目的:针对国家全面推开的“取消药品加成,增设医事服务费”政策进行门诊、住院医疗费用实际模拟测算.方法:利用江苏省扬州市某三级医院2005-2015年门诊及住院医疗消费数据,结合北京市当前试点标准和陕西省宝鸡市测算方法,分别设定为方案1和方案2,将药占比、门诊患者流向、次均补偿等作为研究指标,利用SAS 9.3统计软件对数据进行整理与分析.结果:(1)政策调整后方案2测算的结果低于实际值,表明减少的部分为政策性亏损,需当地政府提供相应的政策补助,方案1 测算结果略高于实际值,需结合当地情况适当下调医事服务费标准;(2)以门诊及住院实际次均费用为标准,针对门诊及住院分别制定方案3和方案4,平均相对误差分别为7.99％和2.47％接近实际值;(3)模拟该医院政策调整后门诊减少14.05％,其中专家门诊减少14.61％,普通门诊减少3.96％;(4)门诊及住院调整后方案1和方案2医保基金补偿百分比均高于调整前.结论:新医改方案的制定与实施,不但有效的缓解了“看专家难”的现状,而且也使得药占比得到了有效的控制.但政府部门也应注意到新政策实施所带来的医院政策性亏损,结合当地实情制定相应的补偿方案.

目的:分析北京市医药分开综合改革对肿瘤专科医院医保人群收治产生的政策影响,为改革的进一步开展和调整提供依据.方法:运用间断时间序列数据的分段回归模型,分析某肿瘤医院医保的门诊、住院、特种病的服务利用情况,以及其中药占比和患者自付比等在改革后的即时变化和趋势变化.结果:肿瘤治疗存在相对特异性,肿瘤专科医院的既往住院药占比介于49.31% ~49.96%之间、实际补偿比介于57.05% ~63.57%之间.医药分开综合改革后,案例医院医保人群的费用负担水平出现即刻变动并且呈现趋势变化,门诊人群次均费用的改革变化为-4.33元/月、实际负担率的改革变化为-2.32%/月;药占比下降,改革后门诊与住院药占比分别出现4.63%、2.98%的下降;材料占比有所升高,改革后门诊与住院材料占比分别出现0.22%、1.17%的上涨.结论:改革减弱了医院对药品收入的依赖,减轻了患者负担,但肿瘤治疗存在刚性需求,对医院财务以及基金会带来相对大的冲击,并且需要考虑费用平移后费用去向的临床合理性.

目的:了解2008～ 2015年间辽宁省新型农村合作医疗住院补偿和门诊统筹补偿的整体变化趋势和公平性情况,以及各级医疗机构间补偿的差异,为辽宁省城乡医保并轨工作提供数据参考和政策建议.方法:运用SPSS 20.0软件对数据进行描述和分析,采用集中指数分析补偿公平性.结果:2008～ 2015年间辽宁省新型农村合作医疗住院和门诊统筹的补偿人次、医疗费用、医疗费用补偿、补偿比总体上都呈增长趋势,补偿集中指数均小于0.1.8年间住院补偿人次和住院补偿金额集中在县级医疗机构,住院费用集中在县外医疗机构,门诊统筹人次、费用、补偿金额均集中在基层医疗机构.结论:辽宁省新型农村合作医疗费用补偿政策总体来看实施效果较好,但仍存在医疗费用增长过快、实际补偿比较低、基层医疗机构住院人次较少等问题,城乡医保统筹政策实施后应加强对这些问题的重视.

目的:评价靶向药纳入医保报销前后医疗机构的费用指标变动,为医保支付政策的持续推进提供数据支撑.方法:回顾性资料分析,参考北京某肿瘤医院靶向药政策改革前后各月月份数据,利用间断时间序列分析,探讨靶向药政策改革后的即刻影响和长期趋势.结果:靶向药政策改革后日门诊量每月上涨20.04人次;门诊和住院次均费用的趋势变化分别为下降33.44元和下降468.75元,药占比的趋势变化分别出现1.80%和1.89%的涨幅;门诊辅助用药比例有0.61%的长期降幅趋势;患者的自费比例当即下降,实际补偿比例有所提升.结论:靶向药纳入医保,患者的个人负担得到一定控制,能够提升临床合理用药,但会带来基金和药占比考核的双重压力,需要顶层设计进行统筹与综合治理.

目的 通过对汉中市不同结算方式下全疗程未住院肺结核患者门诊诊疗费用的分析,为制定肺结核患者筹资支付政策提供参考.方法 收集、整理汉中市结核病定点医院2014年1月至2015年6月,治疗管理并完成疗程的1388例肺结核患者门诊诊疗费用数据,其中初治患者1204例,复治患者184例.对患者的就诊天数、就诊次数、次均诊疗费、诊疗总费用等变量采用中位数(四分位数)[M(Q1,Q3)]进行描述,不同治疗分类、医保类型、费用报销类型患者的就诊天数、就诊次数、次均诊疗费、诊疗总费用采用秩和检验,不同报销方式下的患者自付比率采用x2检验进行统计分析,以P＜0.05为差异有统计学意义.结果 初治、复治患者诊疗总费用分别为1580.45元(1259.70元,2420.23元)、1920.13元(1497.81元,2300.44元),差异有统计学意义(Z=-3.267,P=0.001).不同结算模式下,单病种定额结算、单病种据实结算、非单病种结算和患者自费次均诊疗费用分别为241.40元(199.21元,358.30元)、175.00元(144.64元,212.07元)、140.46元(128.05元,163.76元)和107.54元(94.71元,136.37元);上述患者诊疗总费用分别为2054.14元(1460.23元,2655.98元)、1342.51元(1002.25元,1820.33元)、1018.15元(869.65元,1321.55元)和674.20元(495.03元,848.07元),不同结算方式之间次均诊疗费用(x2=408.726,P=0.000)和诊疗总费用(x2=342.875,P=0.000)差异均有统计学意义.初治患者超过门诊定额标准3000元者占5.65％(68/1204),复治患者超过4000元定额标准者占4.35％(8/184);定点医院平均每例单病种定额方式结算患者可获得非服务性补偿770.00元,单病种据实结算、非单病种和患者自费结算方式为医院提供非服务性补偿为0元;单病种结算方式报销的患者平均个人自付额度为409.65元(233.82元,702.15元),个人自付比例为24.84％(619 580.87/2 494 194.76),非单病种结算方式患者平均个人自付额度为483.90元(403.62元,587.25元),个人自付比率为51.32％(8245.05/16 065.98),单病种结算患者自付比率低于非单病种结算患者,两者比较差异有统计学意义(x2=5967.453,P=0.000);单病种定额结算患者个人自付率为24.52％(441 100.08/1 798 921.41),低于单病种据实结算患者自付比例25.67％(1784.80.79/695 273.35),两者比较差异有统计学意义(x2=355.422,P=0.000).结论 结核病患者门诊诊疗费用实行单病种定额方式结算,并未增加医院经济负担,且能够减轻患者经济负担.故应该将肺结核患者门诊诊疗费用纳入单病种定额结算政策的范围内并加以推广,但在实际应用中需进一步完善.

目的 对影响江苏省医保门诊费用补偿的社会经济学因素进行分析,为基本医疗保险制度门诊费用补偿的完善提供政策建议.方法 采用描述性分析结合单因素方差分析、广义线性回归模型进行实证分析.结果 江苏省医保门诊补偿费用总体平均为171.21元.医保门诊补偿费用与年龄、教育水平、收入、已婚或离异、离退休、参保类型、患一种或多种慢性病显著相关.结论 调整优化门诊医疗保险政策,深化门诊统筹,加快分类管理和支付方式改革,完善医疗救助和财政补助,从而提升医保门诊补偿水平.

目的 从需方的视角分析海南省医疗服务机构补偿机制改革的实施效果,为进一步完善补偿机制改革提供政策参考.方法 采用描述性统计方法分析2013-2017年海南省居民的就医机构选择、门诊和住院医疗费用、实际补偿比和个人自付医疗费用等指标.结果 患者的就医选择具有向上流动趋势;门诊次均费用和住院次均费用逐年增加;患者个人自付医疗费用不降反增,患者医疗负担呈现上升趋势.结论 医疗保障水平的提升促进居民医疗服务需求释放,补偿机制改革过分注重管制服务价格,忽视了对服务量的控制,导致出现医疗费用上涨,医保基金支出增加,个人自付医疗费用上涨的局面.补偿机制改革没有实现“总量控制”和“向基层下沉”的目标.

目的 分析归纳案例地区按人头付费支付方式改革的主要做法,提出对我国按人头付费支付方式改革的启示和建议.方法 对我国3个案例地区(安徽省阜南县、定远县和山东省青岛市即墨区)的按人头付费支付方式改革实施做法进行归纳,对实施效果进行描述性统计分析.结果通过分析改革成效,发现案例地区在遏制医疗费用过快增长(如定远县县级医院次均门诊费用从2015年的245.11元下降到2017 年的218.40 元),提高居民实际补偿比(如阜南县从2015 年的59.80%增长至2017年的63.28% ),形成县域内就医格局(如定远县县外补偿金额占比由2015年的37.38%下降至2017年的31.13% ),实现双向转诊增多(如即墨区的县级医院上转人数由2015年的98人上升到2017年的328人)和优质服务下沉以及控制医保基金风险等方面取得进展.结论 目前案例地区按人头付费支付方式改革稳步实施,取得成效,建议在改革协同性、标准制定、机制建立、领导集体等方面进一步完善,保障改革顺利进行.

目的:分析三明市三医联动改革中医保制度改革的效果.方法:梳理2012年以来三明市医保制度改革的政策并描述分析2015-2018年三明市医保基金的运行数据.结果:三明职工医保和居民医保实施市级统筹后,收入较低的县区医保基金使用率和医疗服务利用率更低.2015-2018年三明医保患者次均住院费用下降,但自付次均住院费用增长;职工医保和居民医保患者住院实际补偿比分别约为60％和50％;职工医保患者利用三级医院和统筹区外住院服务的比例分别约为41％和21％,利用一级医院的比例不足7％;职工医保基金流向统筹区外的比例超过30％.居民医保患者和资金流向比职工医保合理.结论:三明医保门诊和住院的起付线不断调低、封顶线和补偿比例不断调高,但群众实际负担并未明显减轻;市级统筹存在穷帮富问题;职工医保个人账户比例过高,医保基金互助共济能力减弱;职工医保患者就医秩序有待改善.

目的 评价中国国家卫生健康委员会-比尔及梅琳达·盖茨基金会结核病防治合作项目三期(简称"中盖结核病项目三期")吉林省支付改革试点地区——德惠市按病种全疗程付费模式的实施效果,为"十四五"期间结核病防控策略提供参考依据.方法 2018年在比尔及梅琳达·盖茨基金会和中盖结核病项目三期专家的指导下,制定本地化的临床路径,并按照临床路径和实际费用确定付费标准(普通肺结核全门诊3600元,全疗程9000元),实行门诊"按人头全疗程打包付费"、住院"按单病种付费"管理的模式,取消门诊和住院患者报销起付线,医疗费用按照70％的比例报销;收集整理德惠市传染病医院项目试点前后(2017年与2018年)肺结核患者门诊及住院的诊疗费用情况,分析比较项目试点前后患者自付比例.结果 肺结核患者住院比例由2017年的16.9％(87/515)降低至2018年的 14.5％(100/689);2018年门诊费用同比减少 18.1％(167 706.8/928 481.2),住院费用同比减少6.6％(29 318.4/445 946.6);2018年门诊次均费用和住院次均费用分别为340.2元和4044.9元,较2017年分别降低29.5％(142.6/482.8)和21.1％(1080.9/5125.8).2018年完成全疗程治疗的肺结核患者(除结核性胸膜炎外)费用中位数为3651.3(1952.5,6122.9)元,较2017年下降20.5％(941.3/4592.6);2018年门诊和住院费用自付比例均为30.0％(228 232.3/760 774.4;124 988.5/416 628.2),分别低于2017年门诊费用自付比(38.5％,357 674.5/928 481.2)和住院费用自付比(33.2％,147 865.9/445 946.6),差异均有统计学意义(x2=1016.000,P＜0.001;x2= 186.000,P＜0.001).结论 德惠市按病种全疗程付费模式采用规范化制度的干预措施,控制了不合理的医疗费用增长,减轻了患者的经济负担.