在提出“直肠系膜”理论之前，传统解剖学认为“骨盆直肠间隙”属肛管、直肠周围间隙，其独立于直肠结构之外，位于直肠两侧的、肛提肌上方的、腹膜反折下方的间隙，由大量脂肪组织填充组成。而随着膜解剖理论的发展、“直肠系膜”概念的明确，结合笔者临床经验，我们发现上述的脂肪其实是直肠系膜内的脂肪，及直肠系膜两侧的髂内淋巴结（No.263）和闭孔淋巴结（No.283）等侧方淋巴结脂肪组织，并不是所谓间隙内的脂肪组织。因此，笔者认为骨盆直肠间隙是不存在的，在相当于骨盆直肠间隙的解剖位置，存在的是基于膜解剖理论的“肛提肌上间隙”。从骨盆直肠间隙到肛提肌上间隙，体现的是我们对于直肠系膜的解剖认识的进一步升华。

经括约肌间切除术（intersphincteric resection，ISR）因能保留全部的肛门外括约肌和（或）部分肛门内括约肌，实现了真正意义上的极限性功能性保肛，目前其运用日趋广泛。由于受骨盆及毗邻器官的限制而显露困难，超低位直肠癌手术一直是结直肠外科医生面临的难题。为此，对于距肛缘1.5~3.5 cm超低位直肠癌，笔者创新性提出经肛入路折刀位直视下完成ISR会阴操作部分的方法：患者先取折刀位，经肛入路直视下完成括约肌间隙游离，然后取改良截石位完成腹腔镜全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME），最后在该体位下经肛完成结肛吻合。它采用经腹经肛联合入路，以肛提肌裂孔水平线为经腹经肛操作的会师线，利用折刀位的体位优势，经肛近距离直视下精确定位切缘及完成括约肌间隙的精准游离。本文与同道分享该手术视频及相关操作经验。

目的:比较不同体积腹膜前间隙球囊（PPB）填塞控制猪血流动力学不稳定型骨盆骨折血管损伤出血的效果。方法:取18只雌性12个月龄巴马小型猪，建立"开书样"骨盆骨折髂外血管损伤模型，造影剂造影确定血管损伤成功后，随机分为3组（ n=6）：对照组（C组）、PPB 500 mL组（T1组）和PPB 1 000 mL组（T2组），分别将0、500和1 000 mL水注至PPB。比较3组猪的60 min生存率、球囊压力、腹膜前间隙压力、膀胱压力、70 min生存率、出血量及输液量等。 结果:3组猪实验前的基础血流动力学指标等比较差异均无统计学意义（ P>0.05），具有可比性。T2组猪的60 min生存率为100.0%（6/6），显著高于C组和T1组猪[0.0%（0/6）、0.0%（0/6）]，差异均有统计学意义（ P<0.05）。注水后T2组猪的球囊压力、腹膜前间隙压力分别为（127.2±4.7）、（34.5±3.6）mmHg，显著高于T1组[（78.7±3.8）、（13.7±2.8）mmHg]和C组猪[0、（9.0±1.4）mmHg]，且T1组猪显著高于C组猪，差异均有统计学意义（ P<0.05）。注水后C组、T1组、和T2组猪的膀胱压力[（6.7±1.0）、（5.8±1.9）、（6.0±1.1）mmHg]、出血量[（1 163.0±191.3）、（1 212.0±148.4）、（975.0±133.2）mL]比较差异均无统计学意义（ P≥0.05）。T1组猪的输液量[（1 250.0±225.8）mL]显著高于C组猪[（951.7±177.8）mL]，差异有统计学意义（ P<0.05）。3组实验动物解剖均未发现结直肠和膀胱损伤。 结论:1 000 mL PPB填塞可有效控制猪骨盆骨折模型中髂外血管损伤出血，提高其60 min生存率，且不损伤结直肠和膀胱。

目的:熟悉直肠骶骨筋膜形态及走行，对于在全直肠系膜切除术（TME）中，保证直肠系膜完整性及保护自主神经盆丛至关重要，但目前尚缺乏对直肠骶骨筋膜的全面完整描述。本文通过高清腹腔镜或机器人TME中的临床观察和尸体标本解剖，对直肠骶骨筋膜形态及走行进行观察总结，并讨论该区域的最佳游离路径。方法:采用描述性病例系列研究方法，回顾性分析2018年1—12月期间就诊于福建医科大学附属协和医院结直肠外科的127例直肠癌患者的临床病理资料和手术录像，及同期科室数码数据库的20例TME术后直肠标本的高清照片，同时纳入来源于福建医科大学解剖学教研室的28例人体尸体标本，观察直肠骶骨筋膜形态和移行情况。结果:（1）总结手术录像提示，127例患者均可观察到直肠骶骨筋膜从后方呈水平弧形附着于直肠固有筋膜，形成融合筋膜。融合区域无法直接分离，如不离断，则容易破坏直肠固有筋膜。离断后，沿着直肠后方直肠骶骨筋膜附着缘向右侧观察，见该水平以下右侧间隙下半部仍为融合筋膜，该融合筋膜在侧方上半部重新分开为直肠固有筋膜与腹下神经前筋膜，该分开处的腹下神经前筋膜为侧方间隙分离时的刚性障碍。沿着其分开处逐步切断该筋膜，可见由右骶（S）2~S4发出的盆丛被灰白色腹下神经前筋膜覆盖，观察到该筋膜与Denonvilliers筋膜前间隙已被切断的Denonvilliers筋膜前叶相延续；而内侧的直肠固有筋膜仍完整。右侧直肠骶骨筋膜附着缘从后上向前下斜行走行。左侧直肠骶骨筋膜形态与右侧对称。（2）观察28例半骨盆尸体标本发现，于S4椎体下缘水平，腹下神经前筋膜向前与直肠固有筋膜融合成直肠骶骨筋膜。向直肠右侧间隙进行分离，逐步切断直肠骶骨筋膜的右侧附着缘，见直肠骶骨筋膜附着缘从后上走行至前下，呈斜行走向。附着缘向头侧移行为腹下神经前筋膜，向前移行为Denonvilliers筋膜前叶。盆丛在前侧方发出多支细小直肠支，呈束状穿过腹下神经前筋膜和Denonvilliers筋膜前叶的相互移行区，支配直肠。（3）对20例TME标本进行观察，见后方直肠骶骨筋膜附着缘围绕着直肠系膜呈弧形，两侧附着缘呈斜行。后方和两侧附着缘后下方的直肠系膜被直肠骶骨筋膜包绕，附着缘水平的前上方直肠系膜被直肠固有筋膜包绕。结论:结合直肠骶骨筋膜形态学特点，术中应于S4椎体水平在直肠后方弧形切断直肠骶骨筋膜，从直肠后间隙进入肛提肌上间隙；进行两侧间隙分离前应先行直肠前方间隙的分离，倒"U"型切断Denonvilliers筋膜前叶，沿着Denonvilliers筋膜后间隙从上向下分离侧前方间隙，最后切断直肠骶骨筋膜的两侧附着缘，方可保证直肠侧方筋膜的完整，且并不损伤盆丛分支与神经血管束。

目的:探讨女性初次经阴分娩后远期膀胱尿道及阴道精细解剖结构的变化.方法:选取2013年1月至2016年10月于南方医科大学南方医院妇科就诊的已行MRI检查的53例患者,其中未孕未产者28例,经阴分娩1次者25例.收集患者的静息MRI影像数据,利用Mimics 10.01软件进行三维重建,联合UG软件对膀胱尿道与耻骨联合间的精细解剖参数进行三维测量和分析.结果:患者均可构建盆底器官三维模型,含骨盆、膀胱、尿道、子宫、阴道和直肠.膀胱尿道后角、β 角、α 角、耻骨后间隙,经阴分娩1次组比未孕未产组增大,但差异均无统计学意义;尿道耻骨角、尿道倾斜角、膀胱颈与耻骨联合下缘连线长度及尿道横纹肌厚度,经阴分娩1次组比未孕未产组减小,但差异均无统计学意义.近中远端尿道阴道间隙、近端和远端阴道前壁宽度,经阴分娩1次组较未孕未产增宽;阴道前壁中线长度,经阴分娩1次组比未孕未产组减小.中段阴道二维形态浅凹型占比,经阴分娩1次组比未孕未产组增加,但差异均无统计学意义.结论:患者经阴道分娩后膀胱尿道及阴道的空间解剖位置和形态发生了变化,表现为膀胱尿道位置向后向下移动,阴道前壁及尿道阴道间隙增宽.两组差异虽无统计学意义,但侧面反映了经阴道分娩后,膀胱尿道及阴道周围支持结构支持功能有所下降.

目的 分析宫颈癌综合治疗后并发症的MRI表现.方法 对28例宫颈癌综合治疗后并发症的MRI资料进行回顾性分析.结果 单侧或双侧输尿管梗阻14例;腰椎及骨盆骨髓黄髓化11例;放射性肠炎12例;放射性膀胱炎11例;膀胱直肠瘘1例;直肠阴道瘘1例;阴道残端瘘1例;阴道膀胱瘘1例;盆腔淋巴囊肿8例;直肠和/或膀胱周围间隙异常8例.结论 MRI可准确显示宫颈癌综合治疗后各种并发症的部位、范围及部分并发症之间的相互联系,在其诊断和鉴别诊断中有独特价值.

2010年Sylla等[1]及陈远光等[2]分别在国际和国内率先报道了腹腔镜辅助的直肠癌经肛全直肠系膜切除手术(Transanal total mesorectal excision,TaTME).2013年Zhang等[3]在世界上率先开展了完全经肛直肠全系膜切除手术.目前国内外TaTME的临床应用发展较快,国际注册中心登记的病例已经超过1000例[4],国内也已经有中心超过200例,国际上开展了针对TaTME和腹腔镜TME多中心随机对照临床研究[5],国内也开展了关于TaTME全国性多中心前瞻性队列研究[6].Heald[7]高度评价TaTME是“利用自下而上的独特视角,可能成为解决老问题的新方法”.TaTME在直肠腔内精确标记直肠下切缘,在直视下或者腹腔镜引导下切断远端直肠壁,进入直肠系膜周围间隙,精确游离切除远端直肠系膜,保证了手术标本环周切缘安全性,解决了传统全直肠系膜切除术(Total mesorectal excision,TME)手术在前列腺肥大、肥胖、肿瘤巨大、骨盆狭窄等中低位直肠癌患者中操作困难的问题[8].

会阴痛是临床疼痛科医师的常见疾病,以女性病人为常见,男女比例约为1:3～1:2,其中40～60岁病人常见,病程以1～3年的慢性者为主 [1].目前其治疗方法主要有:药物治疗、心理治疗、手术治疗、神经阻滞治疗、传统医学治疗等,但存在花费高、治愈率低等问题 [2].奇神经节位于直肠后方骶尾关节前部,由双侧骶交感干的下端合并而构成,是椎旁交感神经链的终结 [3],负责分布在骨盆或生殖器官的交感神经纤维 [4],支配着会阴部、直肠末端、肛门、尿道尾端、阴囊和阴道尾侧1/3的痛觉 [5].奇神经节阻滞多运用于缓解部分经保守治疗无效、但经奇神经节阻滞有效的会阴部顽固性疼痛,临床主要用于癌症手术后会阴部疼痛的治疗 [6].在奇神经阻滞时所采用的穿刺入路途径不尽相同,传统的入路包括经骶尾关节穿刺、经尾骨穿刺、经肛尾韧带穿刺和经旁正中穿刺等 [7].

1982年英国著名外科学家 Heald 提出全直肠系膜切除术(total mesorectal excision,TME)治疗中、低位直肠癌[1] ,这一技术被广泛认为是中低位直肠癌手术治疗的金标准. TME 原则要求整块切除肿瘤所在直肠及其环周系膜,并且要求直肠系膜筋膜(mesorectal fasciae,MRF)不被打破,同时保护自主神经-血管神经束( neurovascular bundle, NVB ) [2].此术式使术后局部复发率由之前的20％～40％降至3％～8％[ 3-4] ,并且患者的泌尿、性功能也得到了更好地保护. 虽然TME中明确描述了直肠后方、侧方及前方的分离平面,以保证直肠系膜的完整切除[ 5-8] ,但文献报道,由于骨盆的限制、直肠前间隙的向后成角、肥胖及肿瘤自身等因素的影响,直肠系膜完整切除率仅能达到50％～70％[9-10]. 本文试结合笔者的临床经验及该领域重要的解剖研究,从膜解剖的角度对低位直肠癌的解剖特点作一介绍.

目的:探讨经会阴三维容积超声联合二维高频超声对肛周脓肿的诊断价值.方法:选取201 7年12月至2018年7月陕西中医药大学附属医院收治的76例肛周脓肿患者,均行经会阴三维容积超声联合二维高频超声检查,分析诊断结果,并与单独二维高频超声检查结果及手术病理结果进行对比.结果:76例患者中,三维容积超声联合二维高频超声诊断皮下脓肿(Ⅰ型)30例,黏膜下脓肿(Ⅱ型)4例,括约肌间脓肿(Ⅲ型)14例,坐骨直肠间隙脓肿及骨盆直肠间隙脓肿(Ⅳ型)5例,肛瘘形成(Ⅴ型)3例,肛管后间隙脓肿及直肠后间隙脓肿(Ⅵ型)20例,分型准确率为94％,内口符合率为95％.单纯二维高频超声诊断Ⅰ型30例,Ⅱ型3例,Ⅲ型7例,Ⅳ型4例,Ⅴ型3例,Ⅵ型23例,分型准确率为85％,内口符合率为88％.两种方法诊断肛周脓肿分型的准确率及内口符合率比较,差异均有统计学意义(均P＜0.05).结论:经会阴三维容积超声联合二维高频超声用于肛周脓肿术前检查,在判断内口位置和临床病理分型方面具有较高的准确性.