏的门静脉压力[(劈离前：(16.2±4.3) cmH 2O比完全劈离后：(19.7±2.6) cmH 2O， t＝4.282， P<0.01]。 结论:肝实质劈离可能通过增加预留侧肝脏门脉压力来加速FLR再生，生长因子释放可能并非其促进肝再生的主要机制。

完全劈离式肝移植(fSLT)与供儿童、成人分享的常规劈离式肝移植不同,将供肝分为完全的左半肝和右半肝,分别移植给2位成人,由于手术复杂,对团队技术力量要求高,发展缓慢.近年来,随着围术期评估和活体肝移植技术的发展,通过合理的供受体匹配,肝实质的精细劈离和管道重建技术的优化及细致的术后管理,fSLT可在短期内显著增加供肝来源的巨大潜力正在逐渐释放.本文就该术式的历史和现状作一述评.

目的 建立肝硬化大鼠联合门静脉结扎与原位肝脏劈离的二步肝切除术(ALPPS)模型,探讨ALPPS的可行性.方法 采用四氯化碳腹腔注射法建立肝硬化大鼠模型,建模成功后,50只肝硬化SD大鼠行ALPPS,选择性结扎大鼠右叶、尾叶、左外叶、左内叶门静脉分支,保留中叶及乳头叶血供,行肝中叶及左内叶肝实质劈离,大鼠以术后存活7d以上视为建模成功.结果 50只肝硬化建模大鼠,ALPPS术后存活40只,手术时间(26.75±12.15)min;死亡原因主要为术前麻醉过深,术中失血、膈肌穿孔、下腔静脉损伤、肝静脉分支损伤,术后肝功能衰竭、胆瘘、腹腔感染;存活大鼠7d后处死可见肝右中叶明显增大.肝硬化大鼠ALPPS建模成功率为80.0％.结论 在四氯化碳腹腔注射法建立的肝硬化大鼠模型上行ALPPS是安全可行的,可增大术后肝脏剩余体积.

目的 初步探讨超声对原位劈离式肝移植(ISSLT)术前供肝评估的价值.方法 回顾性分析5例脑死亡器官捐献供者接受供肝在体劈离术前的超声检查资料.5例供者术前均行常规二维超声、彩色多普勒超声和剪切波弹性成像检查,酌情行超声造影.结果 常规二维超声显示肝实质回声细小2例,略粗略强2例,增粗增强1例.5例供者肝内动脉、门静脉主干及其属支、肝中静脉及其属支彩色多普勒超声均显示良好.5例供者右肝前叶剪切波成像弹性值为2.67 ～ 4.35 kPa.2例供者行超声造影,1例未见异常,1例肝动脉解剖变异.术中所见肝脏血管情况与超声评估相符.病理结果示5例供肝肝小叶结构大致正常,均未见脂肪变性.结论 超声可以作为ISSLT术前供肝评估的首选影像学方法,了解供肝大小、质地、脂肪变性、血管变异等情况,剪切波弹性成像及超声造影从硬度、微循环灌注检测两方面进一步评估供肝质量,作为常规超声的有效补充.

1.肝门处预置肝门阻断带,必要时行肝门阻断控制出血;2.肝脏肿瘤压迫第一、二、三肝门及下腔静脉,紧贴肿瘤包膜处理各管道,采取左右结合、由浅入深的策略;3.优先离断肝实质,劈肝后分离出左侧肝蒂,以直线切割闭合器离断左侧肝蒂;4.肝实质内紧贴包块包膜离断肝实质;5.肝脏包块侵犯肝中静脉及右侧尾状叶,术中联合肝中静脉及全尾叶切除;6.术中避免损伤右侧肝蒂及右肝静脉;7.术中使用超声刀、Ligasure等能量器械断肝、止血;8.缝合技术在腹腔镜肝切除手术中具有重要作用.

吲哚菁绿(ICG)荧光成像适于显示肝脏的解剖和病理结构. ICG胆管荧光成像:经肝总管注射ICG荧光成像可在供肝劈离时实时动态指示胆管切断平面的位置;经静脉胆管ICG荧光成像虽然对肝内胆道显影效果不理想,但对活体肝移植或劈离式肝移植肝脏断面胆漏的检测有优势.ICG荧光成像不仅可以显示肝实质血管,还可显示肝实质内的灌注及静脉淤血情况. ICG荧光成像是对术中多普勒超声的补充,有助于在肝移植过程中实时显示移植物循环的问题.

腹腔镜解剖性右半肝切除术作为目前最常见的肝脏术式之一，其手术流程已逐渐标准化及流程化。对于右肝巨大恶性肿瘤，前入路的腹腔镜右半肝术具有明显的肿瘤学优势。该术式首先进行右侧肝蒂的解剖和阻断，然后进行肝实质的劈离和肝右静脉的离断，后再对肝脏周围韧带进行游离，可大大减少术中在游离肝周韧带过程中对肝脏肿瘤的翻动和挤压而增加肿瘤播散及转移的风险。本文以1例腹腔镜前入路右半肝切除术治疗右肝巨大肿瘤手术视频为例，探讨其手术流程和操作要点。

肝细胞癌患者(CNLC2019Ⅱa期)接受术前新辅助治疗(mFOLFOX6肝动脉灌注化学药物治疗联合络氨酸激酶抑制药)4个周期后行手术治疗。采用机器人辅助手术系统，二氧化碳人工气腹，上腹部扇形布局5孔，连接机器人手术系统，Laennec入路肝周游离，切除胆囊，游离肝右动脉并离断，Laennec入路循下腔静脉游离腔静脉旁部直至第二肝门，劈开尾状叶腔静脉旁部，Laennec入路解剖离断右肝蒂，沿腔静脉背侧入路分离肝实质，Laennec入路显露肝中静脉，并循肝中静脉腹侧离断肝实质直至第二肝门，Endo GI离断肝右静脉根部，原位切除右肝。创面止血，上腹正中切口，取物袋取出标本。

肝细胞癌患者(CNLC2019 Ia期)接受腹腔镜解剖性S4切除术治疗。采用腹腔镜五孔法，建立二氧化碳人工气腹，离断肝圆韧带及镰状韧带后，沿圆韧带左侧劈开肝实质找到脐裂静脉终末支，Laennec入路全程显露脐裂静脉直至肝中静脉根部，Laennec入路解剖出肝S4肝蒂10余支并离断，背侧入路结合Laennec入路从头侧全程显露肝中静脉，最后沿肝表面缺血线和肝中静脉完整切除肝S4。延长正中操作孔，取出标本。