目的 为糖尿病合并肝移植术后免疫抑制剂致高脂血症患者的临床合理用药和药学监护提供参考.方法 临床药师参与1例糖尿病合并疑似肝移植术后免疫抑制剂致高脂血症患者的治疗过程.由于患者血糖控制不佳,临床药师与医生共同调整降糖方案为三餐前分别皮下注射赖脯胰岛素注射液18、12、16单位,睡前皮下注射甘精胰岛素注射液16单位;由于患者发生高脂血症,临床药师结合相关指南并通过梳理其免疫抑制剂剂量调整时间轴及血脂水平变化趋势,明确血脂异常升高的可能诱因为免疫抑制剂,建议给予瑞舒伐他汀钙片5 mg,qd降脂治疗,分别将吗替麦考酚酯胶囊和他克莫司胶囊降至500 mg,bid和2 mg,bid,并开展用药宣教及药学监护.结果 医生采纳临床药师的建议.患者经治疗后,血糖、血脂水平明显改善,准予带药出院.结论 临床药师通过建议加用他汀类药物、调整免疫抑制剂剂量、开展药学监护等药学服务手段,优化患者个体化用药方案,保障了患者用药的安全性和有效性.

目的:探讨建立营养药学会诊模式的必要性和可行性，评价临床营养药师会诊效果。方法:收集山西白求恩医院2019年至2021年营养药学会诊病历，从患者资料、会诊量及分布、会诊目的与方案、会诊效果4个方面进行回顾性分析。结果:通过规范的会诊流程和内容，2019年至2021年营养药学会诊数量和转药学门诊率呈逐年上升趋势，会诊意见平均采纳率为95.3%；营养风险筛查2002在3～6分的患者治疗有效率?90%；肿瘤和老年患者、消化系统疾病患者营养受益最广。会诊目的逐渐向个体化营养方案的制定和调整倾斜，会诊后患者营养指标得到改善。结论:大型综合医院对营养药学会诊需求度高，规范化会诊模式为全面深入的营养支持治疗服务提供可能。

利妥昔单抗是采用基因工程技术合成的人鼠嵌合单克隆抗体，通过特异性结合B细胞表面的跨膜蛋白CD20而发挥药理效应。利妥昔单抗临床治疗效果显著，但药理机制复杂，药代动力学/药效动力学（PK/PD）呈非线性且变异度很大，为临床应用的有效性和安全性带来较大的变异性和不确定性，需要实施个体化治疗来提高其用药合理性。目前，利妥昔单抗已具备治疗药物监测（TDM）的基本条件，如血药浓度检测技术、肿瘤生物标志物和相关基因多态性的检测技术等。利用这些技术，结合疾病诊断、人群特殊性、给药途径和药物相互作用等因素综合分析，可以构建利妥昔单抗PK/PD模型，对其疗效、毒性和耐药进行预测。药师参与利妥昔单抗的个体化治疗，开展TDM，具有重要意义，可为患者提供更安全有效的个体化治疗。

目的:对全科医学师资的药学培训现状及培训需求进行调查，为下一步设计和完善全科医学师资培训的药学相关课程提供依据。方法:2019年4月21—25日采用便利抽样法，用自行设计的问卷对参加全科医学师资培训班且自愿参加本研究的学员进行调查。结果:共219名全科医学师资参与调查，51.14%（112/219）认为目前的药学知识不能满足日常工作的药学服务需求，但仅67.58%（148/219）每年参加药学相关培训，且频次以1~2次/年（83.78%，124/148）为主。参加药学相关培训的主要原因是工作需要（68.24%，101/148）及自身有培训意愿（55.41%，82/148）。63.51%（94/148）师资认为培训效果一般或较差，其存在的问题有培训师资力量不够（40.54%，60/148）、培训者不够重视（37.16%，55/148）及培训缺乏深度（37.16%，55/148）等。76.26%（167/219）师资有药学培训需求。多因素logistic回归分析显示，女性、工作年限<10年及有二级医院工作经历者对药学培训的需求更高。希望的药学培训侧重方向主要为疾病给药方案的选择及优化（72.60%，159/219）、疾病所用药物的相互作用/配伍禁忌（62.10%，136/219）及疾病药物治疗中的药学监护（57.08%，125/219）等。希望的培训方式以通过网络或APP（如微信等）（54.34%，119/219）进行互动式案例分析与讨论（69.41%，152/219）为主，培训频次、培训时间及培训时长分别以>2个月1次（36.07%，79/219）、大部分在工作时间培训（48.86%，107/219）及30~45 min（38.36%，84/219）为主。结论:全科医学师资具有较高的药学培训需求，后续应根据全科医学师资的药学培训需求制定针对性强、个体化及系统化的药学培训课程。

当前，临床药师教学对象呈现出多样化的发展趋势，由以往面向高校学生逐渐转变为包含临床药师培训师资等在内的复杂教学群体。传统带教模式无法做到针对不同群体有的放矢，教学质量无法保证的同时也加重了临床药师的负担。本文通过分析不同教学对象的特点，对不同群体进行能级划分并提出个体化的药学服务要求。相比传统带教模式，分级带教模式使得教学更加具有针对性，也能减轻带教教师的教学负担，对临床药学的人才培养具有十分重要的意义。

目的 探讨1例转移性结直肠癌患者(mCRC)三线治疗的综合药学照护,为mCRC患者三线治疗的药学照护提供参考建议.方法 以临床病例为依据,依托在线离线(O2O)药学服务新模式,对患者实施综合药学照护;结合mCRC患者三线治疗现状,探索药物治疗管理方法.结果 患者在临床医师与临床药师的协作下顺利完成3个周期的治疗,获得了实验室指标上的改善.结论 临床药师通过综合药学照护可以协助临床医师诊疗,促进临床用药合理化和个体化,达到安全、有效、经济的治疗目标.

目的 为医疗机构选择和建立适用于自身临床特色的中药临床药学服务模式提供参考.方法 结合临床案例,介绍我院中医师与中药临床药师联合会诊模式的工作流程、服务内容,并进行成效分析.结果 我院联合会诊药学服务模式的工作流程分为评估患者用药情况,会诊查房、制定给药方案,床旁教育,药学监护,药学查房和药学延伸服务6个环节.该模式的服务内容主要包括会诊前充分收集临床信息,评估患者药物治疗方案;会诊中针对患者个体化情况,中药临床药师与中医师一起制定给药方案;会诊后开展床旁用药教育,保障患者正确用药;会诊后制定并执行药学监护计划;会诊后监测患者病情变化,及时反馈至会诊中医师以调整给药方案;会诊后提供药学延伸服务,开展药物咨询、药学门诊、联合门诊.该模式建立后,每年服务住院患者近1 000人次,服用中药饮片患者的医嘱审核率为100%;个体化用药教育占比达到78.80%,患者满意度为100%;病区中药饮片处方合格率由联合会诊工作开展前的89.33%提高至开展后的97.08%;每年为1 000余例患者提供中药相关咨询,为医护人员整理、提供药学资料近百份.结论 通过建立中医师与中药临床药师联合会诊工作模式,开展中药临床药学服务,提高了中药饮片的合理使用水平,体现了中药临床药师价值.

目的:对2型糖尿病(T2DM)住院患者药物治疗管理模式进行效果评估,探索适合我国的药学服务模式.方法:研究对象为2022年10月1日-2023年9月30日北京同仁医院内分泌科入院的T2DM患者,将符合纳入标准的患者分为临床药师管理组和常规管理组.临床药师管理组,在常规开展医嘱审核、出院教育、用药咨询等工作外,还会深度参与患者个体化方案制定,给予详细的用药指导和健康教育等,出院后定期随访.比较两组患者出院3个月时的血糖、血压、血脂控制情况等.结果:纳入临床药师管理组221例,其中女性98例,男性123例,中位年龄59(43.5,67.0)岁;常规管理组217例,女性74例,男性143例,中位年龄55(42.0,56.0)岁.临床药师管理组患者宜优选使用的二甲双胍、GLP-1Ra、SGLT2i、他汀类药物应用率均显著高于常规管理组(P＜0.05);进一步的亚组分析结果显示,临床药师管理组的动脉粥样硬化心血管疾病(ASCVD)患者、糖尿病肾病(DKD)患者中宜优选药物的应用率较常规管理组明显升高(P＜0.05);出院后,临床药师管理组患者糖化血红蛋白(HbA1c)、血压、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-c)的达标率较常规管理组均明显提高(P＜0.05);但在住院药品费用方面、不良反应方面无明显差异(P＞0.05).结论:临床药师对T2DM住院患者开展药物治疗管理模式的药学服务,有利于优化药物治疗方案,提高临床治疗效果.

目的 为鼻-眶-脑型毛霉菌病(ROCM)的临床诊疗和药学监护提供思路.方法 临床药师参与1例ROCM患者的诊断和治疗过程,结合相关治疗指南及药物可及性、经济性等实际情况,协助医生制定两性霉素B胆固醇硫酸酯复合物联合泊沙康唑的抗真菌治疗方案,并监测临床疗效、肝肾功能及电解质变化.根据外周血和脑脊液检查结果,临床药师建议给予两性霉素B脱氧胆酸盐鞘内注射、滴鼻、滴眼以提高感染灶局部药物浓度,并协助医生确定给药剂量及药液配制方法;针对泊沙康唑血药谷浓度不达标的问题,临床药师建议将泊沙康唑口服混悬液更换为泊沙康唑肠溶片,并对患者进行治疗药物监测(TDM)、个体化用药指导及出院长期随访.结果 医生采纳了临床药师的建议.患者经治疗后,病情好转,准予带药出院.结论 临床药师通过调整药物剂量和剂型、开展用药监护和TDM等药学服务手段,为ROCM患者制定个体化治疗方案,有助于保障患者用药的安全性.

目的 构建基于患者实际需求的远程个体化用药教育系统,为推进精准远程用药教育提供参考.方法 药师设置规范的用药教育知识库,根据患者的性别、年龄、肝肾功能、妊娠期、哺乳期等个体化情况精准划分患者类别,并与之匹配用药教育需求,并生成用药教育内容,通过互联网精准推送.结果 经用药教育规则新建与编辑、个体化用药教育内容匹配设置、推送历史查询等功能,将患者分为八大类(20 个小类),即普通患者、老年患者、患儿、妊娠期患者、哺乳期患者、肾功能异常患者、肝功能异常患者、肝肾功能异常患者,并实现各类患者的精准用药教育推送.结论 基于医院信息系统(HIS)、实验室管理系统(LIS)及用药教育知识库构建的用药教育系统,可精准识别患者需求,规范用药教育内容,实现了基于患者需求的个体化用药教育的个体化推送.