患者男，48岁。因体检发现右上腹部肿物9 d入院。既往体健。实验室检查：纤维蛋白原16.83 mg/L，余化验指标均正常。腹部增强CT：下腔静脉肝下段右前方可见囊性肿块，大小约3.8 cm×4.6 cm×5.5 cm，边界清楚，肿块于肾门水平可见一狭颈与下腔静脉相通，向下达脐水平，增强后病变强化方式与下腔静脉相同，考虑下腔静脉瘤。因纤维蛋白原较低，术前予维生素K 1 10 mg肌注5 d，复查纤维蛋白原升至23.0 mg∕L。全麻下正中开腹，暴露肝下下腔静脉，探查发现右腹膜后见囊状肿物，大小约4 cm×5 cm，位于右肾静脉下方，并局限于肾下下腔静脉。肿物与下腔静脉关系紧密，沿肿物边缘分离并注意保护输尿管，见该肿物近心端以0.7 cm直径细蒂与下腔静脉右侧壁相通，远心端有一束丛状血管与之相连，可见血液自下腔静脉注入囊性肿物内，考虑为Ⅲ型囊状下腔静脉瘤。行下腔静脉瘤切除、下腔静脉修补术：以心耳钳阻断下腔静脉右侧部分，并切断肿物及部分下腔静脉壁，用5-0 Prolene线缝合下腔静脉壁处破口，松开心耳钳后，见下腔静脉壁无渗漏，再对肿物远端供应血管切断、双重结扎（图1）。病理：囊性肿物，壁厚0.1 cm，囊内充满大量血液及血凝块，囊内壁较光滑：镜下见厚、薄不一的平滑肌组织的囊壁，内衬血管内皮细胞，结合临床，符合静脉瘤诊断（图2）。出院后予利伐沙班10 mg/d以预防静脉血栓形成和可能的肺栓塞。

目的:探讨围肝门外科技术治疗弥漫型肝胆管结石病的临床疗效。方法:采用回顾性描述性研究方法。收集2010年1月至2015年12月湖南省人民医院收治的122例弥漫型肝胆管结石病病人的临床病理资料；男39例，女83例；中位年龄为51岁，年龄范围为21~82岁。所有病人行围肝门切除术显露高位胆管后，行1~3级胆管切开；通过胆管拼合整形、内吻合解除狭窄后，直视下多种方法结合取尽结石；沿肝脏萎缩或胆管狭窄平面切除严重萎缩肝脏后，行T管或肝胆管盆式内引流。观察指标：（1）手术情况。（2）狭窄解除及结石清除情况。（3）随访情况。采用微信、电话或门诊方式随访。术后第1年每3个月门诊随访1次，行肝功能及腹部B超检查。随后每年复查1次肝功能和腹部B超。怀疑胆管炎或结石复发时行磁共振胰胆管成像和CT检查，了解结石复发情况和病人生存情况。随访时间截至2020年7月。正态分布的计量资料以 x±s表示，偏态分布的计量资料以 M（范围）表示。计数资料以绝对数或百分比表示。 结果:（1）手术情况：122例病人手术时间为（253±71）min、肝门阻断时间为15 min（14~38 min）、术中出血量为200 mL（100~1 100 mL）、术后住院时间为（12±5）d。122例病人中，40例发生术后并发症，其中切口感染9例、胆汁漏8例（肝断面胆汁漏5例和胆肠吻合口漏3例）、败血症8例、胸腔积液7例、腹腔脓肿5例、肝衰竭3例、胆道出血1例（部分病人合并多种并发症）。122例病人中，术后死亡2例，其中1例为术后肝衰竭、1例为胆肠吻合口漏并发脓毒血症导致弥散性血管内凝血。胆汁漏及腹腔脓肿病人经B超引导下穿刺置管引流后好转；胆道出血病人为胆肠吻合口出血，经肝右动脉介入栓塞止血；其余并发症经保守治疗后好转。（2）狭窄解除及结石清除情况：88例合并胆管狭窄病人中，85例狭窄解除，狭窄解除率为96.59%（85/88）。122例病人中，103例结石彻底清除，19例残留结石，术后即刻结石清除率为84.43%（103/122）。19例残留结石病人中，3例拒绝行胆道镜取石，16例行T管窦道胆道镜取石碎石术（7例结石清除、9例仍残留结石）。122例病人中，110例最终结石清除，12例最终残留结石，最终结石清除率为90.16%（110/122）。（3）随访情况：122例病人中，120例获得随访（110例最终结石清除、10例残留结石），随访时间为（78±14）个月。120例获得随访病人的1、3、5年结石复发率分别为0.83%（1/120）、6.67%（8/120）、9.17%（11/120）。110例最终结石清除病人的1、3、5年结石复发率分别为0、5.45%（6/110）、5.45%（6/110）。10例残留结石病人的1、3、5年结石复发例数分别为1、2、5例。120例获得随访的病人中，1例因终末期肝病死亡，其余病人生存状态良好。结论:围肝门外科技术治疗弥漫型肝胆管结石病安全、有效。

患儿　男，5岁，因"发现镜下血尿2月余"入院。腹部CT血管造影示Abernethy畸形，进一步行血管造影支持诊断并行脾肾静脉分流栓塞术，术后镜下血尿较前减轻。术后2个月内患儿出现两次扁桃体炎，并在发热后24 h内出现茶色尿，尿常规示红细胞4+/高倍视野,尿流式细胞学分析提示以非均一性小红细胞为主，尿蛋白定量650 mg/d，予控制感染后尿色转黄，经皮肾组织活检术证实病理诊断为IgA肾病。故对于反复血尿的患儿，即使临床上确诊Abernethy畸形并行脾肾静脉分流栓塞术，也需进行随访，以及时发现和治疗可能并存的IgA肾病。

目的:探讨应用显微神经外科技术实现无血手术切除颈动脉体瘤的手术经验。方法:回顾性分析2016年1月至2019年8月苏州大学附属第一医院神经外科收治的12例颈动脉体瘤患者的临床资料。12例患者均为单侧病变(左侧7例，右侧5例)。肿瘤体积最小为4.2 cm×3.0 cm×3.0 cm，最大为8.0 cm×6.5 cm×4.0 cm。12例患者中，肿瘤血供来源于颈外动脉及其分支9例，来源于颈动脉和颈内动脉2例，来源于椎动脉1例。其中，影像学Shamblin分级为Ⅱ级者7例，Ⅲ级5例。1例患者术前行选择性肿瘤供血动脉(椎动脉的肌椎动脉)栓塞术。12例患者均于显微镜下行颈动脉体瘤切除术，术后复查头颅CT、MRI观察有无脑出血、脑梗死等并发症，行颈动脉超声检查评估血管有无闭塞、狭窄。出院后门诊随访行颈动脉超声和CT血管成像(CTA)检查，评估有无肿瘤复发、血管狭窄及卒中事件发生等。结果:12例患者均成功切除颈动脉体瘤，手术时间为(95±25)min(60～180 min)。1例Shamblin Ⅲ级患者术中出现两处颈动脉破裂，采用缝合止血，出血量为150 ml；其余11例术中出血量为(30±12)ml(20～50 ml)。术中均无输血。12例患者的病理学结果均为副神经节瘤。围手术期无死亡病例，12例患者中，出现暂时性舌下神经损伤1例，1例复查CTA可见颈动脉缝合处管腔轻度狭窄，无脑梗死等并发症。所有患者均完成随访，随访时间为(18±8)个月(6～36个月)。至末次随访，12例患者均未见肿瘤复发、脑梗死等，未出现死亡病例。1例暂时性舌下神经损伤患者术后6个月时伸舌偏斜、吞咽困难症状缓解。结论:应用显微神经外科技术，在阻断颈动脉体瘤主要血供后，沿动脉外膜-瘤体包膜界面锐性分离，在干净无血的术野内操作，保护好周围脑神经，最大程度地切除肿瘤，可以实现安全、无血地切除颈动脉体瘤。

目的:观察咯血患者的临床特征，评估选择性动脉栓塞术（SAE）治疗咯血的预后。方法:回顾性选取2017年7月至2020年7月在江汉大学附属医院呼吸与危重症医学科因咯血接受SAE治疗的住院患者，术后随访2年，分析咯血的病因，血管造影表现，供血血管、手术并发症及术后咯血复发情况。结果:共有1 211例患者行数字减影血管造影（DSA）及SAE治疗。咯血的主要病因为支气管扩张并感染654例（54.0%），肺结核144例（11.9%），肺恶性肿瘤128例（10.6%），肺部感染116例（9.6%）。血管增粗、迂曲，末梢分支增多紊乱、体动脉-肺循环异常交通、动脉瘤或瘤样扩张为DSA下靶血管的主要病理特征。1 211例患者共栓塞6 540支责任血管，例均栓塞的血管支数为（5.4±3.7）支，其中栓塞支气管动脉（BA）（2.5±1.0）支，非支气管性体动脉（NBSA）（3.5±2.0）支。SAE总有效率为94.0%（1 138/1 211）。1 026例患者完成随访，208例2年内咯血复发（20.3%）。复发组栓塞的责任血管支数、NBSA支数及其比例均高于未复发组，肺血管介入联合呼吸内镜介入治疗比例低于未复发组（均 P<0.05）。481例（39.72%）出现术中及术后并发症，以术后胸背痛385例（31.79%）和发热142例（11.73%）为多见。 结论:成人咯血的主要病因是支气管扩张合并感染。BA和NBSA均为咯血的主要责任血管。靶血管越复杂，NBSA数量及比例越高，越容易出现咯血复发，SAE是治疗咯血的一种安全有效的方法。

目的:评价超声内镜（endoscopic ultrasonography，EUS）引导下弹簧圈置入联合组织胶注射预防瘤型胃底静脉曲张再发破裂出血的临床疗效及安全性。方法:回顾性分析2017年9月至2020年12月浙江大学医学院附属第一医院因瘤型胃底静脉曲张破裂出血行EUS引导下弹簧圈置入联合组织胶注射治疗的住院患者的临床资料，统计接受该项治疗患者的基本特征以及内镜下表现，分析治疗的技术成功率、组织胶和弹簧圈的使用量、曲张静脉闭塞率以及肺栓塞等并发症发生率。并对患者进行长期随访，获得再发出血相关数据。同时根据患者治疗后内镜下表现将患者分为完全闭塞组和非完全闭塞组，对比两组再发出血情况。结果:纳入本研究的41例患者中单纯孤立性胃底曲张静脉1型者18例（43.90%），合并食管胃静脉曲张者23例（56.10%）。内镜下观察瘤型曲张静脉表面有血栓头、溃疡等近期出血征象者14例，合并门静脉高压性胃病者13例。患者均成功完成EUS引导下弹簧圈置入联合组织胶注射操作，首次技术成功率为92.68%（38/41），其中弹簧圈一次性预装成功率为95.12%（39/41），EUS引导下靶血管穿刺成功率为100.00%（41/41），弹簧圈释放成功率为97.56%（40/41）。弹簧圈使用量（1.12±0.33）个，置入弹簧圈后组织胶使用量（1.54±0.46）mL。瘤型胃底静脉曲张栓塞术后靶血管闭塞率97.56%（40/41），胃底静脉曲张完全闭塞率51.22%（21/41）。术中出血2例（4.88%），1例自行停止，1例内镜直视下补充注射组织胶后止血成功。术中患者均无氧饱和度下降等肺栓塞表现，术后行肺CT血管造影或肺部CT检查24例，1例（4.17%）提示肺动脉远端栓塞，但无相关临床表现。41例患者术后随访（21.64±16.86）个月（1~50个月）。术后再发消化道出血共13例（31.71%），其中5 d内患者均无再发出血，3个月内再发出血2例，3~12个月再发出血5例，1年以上再发出血6例。术后再发出血的13例中，完全闭塞组术后再发出血率23.81%（5/21）低于非完全闭塞组40.00%（8/20），但差异无统计学意义（ χ2=1.240， P=0.265）。 结论:EUS引导下弹簧圈置入联合组织胶注射对瘤型胃底静脉曲张破裂出血具有良好的二级预防价值和安全性，值得临床推广应用。

目的:探讨程序性细胞死亡蛋白1（PD-1）抗体联合全程新辅助治疗对高风险局部进展期中低位直肠癌患者应用的安全性和可行性。方法:采用描述性病例系列研究方法。回顾性分析2019年1月至2021年4月期间，在北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤中心三病区24例接受PD-1联合全程新辅助放化疗的高风险局部进展期中低位直肠癌患者的临床资料。纳入标准：（1）经病理学确诊的直肠腺癌，患者年龄范围18~80岁；（2）内镜下肿瘤下缘距离肛缘≤10 cm；（3）美国东部肿瘤协作组（ECOG）体力状况评分0~1；（4）初始MRI局部分期为T 3c、T 3d、T 4a和T 4b，或壁外血管侵犯（EMVI）阳性，或mrN 2，或直肠系膜筋膜（MRF）阳性；（5）治疗前无明确远隔转移证据；（6）无盆腔放疗史、直肠癌手术史或化疗史；（7）不伴需抗生素治疗的全身性感染以及免疫系统疾病。排除标准：（1）预期新辅助治疗后肿瘤仍不可切除；（2）过去5年内罹患过其他可能影响患者结局的恶性肿瘤或过去6个月发生过动脉栓塞性疾病；（3）接受过其他类型的抗肿瘤或试验性治疗；（4）孕期或哺乳期女性；（5）合并有其他疾病或精神状态异常；（6）即往接受过抗PD-1抗体等免疫治疗的患者。新辅助治疗包括3个阶段，即PD-1抗体（信迪利单抗200 mg，静脉滴注，每3周1次）联合CapeOx方案（奥沙利铂+卡培他滨）3周期；长疗程放疗（调强放疗GTV 50.6 Gy/CTV 41.8 Gy/22 f）；放疗结束后CapeOx方案化疗2周期。第3阶段治疗结束后经过肿瘤疗效评估，行手术治疗或选择等待观察。分析其手术安全性、病理组织学改变及近期肿瘤学结局。 结果:24例患者中男性15例，女性9例，中位年龄65（47~78）岁，肿瘤下缘距离肛缘中位距离4（3~7）cm。肿瘤最大径中位值5.1（2.1~7.5）cm。cT 3和cT 4期分别为20例和4例；cN 1、cN 2a和cN 2b期分别为8例、5例和11例。MRF阳性10例，EMVI阳性10例。所有患者均为错配修复蛋白阳性表达（pMMR）。新辅助治疗期间，6例（25.0%）发生了Ⅰ~Ⅱ级治疗相关不良事件，包括3例免疫相关不良事件。截至2021年4月30日，83.3%（20/24）的患者接受了手术治疗，19例为R 0切除，16例接受保留肛门括约肌手术；术后并发症发生率为25.0%（5/20），包括2例Clavien-Dindo Ⅱ级（吻合口出血和伪膜性肠炎各1例），3例Ⅰ级吻合口狭窄。病理学完全缓解（pCR）比例为30.0%（6/20），主要病理学反应率为20.0%（4/20）。 Ras/Raf突变者无一例出现pCR或cCR（0/5），17例 Ras/Raf野生型患者中6例pCR，3例cCR，显著高于 Ras/Raf突变型（ P<0.01）。 Ras/Raf野生型且为分化型腺癌的16例患者，9例达到pCR或cCR。4例未接受手术的患者中，3例为cCR，采取等待观察策略；1例为SD，因无法保肛拒绝手术。末次中位随访时间为11（6~24）个月，仅1例印戒细胞癌患者出现复发。 结论:PD-1抗体联合全程新辅助放化疗治疗局部进展期直肠癌，具有较好的安全性及组织病理学退缩结果。联合组织学及基因检测有助于筛选可能获益人群。

我国是肝癌大国，肝癌病例数多，医师治疗肝癌经验多，同时国家投入了大量资源进行相关研究，因此，我国肝癌诊断与治疗水平在很多方面都已走到世界前沿。肝癌治疗方式主要分为3大类：（1）局部治疗，包括肝切除、消融治疗和肝移植。肝部分切除手术已非常成熟。最新研究结果显示：对于肝癌合并微血管侵犯的患者，解剖性肝切除长远生存比非解剖性肝切除好；而对于无微血管侵犯的肝癌患者，两者的长期生存率比较，差异无统计学意义。我国已发表多个预测模型，使用术前检查数据，可预测肝癌患者在肝切除术后的标本中是否合并微血管侵犯，因此，外科医师可在术前决定是否为患者行解剖性肝切除术。此外，国内大量研究结果显示：腹腔镜肝切除术或机器人肝切除术比开腹肝切除术的手术创伤小、恢复快。也有研究者建立和验证了有效预测肝癌患者术后复发的风险模型。对于风险高的患者，可进行术后辅助治疗的研究，希望能找出降低肝癌术后复发的治疗方案。有大量研究结果显示：肿瘤长径<2 cm的单发小肝癌，局部消融可达到肝切除的长远生存效果；而较大的单发肝癌（肿瘤长径为3~5 cm），应合并经导管动脉化疗栓塞术（TACE）或局部无水酒精注射；如肿瘤长径>5 cm时，手术切除的远期生存效果较好。肝移植近年在我国发展得很好，不但发表了超越米兰标准的不同适应证，还探索了不同研究方向以期改善肝癌患者肝移植后的生存结果。（2）区域性治疗：TACE在我国发展得也很好，通过高选择性TACE的治疗，不但治疗反应更好，不良反应相应减少。钇90微球是刚引进我国的治疗方法，主要适用于不适合TACE治疗的患者或 TACE治疗失败的患者，用以延长患者等候肝移植的时间和作为肝癌降期治疗的手段。钇90微球治疗肝癌的再发展为放射性半肝、肝区、肝段的放射性肝切除术，以及消融性经肝动脉内放射栓塞。这两个新发展是通过高选择性把导管插入供应肝癌的肝动脉分支，注入大剂量的钇90微球，达到整个肝癌受充分辐射而发生坏死的目的，最终使患者获得治愈的机会。（3）全身性治疗：这是近年发展最快的治疗肝癌领域。采用化疗、靶向或免疫治疗进行单独或联合使用，能控制肝癌发展。目前还要解决的问题是，在肝癌多个基因突变下，经治疗阻断一条信号通路的传递后，如何能阻止肝癌从另一条信号通路进行传递，从而继续控制肝癌的发展。笔者认为：目前肝癌治疗长远生存结果已快速得以改善，希望通过医学研究者的不懈努力，将肝癌这一顽疾变成一种可完全治愈的疾病。

本文报道1例气管内毛细血管瘤患者。患者女，61岁，入院前2年发现气管内结节，入院前6个月CT提示结节较前增大，因胸部增强CT示病灶明显强化，考虑出血风险极高，未行支气管镜下活检及治疗，介入血管外科造影示供应血管纤细，未能行介入栓塞治疗。入院前1个月出现咯血、呼吸困难，CT提示气管内结节逐渐增大。后经支气管镜下介入治疗成功切除，术后病理证实为毛细血管瘤。为气管内毛细血管瘤的治疗提供了经验参考。

目的:研究κ阿片受体（κ opioid receptor, KOR）激动剂salvinorin A(SA）通过上调脑血管内皮细胞的长链非编码RNA （long noncoding RNA, lncRNA）MALAT1，抑制线粒体分裂蛋白-1(dynamin-related protein 1, Drp-1）磷酸化，减轻线粒体损伤，产生对缺血性脑卒中大鼠的保护作用。方法:动物实验采用雄性SD大鼠60只，体重200~250 g，按随机数字表法分为4组（每组15只）：假手术组（S组），大鼠不做任何干预，只分离一侧颈内动脉；大脑中动脉栓塞模型组（MCAO组），采用线栓阻断大鼠一侧颈内动脉90 min，拔出线栓进行再灌注；salvinorin A组（SA组），线栓放入即刻经尾静脉给予大鼠SA （20 μg/kg）；KOR拮抗剂组（NB组），注射SA前30 min给予大鼠KOR拮抗剂norbinaltorphimine(norBIN 2 mg/kg），其余处理同SA组。大脑中动脉栓塞（middle cerebral artery occlusion, MCAO）后24 h用Bederson评分法评估大鼠脑梗死程度。每组取5只处死取材，2, 3, 5-三苯基氯化四氮唑（2, 3, 5-Triphenyltertrazolium chloride, TTC）染色测定缺血区脑梗死面积、伊文蓝检测血脑屏障通透性。MCAO后1、2、5 d行运动神经功能评分。离体实验采用人脑血管内皮细胞（human brain microvascular endothelial cell, HBMEC）缺糖缺氧（oxygen-glucose deprivation, OGD）模型，分为5组：空白对照组（Blank组），不进行缺氧及复氧处理；OGD组（A组），缺氧6 h，复氧24 h; SA+OGD组（B组），OGD模型复氧前1 h加入SA(5 μmol/L）；MALAT1特异性小干扰RNA（specific small interfering RNA, siRNA）+OGD组（C组），加入100 nmol/L lncRNA MALAT1 siRNA 24 h，缺氧6 h，复氧24 h; MALAT1 siRNA+OGD+SA组（D组），复氧前1 h加入SA(5 μmol/L），其余处理同C组。采用Cell Counting Kit-8(CCK-8）测定HBMEC活力、磷酸化Drp-1(phosphorylated Drp-1, pDrp-1 ）/Drp-1、活性氧（reactive oxygen species, ROS）水平，电镜下观察线粒体形态。结果:动物实验显示，与S组比较，MCAO组大鼠Bederson评分增高，脑梗死面积和伊文蓝渗出增加，运动神经功能下降（ P<0.05 ）；与MCAO组比较，SA组大鼠Bederson评分降低，脑梗死面积减小，伊文蓝渗出减轻，运动神经功能改善（ P<0.05 ）；与SA组比较，NB组大鼠Bederson评分增高，脑梗死面积和血管通透性增加，神经功能减退（ P<0.05 ）。离体实验显示，与Blank组比较，A组MALAT1水平增加，HBMEC活性下降，pDrp-1/Dpr-1升高（ P<0.05），ROS含量增加（ P<0.01），电镜下可见线粒体形态破坏；与A组比较，B组MALAT1水平增加，HBMEC活性增加，pDrp-1/Dpr-1下降（ P<0.05），ROS含量下降（ P<0.01），线粒体形态趋于正常；与B组比较，C组HBMEC活性下降（ P<0.05），pDrp-1/Dpr-1和ROS含量增高（ P<0.01），线粒体形态破坏；与C组比较，D组HBMEC活性增加，pDrp-1/Dpr-1、ROS含量降低（ P<0.05 ），线粒体仍有一定程度的肿胀。 结论:KOR激动剂SA通过上调MALAT1的表达，减轻缺血性脑卒中后脑血管内皮细胞线粒体的损伤，减轻HBMEC的氧化应激反应，减轻脑卒中后血脑屏障的渗透增加，对脑卒中后的脑功能产生保护作用。