腹水是肝硬化常见且增加死亡风险的重要并发症之一。精氨酸加压素（AVP）V2受体拮抗剂托伐普坦（TLV）作为肝硬化腹水治疗的新型药物选择，尤其适合合并低钠血症患者，其作用疗效及安全性评价在多项研究中确立。但也有最新证据显示肝硬化合并难治性腹水患者使用TLV获益有限。本文将对TLV治疗肝硬化合并腹水的作用机制、疗效与安全性及应用策略进行综述，以期规范其在肝硬化合并腹水患者中的合理应用。

目的:探讨利福昔明对肝硬化难治型腹水患者的治疗效果、并发症和24周生存率的影响。方法:以回顾性队列研究的方法将62例难治型腹水患者根据实际治疗情况分为利福昔明治疗组42例和对照组20例。利福昔明组患者口服利福昔明α 200 mg、4次/d，连续24周。2组其他治疗基本相同。观察2组患者的空腹体质量、腹水情况、并发症和生存率。计量数据两组间比较采用 t检验、Mann-Whitney U检验、重复测量方差分析；计数资料采用 χ2检验或Fisher精确概率法进行组间比较；生存率比较采用Kaplan-Meier生存分析。 结果:利福昔明治疗24周时患者平均体质量减轻3.2 kg，B超测量腹水深度平均减少4.5 cm，对照组24周时平均体质量减轻1.1 kg，B超测量腹水深度平均减少2.1 cm，两组比较差异均有统计学意义（ F=4.972， P=0.035； F=5.288， P=0.027）。利福昔明治疗组患者Ⅱ级以上肝性脑病、因腹水加重而住院事件以及自发性细菌性腹膜炎的发生率均明显低于对照组（2.4%与20.0%， χ2=5.295， P=0.021；11.9%与50.0%， χ2=10.221， P=0.001；7.1%与25.0%， χ2=3.844， P=0.050）。利福昔明治疗组24周生存率83.3%，对照组24周生存率60.0%（ P=0.039）。 结论:利福昔明治疗肝硬化难治型腹水患者24周可显著改善腹水症状，降低了肝硬化并发症的发生率，提高24周生存率。

难治性腹水是肝硬化终末期严重并发症之一,其对大剂量利尿剂、治疗性放腹水应答不佳,或患者口服利尿剂后出现难以控制的并发症[1],往往见于久病失治,病情迁延或将息失宜,反复发作等情形.低蛋白血症、腹腔感染、门静脉高压、水电紊乱、酸碱失衡、肾损伤、肾素-血管紧张素-醛固酮系统失调等问题往往合并出现.

肝硬化难治性腹水的防治一直是临床的难点.蒋开平教授认为肝硬化难治性腹水的核心病机为"肝、肺、脾、肾四脏失司,气、血、水、热相互搏结",并以此为思路,凝炼了"阳虚水停证""阴虚水停证"和"水热互结证"三类证候,以扶正祛邪为治疗法则,组方用药兼顾肝肺脾肾虚损与气血水热互结的病机要点,提出了今后中西医结合论治肝硬化难治性腹水的探索方向,可供临床借鉴.

相关研究表明[1],无细胞腹水浓缩回输(cell-free and concentrated ascites re-infusion therapy,CART)是治疗肝硬化难治性腹水的有效方法.我科采用CART成功治疗1例心源性肝硬化难治性腹水患者.报告如下.

肝硬化腹水归属中医学"臌胀"范畴,是临床上常见难治性并发症,目前临床医学根据腹水及伴随并发症的严重程度,治疗主张采用三线治疗模式,一线以药物治疗手段为主,二线以药物配合穿刺置管引流,三线以体外器械辅助为主,总体覆盖疾病发展的全过程.中医治疗以整体观念为基础,以辨证论治为原则,认为臌胀发病涉及肝脾肾三脏,准确把握气、血、水在不同阶段的关系,提出治早宜疏肝、中宜利肠胃、晚宜扶正补虚的分段施治原则.肝硬化腹水患者病情易反复,易发生感染、肝肾功能衰竭、电解质紊乱等严重并发症,预后情况较差,且临床长期使用利尿剂、血管活性药物、穿刺引流术配合白蛋白输注等手段疗效有限.因此如何降低腹水的复发率,减少并发症的产生,提高患者生活质量是目前临床研究的热门领域.临床医学三线疗法与中医分段施治有相似之处,现通过整理近5年中西医基于分段论治疗该疾病的研究进展,进一步探讨中西医协同治疗的优势.

内脏血管舒张、门静脉高压激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS系统)是引起肝硬化患者出现水钠潴留的关键因素.当患者严格限钠饮食且使用最大剂量利尿剂(400 mg/d螺内酯联合160 mg/d呋塞米)1 周后仍无应答,或患者因服用利尿剂后会出现并发症,而不能使用有效剂量的利尿剂导致腹水时,可被诊断为难治性腹水.目前,腹腔穿刺大量放液联合白蛋白、经颈静脉肝内门体静脉分流术及肝脏移植是治疗难治性腹水的有效方法.随着对难治性腹水的进一步研究,血管收缩剂、高选择性血管加压素V2受体拮抗剂、自动低流量腹水泵等新的治疗方式也逐渐应用于临床.这些新的治疗方式的应用,有望进一步提高难治性腹水的治疗效果.

肝硬化属于中医"肝积"范畴,由本病病变发展所致的病死率较高,病证结合是我国当今中医临床诊疗的主要策略.抗病毒药物及微创技术的快速发展与中医药抗肝纤维化中成药的广泛应用在降低我国肝硬化的发病率和病死率方面彰显出明显特色与优势.主要阐述病证结合策略在肝硬化及其并发症诊治中应用的若干临床议题,包括扶正化瘀法抗肝纤维化/肝硬化,胃镜结合补虚化瘀清热法治疗肝硬化所致上消化道出血,中医辨证诊疗肝硬化所致难治性腹水,滋肾养肝法促进肝细胞恢复代偿等.已有临床疗效的论据揭示了肝硬化的核心病机"气虚血瘀"以及"阴虚瘀热"病机的演变规律,但还需要更多临床研究数据的支撑.认为推进建立病证结合治疗肝硬化及其并发症的临床方案,需要积累更规范的循证依据.

综述肝硬化门静脉高压症(CPHT)的中西医结合诊断和治疗研究进展.CPHT是肝硬化失代偿期以门静脉系统压力升高为主要病理特征,并继发包括食管-胃底静脉曲张、难治性腹水、肝性脑病等一系列症状的临床证候群.目前CPHT主要基于肝静脉压力梯度进行诊断和分级,但该法临床常规开展难度较大,因此各种无创诊断方法成为研究热点.该病的治疗目的为降低门静脉压力,预防和治疗各种严重并发症,治疗方案有解除病因、对症治疗、抗肝纤维化、减少门静脉血流、降低肝内阻力等,涉及药物、内镜、介入、外科等多种治疗手段.中医治疗CPHT的主要模式为病证结合,中西医结合疗法治疗本病具有一定的疗效优势,未来需进一步明确中西医结合的优势环节和作用机制,并形成规范化的中西医结合诊疗指南,以更好地指导临床实践.

肝癌是我国高发的恶性肿瘤.外科手术切除是除肝移植之外治疗肝癌的首选方案.但大部分肝癌患者有肝炎肝硬化背景,并存在不同程度的门静脉高压,合并严重门静脉高压的肝癌患者极大地增加了肝切除手术的风险.合并肝硬化门静脉高压的肝癌患者行肝癌切除术后,肝窦数量减少,门静脉高压进一步加重,术后发生食管胃底曲张静脉破裂出血、难治性腹水及肝功能衰竭的风险显著升高.