目的:分析艾滋病合并巨细胞病毒性视网膜炎(cytomega-lovirus retinitis，CMVR)患者的临床特点及其预后影响因素。方法:收集2016年1月至2019年12月重庆市公共卫生医疗救治中心诊断为艾滋病合并CMVR患者的基本信息、临床特点、眼底表现、治疗和预后情况，采用logistic单因素回归和多因素回归分析影响患者预后的因素。结果:73例艾滋病合并CMVR患者中，男54例，女19例，年龄为(41.3±12.1)岁。CD4 +T淋巴细胞计数的中位数为34.0/μL，CD4 +T淋巴细胞计数>200.0/μL者5例(6.85%)。血液巨细胞病毒(cytomegalovirus，CMV)DNA阳性者40例(54.79%)。35例(47.95%)患者入院时有眼部症状，病灶以单眼受累为主(53.42%, 39/73)，检眼镜检查显示呈中央型病变者41例(56.16%)，伴渗出病变者63例(86.30%)，有出血病变者52例(71.23%)。67例患者接受抗CMV治疗，46例治疗后好转出院，2例未治疗患者随访期间病变好转，中位住院时间为25 d。logisitic单因素分析显示，相对于单独使用抗CMV药物(膦甲酸钠或更昔洛韦)治疗的患者，使用抗CMV药物联合地塞米松治疗的患者预后更好[比值比(odds ratio, OR)＝0.308， P＝0.038]。相较于年龄<30岁的患者，年龄>50岁的患者预后较差( OR＝14.667， P＝0.009)。多因素分析显示，年龄>50岁是影响CMVR预后的独立危险因素( OR＝18.183， P＝0.009)。 结论:CMVR好发于CD4 +T淋巴细胞计数较低的艾滋病患者，但CD4 +T淋巴细胞计数>200.0/μL的患者仍有可能发生CMVR，且并非所有患者血液CMV DNA均呈阳性，故艾滋病患者有必要常规行眼底筛查。CMVR总体预后较好，年龄>50岁是影响预后的独立危险因素，适量使用地塞米松联合抗CMV药物治疗可改善预后。

目的 探讨内科胸腔镜活检在结核性胸膜炎诊断中的临床价值.方法 回顾性分析2014年4月至2017年4月首都医科大学附属北京胸科医院收治的55例因胸腔积液疑似结核性胸膜炎患者的临床资料,并对胸腔镜活检组织行常规石蜡包埋、切片、HE染色镜下观察组织学形态后,考虑为结核性胸膜炎的36例患者,行抗酸染色查找抗酸杆菌,及荧光定量聚合酶链式反应(fluorescent quantitative polymerase chain reaction,FQ-PCR)技术检测结核分枝杆菌DNA;对考虑为恶性胸膜肿瘤的19例患者采用免疫组织化学方法进行诊断及鉴别诊断.结果 55例患者中,最终病理明确诊断为结核性胸膜炎36例(65.5％).胸腔镜下表现为胸膜增厚23例(63.9％);胸膜表面上分布大小不等灰白结节7例(19.4％);粟粒样结节12例(33.3％);纤维渗出、粘连及充血26例(72.2％).病理组织学表现为朗汉斯(Langhans)巨细胞构成的肉芽肿27例(75.0％),肉芽肿中心可见坏死15例(41.7％);仅见炎性渗出病变6例(16.7％);仅见坏死3例(8.3％).36例结核性胸膜炎患者中,32例检测了胸腔积液中腺苷脱氨酶(ADA)的含量,其中ADA≥40 U/L者18例(56.2％).抗酸染色查到抗酸杆菌11例(30.6％),FQ-PCR技术检测结核分枝杆菌DNA阳性25例(69.4％).其余19例通过活检-病理学检查分别诊断为肺腺癌转移9例(16.4％),间皮瘤8例(14.5％),鳞状细胞癌转移1例(1.8％),肾集合管癌转移1例(1.8％).结论 内科胸腔镜检查及活检病理学诊断在结核性胸膜炎诊断及鉴别诊断中具有重要价值.

目的 观察颞骨中心性巨细胞病变的临床病理特点,探讨病变的诊断、鉴别诊断及发病原因.方法 收集解放军总医院病理科发生于颞骨的中心性巨细胞病变15例,观察病例的病理形态学特点,复习临床资料并进行随访.结果 15例中12例均以耳部症状为首发.结合影像学及术中所见,9例为破坏性生长,5例病变局限,界限相对清晰,1例不详.15例中5例有化脓性中耳炎或中耳乳突炎的影像学表现.镜下病变由梭形的成纤维细胞或肌纤维细胞构成,大部分病例可见出血区域及含铁血黄素沉积,伴有巨噬细胞、淋巴细胞和中性粒细胞浸润.破骨样巨细胞常见于出血区域,呈均匀分布或呈簇分布.1例边缘可见到胆脂瘤形态.随访18 ～120个月,4例失访,3例复发,复发时间分别为术后11、23及36个月.结论 中心性巨细胞病变是一种非肿瘤性侵袭性病变,发生于颞骨的病变经常与中耳炎伴随.病变广泛破坏周围组织的病例更容易复发.

目的 分析人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)/获得性免疫缺陷综合征(acquired immunodeficiency syndrome,AIDS)患者视网膜炎发生的临床特征及治疗后反应.方法 收集2015-2017年在重庆市公共卫生医疗救治中心住院的193例HIV/AIDS合并视网膜炎的患者,男性156例,女性37例,年龄(43.9±11.9)岁;分为巨细胞病毒视网膜炎(cytomegalovirus retinitis,CMV R)组和HIV微血管病(HIV microangiopathy,HIV M)组,对其临床资料、检测指标、眼科检查结果及抗病毒治疗效果进行回顾性分析.结果 HIV/AIDS合并有视网膜炎的患者,CD4+T细胞计数明显低于非视网膜患者,而HIV RNA显著高于非视网膜患者(t=5.6、-2.3,P＜0.05).HIV M和CMV R无眼科症状的患者分别占44.4％、41.7％;CMV R以双眼病变为主,占77.4％;视网膜炎的总发生率为45.7％,并随着CD4+T细胞的降低逐渐增高,CD4+T细胞＜200个/μL时视网膜炎的发生率为30％,CD4+T细胞＜ 50个/μL时视网膜炎发生率最高,达58.6％.人巨细胞病毒DNA(human cytomegalovirus DNA,HCMV DNA)阳性的视网膜炎患者给予抗巨细胞病毒治疗后HCMV DNA转阴率在70％以上;CMV R视力恢复及病灶吸收率明显高于HIV M患者(x2=9.526、24.206,P＜0.05).结论 HIV/AIDS患者发生视网膜炎的风险与CD4+T细胞水平密切相关,呈负相关性;对于CD4+T细胞＜200个/μL的患者推荐行眼科相关检查,对于CD4+T细胞＜50个/μL的患者建议常规开展眼科相关检查;全身抗巨细胞病毒治疗可有效控制病毒,改善眼部症状,提高生活质量.

目的 分析儿童急性淋巴细胞白血病化疗术后合并巨细胞病毒性视网膜炎的临床特点及诊疗预后.方法 分析2014年7月至2017年9月确诊的急性淋巴细胞白血病合并巨细胞病毒性视网膜炎的患者17例(30眼)的实验室检查和临床诊治资料,分析巨细胞病毒性视网膜炎发病的危险因素、治疗方法和预后.所有患者给予详细的眼部检查,包括裂隙灯显微镜检查、散瞳眼底检查及彩色眼底照相.全身检查包括血CMV-DNA、尿CMV-DNA及眼底病变发现时和病变进展或静止时的CD4+T细胞计数.巨细胞病毒性视网膜炎一经发现即给予全身抗病毒治疗,对于全身治疗不耐受、不良反应明显或病变持续进展的患者给予玻璃体腔注射抗病毒药物.结果 确诊为巨细胞病毒性视网膜炎的急性淋巴细胞白血病患者17例30眼,男8例(14眼),女9例(16眼);年龄5～14岁,平均年龄(8.18±2.64)岁.76.5％的患者病变累及双眼,23.5％的患者为单眼发病,其中13.3％为中心型病变,36.7％为周边型病变,50％为混合型病变,且30％累及黄斑;20％合并视神经炎,40％表现为广泛视网膜血管炎.发病时CD4+T淋巴细胞计数为20～186个/μl,平均(99.66±49.1)个/μl,其中17.6％的患者CD4+T淋巴细胞计数<50个/μl,17.6％的患者为50～100个/μl,52.9％的患者为100～150个/μl,11.8％的患者>150个/μl.9例患者经更昔洛韦全身治疗后视网膜病变逐渐静止消退,6例患者经全身抗病毒治疗后活动性病变无减少或仍有进展,给予玻璃体腔局部注射更昔洛韦,治疗后病变均静止.2例患者未规律接受全身抗病毒治疗并发视网膜脱离.结论 巨细胞病毒性视网膜炎一经发现以全身抗病毒治疗为主,同时检测细胞免疫功能,随着免疫功能的提高治疗可取得较好的效果,对于全身治疗不能耐受、不良反应明显或治疗效果不佳的患者可行玻璃体腔注射抗病毒药物以控制疾病的进展.

肺巨细胞癌(GCC )是一种含有明显巨大细胞核或多核巨细胞成分的少见肺原发性高度恶性肿瘤[1-2].由形态多样、大小不等的多核和(或)单核的肿瘤性巨细胞组成的大细胞癌.大多数肺巨细胞癌患者病变早期临床症状无特殊表现,单凭临床和CT影像学结果难以早期诊断,但病理及免疫组织化学诊断能为临床提供重要依据.现就中国人民解放军陆军军医大学大坪医院(野战研究所)收治的5例及重庆市公共卫生医疗救治中心(简称公卫中心)收治的1例共6例经肺叶切除病理证实的GCC病例临床病理特征进行探讨.

患者,男,64岁,2016年11月因“间断性全程肉眼血尿伴尿频、尿急及尿痛6个月余”收治入华中科技大学同济医学院附属协和医院.查体:下腹部似触及肿物,有轻压痛.行膀胱镜检查示膀胱前壁可见巨大新生物,表面可及出血坏死尿道黏膜改变,取活检示呈慢性炎症改变的黏膜组织.行泌尿系增强CT示膀胱充盈,膀胱右前壁可见肿块影,大小约6.7 cm×5.7 cm×5.9 cm(截面×上下),其下壁可见条状钙化影,中心可见结节状高密度影,增强扫描轻度渐进性强化,病变向膀胱壁内外生长,在内侧与脐尿管残边关系密切,边缘尚清晰,邻近小肠受推移,盆腔腹膜后未见明显肿大的淋巴结影,上述改变多考虑膀胱恶性肿瘤,不除外脐尿管来源的肿瘤(图1、2),右肾囊肿大小约0.6cm×0.8 cm,右侧双肾盂,部分双输尿管,输尿管在L3下缘水平汇合,未见明显梗阻扩张,扫描过程中,右输尿管下段未见明显对比剂充盈,建议必要时行右侧肾盂逆行造影,左肾及左侧输尿管未见明显异常,前列腺体积增大,大小约6.3 cm×6.1 cm,上缘突向膀胱,下部可见少许钙化灶,精囊腺未见明显异常,考虑前列腺增生可能.

前部缺血性视神经病变(anterior ischemic optic neuropathy,AION)是50岁以上人群急性视神经病变最常见的病因.多由于高血压、动脉硬化、糖尿病及巨细胞动脉炎等全身性血管病变致睫状血管的分支发生小动脉硬化、痉挛、小动脉炎,导致小动脉管壁增厚、腔隙变窄、血流缓慢、逐渐腔闭、血流停止.临床特点为与中心暗点、生理盲点相连的束状视野缺损、象限性缺损、下半盲等,和(或)无痛性视力减退、视乳头水肿及存在相对性传入性瞳孔功能障碍[1].郝小波主任医师长期从事免疫性眼病、缺血性眼病的临床及科研工作,擅长运用中医中药治疗疑难性眼病,尤其是在治疗缺血性视神经病变方面积累了丰富的经验.笔者有幸跟师学习,现将老师用醒脑开窍法辅助对前部缺血性视神经病变的治疗经验归纳总结如下.

目的 评估CD患者应用英夫利西单克隆抗体(IFX)治疗的安全性.方法 纳入2009年1月至2018年5月浙江大学医学院附属邵逸夫医院IBD中心486例使用IFX治疗的CD患者,收集其临床资料.统计学方法采用单因素及多因素logistic二元回归分析.结果 随访中位时间为31.1个月(12.0个月,40.0个月),IFX中位疗程为13.0个月(7.0个月,21.0个月).486例患者中,98例(20.16％)发生不良反应;因不良反应停药者12例(2.47％).急性输液反应为CD患者使用IFX的最常见不良反应,发生率为8.44％,占所有不良反应的41.84％ (41/98),39例为轻、中度,均在对症处理后好转(其中8例因输液反应反复发生而停药).严重的急性输液反应仅2例,表现为过敏性休克,抢救后好转.4例患者出现迟发过敏反应.486例患者中,感染39例(8.02％),存在难辨梭状芽孢杆菌、巨细胞病毒、带状疱疹病毒和结核分枝杆菌等机会性致病病原体感染,无感染相关的死亡病例,36例患者在感染控制后可继续行IFX治疗.486例患者中,重症感染14例(2.88％),均经抗感染治疗后好转.27例合并慢性HBV感染者均予抗病毒治疗,未见活动期HBV感染.1例患者在停用IFX 22个月后肠镜检查发现结肠腺癌;6例合并良性肿瘤病史患者用药期间无肿瘤复发、进展或恶变证据.在486例患者中,其他少见不良反应有肝功能异常8例(1.64％),贫血2例(0.41％),周围神经病变1例(0.21％),皮肤病变4例(0.82％).IFX疗程延长、不合用免疫抑制剂和基线BMI升高是发生急性输液反应的危险因素;IFX疗程延长、基线白蛋白低于正常水平是发生感染的危险因素.结论 CD患者应用IFX治疗总体安全,不良反应临床可控.用药前筛查和用药时监测可降低不良反应发生风险.

目的 探讨肿瘤型膝关节假体与大段同种异体骨复合带血管腓骨重建治疗膝关节周围肿瘤的手术适应证、临床疗效及并发症.方法 回顾性分析2010年6月至2015年6月,在我中心行保肢手术并获得随访的膝关节周围肿瘤患者共51例,其中男28例,女23例;年龄7～61岁,平均(17.8±1.2)岁.骨肉瘤37例,尤文肉瘤12例,骨巨细胞术后复发1例,软骨肉瘤Ⅱ级1例.累及股骨远端31例,胫骨近端20例.接受肿瘤型膝关节假体置换33例,病变位于股骨20例,胫骨13例;接受大段异体骨复合带血管腓骨重建18例,病变位于股骨11例,胫骨7例.结果 本组51例患者均获随访,随访时间47～71个月,平均(58.0±3.0)个月.14例(27.5％)死亡,23例(45.1％)术后出现了肺转移,3例(5.9％)局部复发,6例(11.8％)出现术后感染,5例(9.8％)无瘤存活.用美国骨骼肌肉系统肿瘤协会评分(mus-culoskeletal tumor society,MSTS),肿瘤型膝关节假体置换患者平均(24.5±2.1)分,异体骨复合带血管腓骨重建患者平均(26.1±1.7)分.结论 保肢手术已经成为治疗膝关节周围恶性肿瘤的主要方式,肿瘤型膝关节假体是主要的重建方式,具有负重早、稳定性好、早期并发症低等优点.大段异体骨复合带血管腓骨重建,对于病变未明显累及骨骺,预期生存时间较长的患者具有一定的优势,但术后并发症较多,必须严格掌握适应证.