近年来的研究表明，容量过负荷是合并急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）、急性呼吸窘迫综合征或脓毒症的重症患者肾脏功能损害加重、肾功能恢复率降低和病死率增加的独立危险因素。容量过负荷对肾功能的损害可能与肾静脉高压、肾间质水肿有关，并最终导致肾血流量和肾小球滤过率下降。然而，通过利尿剂或连续性肾替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）进行液体清除会增加患者血容量不足、血流动力学不稳定、组织器官灌注不足等风险。因此，CRRT期间对AKI患者进行准确的容量状态评估与管理至关重要。中华医学会肾脏病学分会专家组基于循证医学证据及临床经验制定了《CRRT容量评估与管理专家共识》。专家组通过对此领域系统全面的文献检索、数据分析及专业讨论，构建了5个CRRT容量管理的专题：AKI患者容量失衡的病理生理学基础及危害、AKI患者容量管理策略、AKI患者容量状态及反应性评估、CRRT容量管理的分级与应用和CRRT容量管理目标制定与CRRT处方。该共识旨在规范临床操作，降低AKI患者容量失衡的发生率并改善其预后。

颅脑创伤（traumatic brain injury, TBI）患者术中维持适宜的血容量对预后有很大影响。有研究表明液体超负荷可导致组织水肿、肺损伤和创面愈合不良等并发症，液体量不足会增加低血压风险，减少心、脑、肾等重要器官灌注，甚至导致器官功能衰竭。如何优化术中液体管理策略是麻醉科医师最常见问题之一。文章从液体选择（晶体液、胶体液、高渗盐水和甘露醇）、液体用量[开放性液体治疗、限制性液体治疗、目标导向液体治疗（goal directed fluid therapy, GDFT）]、血管内容量状态监测三个方面进行了总结，阐述不同的液体管理策略，以期为TBI患者术中液体管理提供指导并为新的相关研究提供参考。

老年人是脱水及容量衰竭的高发人群，水化状态不佳将严重损害老年人的健康状况及生存质量。为此，中华医学会老年医学分会发起制定《中国老年人临床水化实践指南(2024版)》，在国际实践指南注册平台完成双语注册(注册号：PREPARE-2023CN374)，组织我国老年医学、循证医学、重症医学和临床营养等相关领域的专家学者成立本指南编撰委员会。本指南编写组甄选出共19个老年人水化相关的关键临床问题，涉及水化问题分类、筛查、评估、预防和治疗。本指南旨在为老年医学和老年保健医疗医师、护士对老年人的水化决策与管理提供依据，以期改善老年人的水化状态、临床预后，提高生存质量，促进健康老龄化。

钠-葡萄糖转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）是新型的口服降糖药，通过抑制肾脏近曲小管对葡萄糖的重吸收、增加尿中葡萄糖排泄而降低血糖。SGLT2i治疗糖尿病疗效确切，但也存在一些安全性问题，其中糖尿病酮症酸中毒（DKA）属于该类药物的严重不良反应。SGLT2i可使2型糖尿病患者DKA的发生风险增加至少7倍，其中约70%为非高血糖性酮症酸中毒（euDKA）。euDKA的风险因素包括胰岛素分泌细胞储备不足、1型糖尿病、胰岛素减量或停用、血容量减少、围手术期、减肥和进食限制等。由于euDKA患者血糖升高不明显，常延误诊断，应高度关注。临床应加强SGLT2i的安全性培训，提高对SGLT2i相关euDKA的认识，严格掌握适应证，避免euDKA的诱因；一旦发生euDKA，能做到早诊断、早治疗。药师应参与SGLT2i的安全管理，提高患者治疗的安全性。

目的:提高对毛细血管渗漏综合征的认识。方法:回顾性分析湖北医药学院附属人民医院2021年6月收治的1例急性粒单核细胞白血病行半相合异基因造血干细胞移植术中抗胸腺细胞球蛋白诱发毛细血管渗漏综合征患者的临床资料，并结合文献进行复习。结果:患者为34岁女性，因全身肌肉酸痛10 d余，发热1 d，结合相关检查综合诊断为急性粒单核细胞白血病，诱导化疗后行单倍体造血干细胞移植，在输注抗胸腺细胞球蛋白的过程中出现胸闷、呼吸困难、血氧饱和度下降、血压偏低、双下肢水肿，血生化检查提示清蛋白降低，脑钠肽正常，肺部CT提示双侧胸腔和心包积液，考虑毛细血管渗漏综合征；给予胸腔积液闭式引流、无创呼吸机辅助呼吸、糖皮质激素减轻炎症反应、静脉滴注羟乙基淀粉、补充清蛋白及支持对症治疗后症状缓解。结论:毛细血管渗漏综合征早期表现不典型，进展迅速，正确诊断、早期给予糖皮质激素和在血容量不足时给予羟乙基淀粉有利于提高治疗效果和改善预后。抗胸腺细胞球蛋白使用过程中突发不明原因胸闷、呼吸困难及全身性水肿时应考虑该病可能。

目的:探讨动态磁敏感对比增强灌注成像(DSC-PWI)在缺血性脑血管病(ICVD)脑血流灌注状态中的应用价值。方法:回顾性分析临床确诊的31例缺血性脑血管病的常规MRI、磁共振弥散加权成像(DWI)、磁共振血管成像(MRA)及DSC-PWI图像，重点分析其参数相对脑血流量(rCBF)、相对脑血容量(rCBV)、平均通过时间(MTT)、达峰时间(TTP)变化，归纳其特征。结果:31例缺血性脑血管病中，灌注不足16例，rCBF明显减少、rCBV减少、MTT延长、TTP延长，包含短暂性脑缺血发作(TIA)4例，大血管病变7例，小血管病变5例；侧支循环形成9例，包含代偿良好3例，rCBF正常、rCBV正常、MTT延长、TTP延长；代偿不良6例，rCBF减低、rCBV正常或增加、MTT延长、TTP延长；血流再灌注3例，rCBF正常或轻度增加、rCBV增加、MTT缩短或正常、TTP缩短；过度灌注3例，rCBF显著增加、rCBV显著增加、MTT缩短、TTP缩短。结论:DSC-PWI能够可靠地反映缺血性脑血管病患者的灌注状态及侧支循环代偿情况，从而指导临床治疗方案选择，明显改善患者预后。

休克是指机体在遭受严重的失血失液、严重创伤、感染等强烈致病因子的作用下，有效血容量急剧减少，组织血液灌流不足，致细胞缺血、缺氧，导致危及生命的急性循环衰竭。一些临床症状可表现为微循环受损，包括皮肤瘀斑、肢端发绀、毛细血管再充盈时间延长等 [1]。重症监护室（intensive care unit, ICU）收治的患者中有多达1/3的患者伴有循环性休克 [2]，因此早期发现、早期治疗对患者预后至关重要。当患者经及时、充分的液体复苏后，仍无法维持血压，此时，血管活性药物的使用在其中占据重要位置。而休克本身会导致微循环障碍，大剂量血管活性药物的使用可能进一步加重微循环障碍。本文主要对2021年本科室收治的1例循环衰竭大剂量使用血管活性药物维持导致肢端末梢循环障碍的患者进行分析和探讨。

目的:探讨游离皮瓣亚急诊修复老年（>65岁）患者小腿Gustilo Ⅲ型骨折创面的围手术期护理。方法:2019年12月-2021年10月，温州医科大学附属第二医院骨科对20例游离皮瓣（背阔肌皮瓣、股前外侧肌皮瓣、腹股沟皮瓣）亚急诊移植治疗小腿Gustilo Ⅲ型骨折创面的围手术期护理进行总结。规范临床护理重点，完善术前检查，对基础疾病及时进行干预性治疗，术前沟通和心理疏导、评估供（受）区血管和皮肤条件；术后注重患者全身情况的监护，皮瓣血液循环状态的观察，局部按摩，抗凝、改善微循环治疗阻断血液循环障碍进展，皮瓣下积极引流预防感染，预防深静脉血栓和压疮形成，并注意供区伤口护理。术后20例患者均采用回院门诊定期随访。结果:2例出现术后皮瓣静脉回流障碍，其中1例经抗凝、补液、局部按摩后静脉回流障碍解除，另外1例经手术血管探查后静脉回流障碍解除，2例皮瓣完全成活。1例出现术后低血容量不足，皮瓣区域性动脉血供不足，经过扩容输血后，皮瓣最终完全成活。本组20例皮瓣均完全成活，皮瓣供区伤口完全愈合。患肢未出现皮瓣感染及骨感染等并发症。结论:游离皮瓣移植是治疗老年患者小腿Gustilo Ⅲ型骨折创面的可靠治疗方式，全面、正确、有效的围手术期护理是手术成功的关键，能有效缩短治疗周期，减少术后骨感染的发生。

正方一辩（李珊）：我方观点认为脓毒性休克应采用积极的液体复苏策略。休克的病理生理机制是组织氧供、氧耗不平衡导致最终出现细胞能量障碍。所以增加氧供是休克治疗的关键。只有足量、快速的液体复苏才能增加应激静脉血容量，增加回心血量。心功能曲线提示我们，液体复苏时可以提高前负荷，从而改善心输出量，增加氧供。在液体复苏时第一剂、第二剂，直到达到心输出量改变的拐点 [1]。发生脓毒症时，脓毒性休克患者血管阻力降低，液体再分布，相对容量不足。此外，脓毒症患者合并血管内皮损伤、毛细血管渗漏，从而造成有效容量不足，这都需要充足的液体复苏。正是如此，积极的液体复苏策略一直是指南多年的推荐，是脓毒性休克治疗的基石。2017年美国重症医学会指南建议脓毒性休克早期采用积极的液体复苏。初始1 h液体复苏总量可达40~60 mL/kg，复苏的目标是维持正常灌注压、正常中心静脉氧饱和度和心输出量 [2]。2020年儿童拯救脓毒症运动指南推荐，脓毒性休克低血压时，10~20 mL/kg的晶体液推注，监测、评估后可重复补液直到血压正常或液体超负荷 [3]。基于经典的病理生理基础和多年的指南推荐我方认为，脓毒性休克一定要采用早期、快速、充分、目标导向的积极复苏策略。

目的:基于6例重症甲型H1N1流感病毒性肺炎患者使用体外膜肺氧合（ECMO）的转运经验，为新型冠状病毒肺炎（新冠肺炎）疫情中使用ECMO院际转运提供参考。方法:回顾性分析2018年10月至2019年12月皖南医学院第一附属医院实施ECMO转运重症甲型H1N1流感病毒性肺炎患者的临床资料，包括患者的一般资料，ECMO转运距离、时间，ECMO上机前后患者氧合指数（PaO 2/FiO 2）、呼吸频率（RR）、脉搏血氧饱和度（SpO 2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO 2）、pH值，转运过程中发生的各种并发症，机械通气时间，患者最终预后等指标，从个人防护、转运流程、转运设备、团队配合、转运途中监测、质量控制等方面总结经验，对重型新冠肺炎患者使用ECMO院际转运流程及防护给出参考建议。 结果:共实施ECMO转运重症甲型H1N1流感病毒性肺炎患者6例，所有患者均由本科室ECMO转运团队在当地医院建立ECMO后使用救护车安全转运至皖南医学院第一附属医院重症监护病房（ICU），转运距离11～197 km，平均（93.8±58.6） km；转运时间30～150 min，平均（79.2±40.6） min；其中有2例患者在搬运、转运过程中出现ECMO流量和SpO 2下降，主要原因为血容量不足，经过补液和调整体位后好转；所有患者SpO 2维持在0.93以上。6例患者均存活出院；ECMO辅助时间4～9 d，平均（6.5±1.5） d；机械通气时间7～24 d，中位时间10.0（8.0，14.5） d。无一例医务人员出现感染。取得良好的治疗效果，主要经验是：选择合适的ECMO启动时机和模式；转运车辆和设备完好，减少或避免出现机械性并发症；转运途中有效的呼吸、循环管理，避免出现呼吸机相关性肺损伤（VALI）和严重的低氧血症；转运团队队员车内合适的占位可迅速处理各种危急情况；个人防护需要贯穿始终，避免感染。 结论:在具有丰富经验的ECMO转运团队、良好的转运设备、全面的防护措施、合理的转运流程、完善的应急预案下，对于存在人与人传播的新冠肺炎患者使用ECMO转运是安全的。