目的:了解和分析浙江省各级医院和助产人员对难产助产技术的开展和掌握情况。方法:选取2021年浙江省154家医院在职的1 162名助产人员为研究对象，采用问卷调查方法，收集这些医院及其助产人员难产助产技术的开展和掌握情况相关信息，采用卡方检验比较不同医院对各种助产技术的开展情况。结果:在154家医院当中，不同难产助产技术的总体开展率不同，其中肩难产处理和产钳/胎头吸引是医院常规开展最多的[54.5%(84/154)，55.2%(85/154)]，而其他技术开展相对较少。三级医院比二级医院在常规开展产钳/胎头吸引[68.0%(51/75)比43.9%(29/66)]、双胎阴道分娩[29.3%(22/75)比7.6%(5/66)]及臀位外倒转[36.0%(27/75)比12.1%(8/66)]难产助产技术的比例高，其差异均具有统计学意义(均 P<0.05)。在助产人员层面，不同技术的掌握率不一致，但仍有26.7%(310/1 162)的助产人员尚未真正掌握任何一项技术。 结论:浙江省医院难产助产技术的开展情况不容乐观，助产人员的难产助产能力有待提升，针对目前的情况，应该更合理地分配资源，强化对三级以下医院的帮扶支持，加强助产人员的规范化培训和实践，并针对不同人群进行个体化指导。

分娩性臂丛神经损伤(又称产瘫)是一种在分娩过程中胎儿臂丛神经因受到头肩分离暴力作用而发生的牵拉性损伤，分为颈 5-颈 6损伤的Erb型、颈 5-颈 6-颈 7损伤的扩展Erb型，颈 5-胸 1损伤的全臂丛型。体重≥4 kg、肩难产和产钳或吸引器助产等是产瘫的主要危险因素，而剖宫产是保护因素。神经电生理检查可用于产瘫的定性诊断——1月龄时运动单位电位可引出提示损伤神经根的预后良好。脊髓CT造影、MR脊髓成像和高分辨率MR成像的敏感度分别为0.73、0.68和0.75，特异性分别为0.96、0.97和0.83。约20%产瘫需要神经手术探查。手术指征为3月龄时无屈肘动作改善。创伤性神经瘤应切除并重建臂丛。上中干臂丛神经重建的最终疗效评定为术后4年，全臂丛为术后8年。肩关节功能评价采用Mallet评分，肘关节采用Gilbert评分，手功能采用Raimondi分级。

目的 探讨足月单胎孕妇产钳阴道分娩发生会阴重度裂伤的的影响因素.方法 选取2012年12月至2023年10月首都医科大学附属北京妇产医院产钳阴道分娩的足月单胎孕妇123例.根据会阴有无重度裂伤分为研究组(41例)和对照组(82例),研究组为产钳阴道分娩发生会阴重度裂伤的足月单胎孕妇,对照组为按照1∶2比例随机选取的同时期产钳分娩无会阴裂伤或会阴I度裂伤的足月单胎孕妇.采用多因素logistic回归分析足月单胎孕妇产钳阴道分娩发生会阴重度裂伤的的影响因素.结果 阴道分娩共89 622例,其中会阴重度裂伤72例,发生率为0.08%.72例会阴重度裂伤中,产钳助产分娩41例,占56.94%.多因素logistic回归分析结果 显示,无会阴侧切(OR=0.028,95%CI:0.003～0.243,P=0.001)、有持续性枕后位(OR=19.737,95%CI:3.862～100.865,P=0.000)和肩难产(OR=12.436,95%CI:2.250～68.730,P=0.004)的足月单胎孕妇产钳阴道分娩更容易发生会阴重度裂伤.结论 持续性枕后位、肩难产是足月单胎孕妇产钳阴道分娩发生会阴重度裂伤的高危因素,会阴侧切是保护因素.产科医生及助产士应采取规范的诊疗操作,掌握会阴切开的指征,降低会阴重度裂伤的发生率.

目的 观察胎儿体质量估计对初产妇巨大儿的分娩方式和围产结局的影响.方法 选取2022年1月至2023年12月北京市海淀区妇幼保健院分娩的足月单胎初产妇206例,根据估计体质量分为甲组(估计胎儿体质量<4 000 g,118例)和乙组(估计胎儿体质量≥4 000 g,88例).比较两组产妇及新生儿的分娩方式和分娩结局等.结果 206例初产妇年龄21～39岁,平均(30.6±3.4)岁.与乙组相比,甲组阴道分娩比例较高(61.9%比40.9%)、剖宫产比例较低(32.2%比56.8%),两组分娩方式的差异有统计学意义(P<0.05).甲组试产率明显高于乙组(90.7%比59.1%),差异有统计学意义(P<0.05).甲组产后出血量(容积法)和校正产后出血量均高于乙组[350(300,500)ml比300(300,380)ml,440(230,720)ml比360(160,560)ml],差异有统计学意义(P<0.05).两组胎儿窘迫、肩难产、新生儿窒息比例的差异无统计学意义(P>0.05).结论 低估胎儿体质量可增加初产妇巨大儿试产率及阴道分娩率,也增加了产后出血量,但并未增加胎儿窘迫、肩难产、新生儿窒息等分娩并发症.建议胎儿估计体质量<4 500 g且有阴道分娩意愿的产妇,应该在充分告知的情况下,增加试产机会.

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)严重影响母亲及其子代近远期健康.GDM会增加剖宫产、巨大胎儿、大于胎龄儿、新生儿低血糖、高胰岛素血症、高胆红素血症、新生儿呼吸窘迫综合征、早产、肩难产、产伤等不良围产儿结局的发生风险;对于远期健康的影响来看,GDM会导致母亲及其子代成年期2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)、心血管疾病(cardiovascular disease,CVD)等慢性非传染性疾病的风险显著增加.本文从GDM对母儿不良妊娠结局的影响,GDM对母亲T2DM、CVD远期健康的影响,GDM对子代肥胖、糖代谢异常、CVD、神经系统发育的影响三方面,基于最新的循证医学证据进行了阐述,强调了应关注生命早期1000 d,充分认识到生命早期对于预防远期慢性非传染性疾病的重要性,针对GDM母亲及其子代应尽早采取均衡饮食、积极锻炼等个性化预防和干预措施,对于降低近期不良妊娠结局和远期慢性非传染性疾病的风险和全生命周期健康具有十分重要且深远的意义.

目的:探讨在低位产钳助产中,采用产钳保留原位方法娩出胎头且会阴不侧切对产妇和新生儿结局的影响.方法:选择2021 年1 月至2023 年4 月在南京医科大学附属妇产医院经阴道分娩行低位产钳术且会阴不侧切产妇63 例进行回顾性分析,依据取出产钳时间不同分为产钳保留原位方法娩出胎头组(观察组,37 例)和提早取出产钳方法娩出胎头组(对照组,26 例),比较两组产妇和新生儿结局差异.结果:两组产妇均无肩难产和会阴Ⅳ度裂伤.两组的会阴裂伤程度、阴道裂伤、阴道血肿、子宫颈裂伤、产后出血分娩并发症比较,差异均无统计学意义(P>0.05).两组产妇全部活产,产钳助产至胎儿娩出时间比较差异无统计学意义(P>0.05).两组新生儿均无重度窒息、颅内出血和死亡,新生儿钳痕、颜面部擦伤和轻度窒息占比差异均无统计学意义(P>0.05).结论:产钳保留原位较提早取出产钳方法娩出胎头应用于会阴不侧切,不增加会阴损伤,不增加相关母婴并发症,是一项实用且安全的临床技术.

妊娠期糖尿病(GDM)是指妊娠期间首次发生或首次发现的任何程度的糖代谢异常,不包括孕前已诊断或已患糖尿病的患者,若孕前已诊断患有糖尿病者称糖尿病合并妊娠[1].与正常糖耐量(NGT)孕妇相比,GDM对母婴的近远期不良事件明显增加:近期风险会导致新生儿不良生育结局,例如肩难产、巨婴症、新生儿低血糖和死胎[2],妊娠期糖尿病对母儿两代人的影响并未随着妊娠的终止而结束[3],远期风险会增加产妇患糖代谢异常,2型糖尿病和心血管系统疾病的风险[4-5].

目的 观察肩难产产妇采用旋后肩法处置后母婴结局情况以及分娩后盆底肌功能改善情况.方法 前瞻性收集2020年1月至2022年12月西北妇女儿童医院收治肩难产产妇180例,依据处理方法的不同分为观察组(n=100)与对照组(n=80),分别应用旋后肩法和耻骨联合上加压法.比较两组产妇的分娩相关指标、母婴结局,应用肌电图测试产妇分娩后盆底肌功能,并比较产妇分娩后盆底肌力分级情况,评估产后2 h伤口疼痛程度.结果 观察组产妇的出肩时间和第二产程时间分别为(95.21±9.58)s、(45.38±4.76)min,均明显短于对照组[(115.38±10.73)s、(62.49±5.87)min],新生儿Apgar评分为(8.75±0.74)分,明显高于对照组[(7.21±0.64)分],差异均有统计学意义(P＜0.05).观察组新生儿产伤发生率为6.00％,明显低于对照组(15.00％),差异有统计学意义(P＜0.05).观察组产妇产伤发生率为8.00％,明显低于对照组(18.75％),差异有统计学意义(P＜0.05).两组产妇分娩后耐力肌收缩最大值比较,差异无统计学意义(P＞0.05),观察组产妇的快肌收缩最大值、混合肌收缩最大值与平均值、耐力肌收缩平均值分别为(23.95±3.04)、(19.53±3.58)、(17.43±2.59)、(13.83±2.50)μV,均明显高于对照组[(20.90±2.96)、(17.02±3.73)、(14.62±2.65)、(11.63±2.46)μV],差异均有统计学意义(P＜0.05).观察组产妇盆底肌力分级情况明显优于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05).产后2 h疼痛评估,观察组产妇的疼痛程度明显轻于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05).结论 旋后肩法处置肩难产,有利于缩短产程、改善母婴结局,缓解产妇疼痛,且对产妇分娩后盆底肌功能具有改善作用.

患儿女,25 个月,阴道分娩时出现肩难产,暴力牵引出生后,患儿右侧锁骨骨折,保守治疗一般情况平稳后出院.患儿 2 岁时手指及屈肘肌力较弱,临床初步诊断为:右侧臂丛神经损伤.

目的 建立及验证初产妇肩难产预测模型,以早采取有效干预措施,为保障母婴安全提供参考依据.方法 选取2015 年1 月至2022 年4 月川北医学院附属医院妇产科收治的肩难产分娩的初产妇 53 例作为研究组,另随机选取本院同期经阴道头位正常分娩的初产妇106 例作为对照组,对两组人口统计学资料、胎儿指标及产程中的情况行单因素分析,后采用Logistic回归多因素分析筛选出肩难产的危险因素,并建立预测模型.利用受试者工作特征(ROC)曲线和Hosmer-Lemeshow goodness-of-fit 检验等对模型预测性能进行评估,利用Bootstrap重复取样 1 000 次的方法对模型进行内部验证,最后利用 R 统计软件构建预测列线图.结果 ① 研究组年龄、分娩时妊娠天数、产前体质量指数(BMI)及胎儿腹围值均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),第二产程时限及妊娠期糖尿病患病率差异无统计学意义(P>0.05).② 通过多因素分析发现产前BMI和胎儿腹围是初产妇肩难产的独立危险因素.③ 将危险因素纳入建立初产妇肩难产的预测模型,ROC曲线下面积为 0.756(95%CI 0.677-0.836),最佳临界风险为 30.03%,此时灵敏度为 0.792,特异度为0.557.结论 通过结合产前BMI及胎儿腹围建立的初产妇肩难产预测列线图具有一定的准确度,便于产科医生了解肩难产的相关因素,采取积极有效的预防及应对措施.