门静脉血栓形成(PVT)是肝硬化的常见并发症之一，但其自然病程和治疗管理尚未得到国际指南和会议共识的明确建议。既往研究表明PVT可自发再通，而抗凝治疗明显有利于PVT的再通。由于肝硬化患者本身存在凝血功能受损和门静脉高压带来的出血风险，目前对于肝硬化患者PVT的抗凝治疗存在争议。然而，近年来许多研究表明抗凝治疗对肝硬化伴PVT患者是安全的，且有利于血栓再通。现基于肝硬化患者PVT的自然病程和抗凝与止血平衡，对肝硬化伴PVT抗凝治疗的研究进展作一综述。

儿童急性肝衰竭(PALF)是指由多种因素作用下引发的严重肝损害，导致肝脏合成、排泄、解毒及生物转化等功能出现严重障碍。既往认为PALF患儿凝血功能障碍，容易导致出血，而目前注意到由于抗凝因子和促凝因子同时减少，机体处于一种"再平衡止血"状态，相比出血风险也容易产生血栓。恰当的实验室检查可以更好地评估PALF患儿机体的凝血状态，指导适当的血液制品输注以改善凝血功能，减少输血相关的液体过负荷等不良预后的发生。

目的:评价电针对肢体缺血再灌注患者肺损伤的影响。方法:择期在椎管内麻醉下行单侧下肢手术且需要使用止血带的患者45例，年龄20～60岁，BMI 18～28 kg/m 2，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级，采用随机数字表法分为3组( n＝15)：对照组(C组)、电针刺激穴位组(EA组)和电针刺激非穴位组(N组)。EA组选择双侧肺俞和足三里穴进行电刺激，N组选择肺俞和足三里穴旁开1 cm处进行电刺激，刺激参数：选用疏密波，频率2/15 Hz，电流强度为患者能耐受的最大电流，持续至术毕。分别于麻醉前(T 1)、止血带松开后10 min(T 2)、30 min(T 3)和60 min(T 4)时，采集桡动脉血样行血气分析，记录PaO 2和PaCO 2，计算肺泡-动脉血氧分压差(P A-aO 2)、氧合指数(OI)和呼吸指数(RI)，同时采用硫代巴比妥酸法测定血清MDA含量，采用硝酸还原酶法测定血清NO浓度，采用ELISA法检测血清ET-1和IL-6浓度。 结果:与T 1时比较，3组T 2-4时OI和RI降低，P A-aO 2升高，血清MDA、IL-6、ET-1和NO水平升高( P<0.05)；与C组比较，EA组T 2-4时OI升高，P A-aO 2和RI降低，血清MDA、IL-6、ET-1和NO水平降低( P<0.05)。 结论:电针可减轻肢体缺血再灌注患者肺损伤，其机制可能与维持NO/ET-1平衡有关。

再生障碍性贫血是涉及血液与免疫系统的难治病,目前治疗过程中极易出现出血及感染,病情凶险.临床多采用免疫抑制治疗,复发率高,多数患者仍需坚持规律输血.本案从 1 例再生障碍性贫血合并阵发性睡眠性血红蛋白尿入手,运用伏邪托透法,针对伏邪托透的不同病位与疾病状态,采取相应的诊治思路.本案中医治疗的创新点在于运用黄芪建中汤方证对应治疗再生障碍性贫血急性期出现的阵发性睡眠性血红蛋白尿,在形成痈肿疮疡时予仙方活命饮加减治疗再生障碍性贫血的免疫紊乱状态.用药思路大体可分两类:一则通过益精填髓、健运中焦等治法滋养骨髓、扶助正气;一则通过辨证运用具有清解、辛散、托透功效的药物,将有形之邪从骨髓透散至肌表,形成痈肿疮疡,给邪以出路.如此可逐渐将邪气透尽,促进邪正交争,激活免疫系统,配合益精填髓、清热解毒、凉血止血等治法重建阴阳平衡,调畅气机,达到降低再生障碍性贫血发作频率,减少输血依赖的目的,为中医药治疗再生障碍性贫血提供新思路.

患者 男,29岁,以左侧硬膜外出血、右上肢不全离断伤急诊入院.临床检查:体温36.4℃,脉搏99次/min,呼吸19次/min,血压150/100 mmHg(1mmHg=0.133 kPa).浅昏迷,烦躁不安,检查欠配合.双侧瞳孔不等大,左侧瞳孔直径约4.5 mm,右侧瞳孔直径约2.5 mm,对光反应迟钝,右侧肢体瘫痪.右上臂中段除外侧有约1/5皮肤组织相连外均完全离断;伤口污染严重,皮肤及软组织广泛剥离,软组织挫毁较重;远端肢体完整尺桡动脉搏动消失,苍白无血运.在全麻下行颅内止血圾血肿清除术的同时行右断臂清创再植术.手术分两组同时进行:第一组行开颅手术,在左侧颞顶部切一个6 cn×8 cm大小的“U”形皮瓣,后掀开骨瓣,见硬膜外大量淤血约40ml.清除淤血,出血部位彻底仔细止血.确认无明显渗血后将颅骨置于原位固定,引流缝合.此时观患者生命体征稳定,双瞳孔恢复等大等圆.第二组对离断创面常规清创,修剪皮缘及污染失活的组织,清除部分挫伤污染失活肌肉,分别显露肱动脉及伴行静脉、正中神经、尺神经、桡神经及臂内侧皮神经、前臂外侧皮神经并标记.清创完毕后将肱骨外固定架固定,8字褥式缝合肱三头肌、肱肌及肱二头肌腱,镜下以9-0无损伤线精细吻合肱动脉及伴行静脉,松开血管夹,见一次性通血良好,以7-0无损伤线外膜缝合正中神经、尺神经、桡神经及臂内侧皮神经、前臂外侧皮神经.在通血条件下检查吻合各条血管无漏血且通血良好、精细止血确认创面无明显活动性出血,依次缝合伤口,前臂切开减张引流,无菌纱布包扎.术后严密观察患者生命体征、瞳孔意识变化及肢体血运情况,及时换药,预防伤口感染等;合理补充血容量、防止水电解质紊乱、酸碱平衡失调,采取中性治疗及中药治疗(如丹参、七叶等);全身支持疗法;及时进行血常规及生化检查,预防急性肾功能衰竭及各种并发症的发生.术后颅内血肿清除,止血彻底,患者清醒.患肢血液循环恢复正常并顺利度过危险期,肢体存活,伤口I期愈合,2周拆线,前臂减张口二期缝合并顺利愈合.

1 病例资料患者,女,26岁,身高162 cm,体质量50 kg,因"反复肛门包块疼痛、排便带鲜血4年",为求进一步诊治于2016年2月1日就诊我院,体检:T 36.4 ℃,P 75次/min,R20次/min,BP 170/92 mmHg.专科检查:膝胸位,见肛缘3、5、11点有柔软包块,7点有一包块,中央色紫,质较硬,压痛,肛镜检见齿线3、5、11点有柔软包块,1、9点有白色较硬包块,约花生仁大小,余无特殊不适;辅助检查:血生化:镁离子0.74 mmol·L-1(0.77 ~1.03 mmol·L-1);胸片:心肺膈未见明显X线异常;心电图:①窦性心律不齐;②心电轴不偏( +73°).入院诊断为:①混合痔嵌顿;②肛乳头肥大.患者否认药物过敏史.于2016年2月2日行"环状混合痔切除术+直肠良性肿物切除术",术后予以止血及补液维持水电解质平衡等对症支持治疗,12:40静脉滴注混合糖电解质注射液(新海能,江苏正大丰海制药有限公司,规格:500 ml,批号:1511241)500 ml维持水电解质平衡,滴速为60滴/min,开始给药后约10 min,患者出现意识不清,面色苍白,口唇轻度发绀,四肢凉,呼之不应,BP 60/30 mmHg,HR 57次/min;考虑过敏性休克,立即停止输液,给予吸氧、心电监护,更换输液器,开通另一通道,予0.9%氯化钠注射液250 ml快速滴注补充血容量,同时给予肾上腺素0.5 mg、异丙嗪25 mg肌内注射,地塞米松5 mg静脉注射,经过上述处理约30 min后,患者血压升至80/50 mmHg,呼唤能作睁眼动作,次日患者情况好转,无畏寒、发热及寒战,无胸闷、心悸及呕吐,无腹痛、腹胀及腹泻等不适,口唇无发绀,生命体征平稳.当日给予混合糖电解质注射液期间未合用其他药物,次日未再给予此药,住院期间未再出现休克症状.

目的:探讨急性高容量血液稀释对下肢缺血-再灌注损伤病人外周血中TNF-а、IL-1、IL-10的影响.方法:择期行下肢单侧手术病人60例,随机分成二组(每组30例):A组(羟乙基淀粉组)、B组(复方乳酸钠林格组).两组均采用腰-硬联合麻醉,二组病人均于入室后开放静脉,其中A组15 min内输入羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液500mL,B组以相同的速度输入复方乳酸钠林格液500mL.两组病人术中均输入复方乳酸钠林格液维持液体出入平衡.两组病人均在上止血带前(T0)、松止血带后0.5h(T1)、4h(T2)、24h(T3)取静脉血,采用酶联免疫吸附法检测TNF-а、IL-1和IL-10血浆浓度.结果:与T0时比较,TNF-а、IL-1,A组在T2时浓度增加较明显,差异有统计学意义(P<0.05);TNF-а,T0、T1、T2时明显低于B组(P<0.05)IL-10,A组在T1、T3时浓度降低较明显且P<0.05,T2时浓度在增加.IL-10,T0、T1时浓度明显低于B组(P<0.05).结论:羟乙基淀粉130/0.4行急性高容量血液稀释,可以改善组织氧合、降低炎性细胞因子的释放.

肝脏涉及多种与凝血相关的蛋白合成,常常伴有复杂的凝血系统异常.实验室及临床证据提示肝病患者会达到一个凝血再平衡的状态,但是这种平衡状态相对脆弱,所以临床上出血及血栓形成事件常有发生.急、慢性肝病患者都可能因为出血或血栓形成等各种严重的并发症而进入重症监护病房.胃肠道出血、全身或局部血栓形成和体外循环中发生的凝血事件等是重症监护病房中肝病患者常见的并发症.给予肝病患者个体化的预防血栓形成的治疗,并给予限制性的输血策略(等待观察策略)是合理的.

肝移植作为终末期肝病的有效治疗手段已在临床广泛开展.患者围手术期血小板减少及凝血功能障碍、术中出血等均可导致血小板输注.血小板除参与止血的基本功能外,还可通过与白细胞、肝Kupffer细胞间作用来介导缺血/再灌注损伤,通过分泌多种细胞因子参与组织损伤后修复与再生.然而目前对血小板输注是否影响肝移植患者生存,结论尚不一致.血小板数量及功能的改变,促凝、抗凝系统的再平衡均对肝移植围手术期凝血状态的准确监测提出了较高要求.血栓弹力图(thromboelastography,TEG)可监测全血凝固全程变化,有利于指导血小板输注.临床工作中应综合考虑血小板各功能间相互作用,在TEG旋转式血栓弹力计(rotational thromboelastometry,ROTEM)监测下合理使用血小板.

目的:研究肠道益生菌联合奥曲肽对肝硬化合并胃食管静脉曲张初次出血患者血流动力学及预后的影响.方法:选取2016年5月-2017年4月我院收治的肝硬化合并胃食管静脉曲张初次出血患者96例, 以随机数字表法分成研究组 (n=48) 和对照组 (n=48).对照组予以奥曲肽治疗, 研究组则采用肠道益生菌联合奥曲肽治疗, 疗程均为28天.分别比较两组临床治疗总有效率、再出血率、病死率、临床症状改善时间、止血时间以及住院时间, 观察并比较治疗前后血流动力学、血清内皮素 (ET) 、一氧化氮 (NO) 、内毒素脂多糖 (LPS) 水平.结果:研究组临床治疗总有效率为93.75％ (45/48), 高于对照组的79.17％ (38/48) (P＜0.05).治疗后两组患者心输出量 (CO) 、心脏指数 (CI) 、门静脉血流量 (PVF) 、食管曲张静脉变化 (EVD) 均较治疗前降低, 且研究组低于对照组 (P＜0.05).治疗后两组患者血清ET、NO、LPS水平均较治疗前降低, 且研究组低于对照组 (P＜0.05).与对照组比较, 研究组再出血率、临床症状改善时间、止血时间以及住院时间均降低 (P＜0.05), 而两组病死率比较差异无统计学意义 (P＞0.05).结论:肠道益生菌联合奥曲肽治疗肝硬化合并胃食管静脉曲张初次出血患者的临床疗效明显, 能够改善患者血流动力学和促进肠道菌群的平衡, 预后较佳.