目的 运用数据挖掘和网络药理学技术探究王雪峰教授运用中药治疗小儿脑瘫的用药规律和潜在作用机制.方法 通过Excel、OriginPro 2021、IBM SPSS Modeler 18.0等软件整合王雪峰教授近年临床医案,对其进行数据挖掘,总结核心处方及用药规律;将核心处方通过BATMAN-TCM、GeneCards、OMIM、TTD等数据库提取核心药物和疾病的潜在基因靶点,通过Venny 2.1.0提取交集基因,其结果依次进行蛋白互作网络(protein-protein interaction,PPI)分析,基因本体分析以及信号通路富集分析,最后通过Cytoscape 3.7.2构建"药物-成分-靶点-通路-疾病"网络.结果 共纳入临床医案97则,涉及辨证论治处方97个,中药126味,其中21味高频中药,性味以温、甘、辛为主,主要归脾、肝、肺经;聚类分析得到5个有效聚类群;关联分析得到113条关联规则,并总结出王雪峰教授治疗脑瘫的核心处方为"白芍-甘草-大枣-黄芪-桂枝-茯苓";核心处方有效活性成分158个,涉及基因靶点621个,疾病靶点974个,药物与疾病交集靶点67个;PPI网络分析共得到67个节点,304条边,平均节点度值9.07;基因本体(gene ontology,GO)分析中涉及生物过程(biological process,BP)229条,细胞组成(cellular component,CC)57条,分子功能(molecular function,MF)59条.京都基因和基因组百科全书(kyoto encyclopedia of genes and genomes,KEGG)分析出71条信号通路;复杂网络分析共有793个节点,2107条边,度值阈值为5.314,平均度值2.03.茯苓酸B(Poricoic Acid B)、芍药内酯苷(Albiflorin)以及乳酸菌素(Lactiflorin)可能是治疗脑瘫发挥关键作用的活性成分.结论 王雪峰教授治疗脑瘫从肝脾论治,以补虚扶正、和血通痹为治疗大法,选用黄芪桂枝五物汤为底方临证加减疗效确切,有理可依,有据可循.

持续性姿势-知觉性头晕(PPPD)是临床常见的一种慢性头晕,占门诊头晕患者的10％左右,是一种新定义的以非旋转性眩晕或(和)不稳感为表现的慢性前庭功能障碍疾病,于2015年被WHO国际疾病分类ICD-11beta草案录入.是指患者出现超过3月或更久的持续性非旋转性眩晕及不稳感,可自发出现,也可在突然运动时发作,在直立位、复杂视觉刺激及头部运动时症状加重.通常继发于急性或发作性前庭病及平衡相关性疾病.可能的发病机制包括前庭通路与焦虑相关神经网络重叠机制、经典和操作性条件反射建立假说、再适应失败假说、脑区活动的改变和分子病理学机制,目前的治疗方法主要有心理治疗、药物治疗、前庭康复治疗、行为认知治疗以及非侵入性迷走神经刺激.近几年,中医药治疗PPPD的研究取得了长足进展,我们根据"无痰不作眩"的理论,提出痰郁气滞、痰气交阻是本病发生的主要病机,以理气化痰、开窍定眩为主,治疗本病取得了较好疗效. PPPD的主要临床表现为头晕或者昏沉感:站立或行走时不稳的感觉(不稳);摇摆、滚动、跳动、反弹等自身(内在非旋转性眩晕)或环境移动的类似感觉(外在非旋转性眩晕).目前多数专家认为PPPD是可以心因性的:患者没有前庭疾病病史,常伴有心因性易感体质,原发性焦虑障碍疾病是引起头晕的主要原因.也可以是神经耳源性:患者无焦虑障碍病史,但在初期出现前庭疾病症状时产生较高焦虑水平,之后好转但焦虑水平居高不下,逐渐以PPPD形式存在;也可能是交互性:指在出现任何头晕症状之前,患者有焦虑障碍病史或存在焦虑易感性,在急性前庭障碍疾病导致头晕后,焦虑症状加重.在PPPD发生前、发生过程中、发生后都有不同程度的焦虑障碍表现,其主要症状特点包括:① 站立或行走时不稳的感觉(不稳);摇摆、滚动、跳动、反弹、头晕头昏(风痰上蒙).②焦虑、烦躁易怒、情感低落、闷闷不乐、失眠、口苦咽干、担心害怕、惶惶不安.(肝郁、肝火)3.睡眠障碍、神倦乏力、周身困重.(脾虚、痰湿).③心悸、胸闷、憋气.(痰闭胸阳).④食欲减退、呕吐痰涎、恶心嗳气、恶心、腹胀腹痛、打嗝、反酸等(痰湿,脾虚).通过以上症状特点,我们发现PPPD的主要病机指向了肝郁气滞,痰湿困阻,也就是痰气交阻. PPPD的病人常伴有心因性易感体质、原发性焦虑障碍疾病,这些人群多愁善感、杞人忧天,容易产生肝气郁滞,肝郁乘脾,脾失健运,从而痰湿内生,上蒙清窍.当经历过一次前庭事件,更加加重了易感和焦虑,形成恶性循环,最终导致严重的痰郁气滞,痰气交阻,上蒙清窍,而出现头晕或者昏沉感,导致PPPD的发生.基于PPPD痰气交阻的病机特点,以及临床症状的方证相应理论,我们筛选了治疗本病的几首处方,分别是温胆汤、半夏白术天麻汤、真武汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、开窍醒神汤(石菖蒲、郁金、远志).温胆汤,为祛痰剂,具有理气化痰,和胃利胆之功效.主治胆郁痰扰证.黄煌老师说此方为古代壮胆方,用于胆怯易惊,头眩心悸,心烦不眠,夜多异梦;或呕恶呃逆,眩晕,癫痫,苔白腻,脉弦滑.《三因极一病证方论》卷10:"治心胆虚怯,触事易惊,或梦寐不祥,或异象惑,遂致心惊胆慑,气郁生涎,涎与气搏,变生诸证,或短气悸乏,或复自汗,四肢浮肿,饮食无味,心虚烦闷,坐卧不安."半夏白术天麻汤,为祛痰剂,具有化痰熄风,健脾祛湿之功效.主治风痰上扰证.用于眩晕,头痛,胸膈痞闷,恶心呕吐,舌苔白腻,脉弦滑.《医学心悟》卷四:"眩,谓眼黑,晕者,头旋也,古称头旋眼花是也.——有湿痰壅遏者,书云头旋眼花,非天麻、半夏不除是也,半夏自术天麻汤主之."真武汤,为祛湿剂,具有温阳利水之功效.主治阳虚水泛证.用于畏寒肢厥,小便不利,心下悸动不宁,头目眩晕,身体筋肉瞤动,站立不稳,四肢沉重疼痛,浮肿,腰以下为甚;或腹痛,泄泻;或咳喘呕逆.舌质淡胖,边有齿痕,舌苔白滑,脉沉细.《伤寒论·辨太阳病脉证并治》:"太阳病,发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身瞤动,振振欲擗地者,真武汤主之."柴胡加龙骨牡蛎汤,为和解剂,具有和解少阳,通阳泄热,重镇安神的作用,用于胸胁部满闷,头晕头昏、失眠、烦躁、易惊吓,纳呆、肢体麻木、酸重,浑身烦重乏力,舌象以红舌多见,苔薄黄、黄厚、厚腻苔,脉象以弦滑、弦数、弦细.《伤寒论》第107条:"伤寒八九日,下之,胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之".开窍醒神汤(现代经验方),为豁痰剂,具有开心、解郁、祛痰、醒神之作用,用于神志不清,语言、思维迟钝,头晕头昏者.根据我们的临床观察,PPPD的病机以痰郁气滞、痰气交阻、上蒙清窍为总纲,但又有偏于痰湿,偏于气滞之分.偏于痰湿者,症状常见头晕头昏、身体筋肉瞤动、站立不稳、胆怯易惊、心下悸动、心烦不眠、夜多异梦、胸膈痞闷,恶心呕吐,畏寒肢厥,四肢沉重疼痛,舌苔白腻,脉弦滑.我们以半夏白术天麻汤、温胆汤、真武汤、开窍醒神汤合方加减:半夏、天麻、白术、茯苓、陈皮、竹茹、枳实、芍药、附子、菖蒲、郁金、远志、甘草、生姜、大枣.对于热象明显,舌红苔黄者,去附子,加黄连.对于偏肝郁气滞者,症见头晕头昏、胸胁部满闷、失眠、烦躁、易惊吓、纳呆、肢体麻木、酸重、浑身烦重乏力,舌红舌,苔薄黄、黄厚、厚腻苔,脉象弦滑、弦数.我们以半夏白术天麻汤,柴胡加龙骨牡蛎汤、开窍醒神汤合方加减,半夏、天麻、白术、茯苓、柴胡、黄芩、党参、桂枝、龙骨、牡蛎、菖蒲、郁金、远志、甘草、生姜、大枣.以上是我们的初步研究,目前仍在做临床病例收集、分析,进一步优化处方组合,欢迎批评指导.

真武汤证为水饮内停兼有表邪未解的外邪里饮证,其病性为阴证,为少阴、太阴合病.真武汤方中生姜一方面解少阴表证,一方面温化水饮;炮附子既可以助白术、茯苓化饮,也可助生姜解表,故真武汤不用桂枝而用生姜.真武汤证与桂枝去桂加茯苓白术汤证的病机均为外邪里饮,可以认为真武汤是桂枝去桂加茯苓白术汤去炙甘草、大枣、加炮附子而成.芍药主治邪气腹痛,利小便,真武汤方证的一个主症即是腹痛,白芍敛阴和营,缓急止痛,利小便,使水饮祛而不伤津,故真武汤不用桂枝反用芍药.

脾藏意主思,为谏议之官,人的情志功能活动与脾密切相关.脾的功能正常是神志活动的基础.郁证的发病与脾密切相关,治疗郁证可从中焦论治,如半夏厚朴汤理枢机行气化痰解郁;茯苓桂枝甘草大枣汤培脾土通阳利水解郁;甘麦大枣汤补中气健脾安神解郁;小建中汤调阴阳和中缓急解郁.

呃逆是胃气动膈,症见气逆上冲,喉间呃呃连声,不能自制.呃逆主要病位在膈胃,又与肝肾及冲脉相关.治疗上不可见呃止呃,应仔细诊察病机,病主在胃者,多见胃寒气逆和胃虚郁热,常用橘皮汤、橘皮竹茹汤,以橘皮、生姜为主药;病主在肝者,多见肝气犯胃和肝郁火旺,常用旋覆代赭汤、奔豚汤,以李根白皮、代赭石、旋覆花为主药;病主在肾者,多见肾虚饮动,常用桂枝加桂汤、茯苓桂枝大枣甘草汤,以桂枝、茯苓、龙骨、牡蛎为主药.附验案3则以佐证.

经方辨证治疗抑郁症的主要方法有:补益心脾法、疏肝健脾法、滋阴清热法、清热化痰法、甘润缓急法、化痰解郁法和回阳益阴法等七种.补益心脾法适用于心脾两虚,气血不足证,方用外台茯苓饮加味;疏肝健脾法适用于肝郁脾虚,气滞血瘀证,方用小柴胡汤合当归芍药散、四逆散加减;滋阴清热法适用于阴虚火旺,心肾不交证,方用百合地黄汤、百合知母汤合黄连阿胶汤加减;清热化痰法适用于肝郁气滞,痰热扰心神证,方用柴胡加龙骨牡蛎汤加减;甘润缓急法适用于脏躁病,证属心肝血虚,心神失濡所致,方用甘麦大枣汤加味;化痰解郁法适用于痰气郁结之证,方用半夏厚朴汤合半夏秫米汤加减;回阳益阴法适用于心肾阴阳两虚,且以阳虚为主所致的烦躁不安证,方用茯苓四逆汤合桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味.

汗证在临床颇为常见,病因较复杂.笔者曾跟师张卫星主任中医师抄方,兹录其以小柴胡汤合方治疗汗证验案三则,与同道分享.1 小柴胡汤合茵陈五苓散王某,女,30岁.2018年11月28日初诊:盗汗2年余,伴口气秽臭3个月.患者2年前开始出现夜间盗汗,醒来汗止,身热,皮肤湿黏,内衣湿透,但无畏寒现象,几乎每夜均发.近3个月来伴见口气秽臭,晨起尤甚,或感口苦,大便溏黏,带下略多,色白,气味不重.舌淡红稍胖、边有齿痕,苔薄腻稍黄,脉细滑.中医诊断:盗汗,湿热蕴结证.治当和解少阳,通利三焦,利湿清热,小柴胡汤合茵陈五苓散治之.药用:柴胡、泽泻、大枣各15g,黄芩、姜半夏各9g,党参、炒苍术、茯苓、猪苓、生姜各10g,茵陈30g,桂枝、炒甘草各6g.7剂后复诊:诉服中药3剂,盗汗即止,续服盗汗未再发,现腻苔稍化,大便仍黏,予原方再服7剂.3个月后患者因大便溏黏来诊,询之盗汗未再复发.

“水郁折之”原义为水气之运郁滞不畅,当以分利水郁之邪.《伤寒论》六经病中亦多见水郁之证,如太阳外感里饮证和太阳蓄水证;少阳枢机不利,饮停阳郁证;少阴之阳虚水泛证和阳虚有热、水气不利证等.“折之”者,伐而消之也,以分消、疏散水郁之邪.仲景涵水郁证于诸经之中,治法上虽有不同体现,均蕴含“折之”之义,如小青龙证之辛而散水法;五苓散证之化而行水法;真武汤证之温而利水法;生姜泻心汤证及茯苓甘草汤证之和胃消水法;十枣汤证、大陷胸汤证及牡蛎泽泻散证之泻而逐水法;茯苓桂枝甘草大枣汤证及茯苓桂枝白术甘草汤证之平冲降水法;猪苓汤证之育阴利水法;柴胡桂枝干姜汤证之和解枢机宣水法等.

王松龄教授,出身中医世家,熟读中医经典六十载,从事中医临床工作五十余年,读经典,做临床,用经方,效如桴鼓.现将王教授运用伤寒辨证理论治疗奔豚病的经验整理如下,以飨同道.奔豚,古病名,属于发作性的一种病证.自觉有气从少腹起,向上冲逆,至胸、腹,而后或冲至咽喉、甚或至头部,发作欲死,之后冲气逐渐下降,缓解后却如常人.豚专指小猪,由于发病突然,气冲如小猪之奔突,故名奔豚[1].张仲录《伤寒杂病论》全书明确论述奔豚病有3处:分别是《伤寒论》第65条、第117条及《金匮要略·奔豚气病脉证治》,专篇论治奔豚气病,详细阐述了本病病因病机、临床表现,并提出了治疗方证,体现了仲景治疗奔豚病的辨证思维.

奔豚病名首见于《内经》,症状记载于《难经》,专篇论述于《金匮要略》.其所述病因病机虽略有不同,但均以气从少腹上冲心胸为共同特点.历代医家各抒己见,将奔豚病分为肝郁化火型、阳虚寒逆型、寒饮上逆型三型辨证论治,分别处以奔豚汤、桂枝加桂汤、茯苓桂枝甘草大枣汤.清代医家黄元御对奔豚进行详细分期论治,将奔豚分为欲发期(悸在脐下)、已发期(气从少腹冲心)、盛作期(气上冲胸)、已结期(硬块结聚)四期论治,分别处以茯苓桂枝甘草大枣汤、桂枝加桂汤、奔豚汤和龙珠膏.本文通过文献对奔豚病进行辨证分型并结合《四圣心源》中对此病的分期论治进行分析,为临床防治奔豚提供新的思路.