目的:探讨急性胰腺炎（acute pancreatitis, AP）合并休克患者的Δ平均动脉压（ΔMAP：院前与早期液体复苏后MAP之间的差值）与急性肾损伤（acute kidney injury, AKI）发生率之间的关系。方法:本研究是一项单中心回顾性观察性研究。收集2015年8月至2021年10月在扬州大学附属医院就诊的AP合并休克的216例患者，依据ΔMAP四分位数分为ΔMAP四分位数第1组（54例）和ΔMAP四分位数第2~4组（162例）；依据是否发生AKI，分为AKI组（148例）和非AKI组（68例）。分析比较两组人口学资料、基础疾病、体重指数(入院24 h内)、临床评分（入院24 h内）、病因、生化指标（入院24 h内）、院前和复苏后MAP、住院前6个月至7天的基线血肌酐水平、住院期间的血肌酐水平、血管活性药物使用、血管加压素使用和液体平衡等临床资料。采用逐步Logistic回归分析AKI的独立危险因素，并计算优势比( OR)。 结果:本研究中，患者男性112例（51.9%）；年龄52（40，62）岁；AKI组与非AKI组患者ΔMAP差异无统计学意义（ P>0.05）；ΔMAP四分位数第1组与第2~4组患者的AKI发生率（53.7% vs. 73.5%）差异有统计学意义（ P<0.05）；逐步Logistic回归分析结果示，ΔMAP四分位数第1组（ OR=0.23，95% CI:0.11~0.51）对AKI发生率有影响（ P<0.05）；高血压亚组分析示基本一致的结果。 结论:ΔMAP四分位数第1组（-25.3~4.0 mmHg）AP患者AKI发生率显著降低；APACHEⅢ评分、SOFA评分、乳酸初始值、院前的MAP、ΔMAP四分位数第1组是AKI发生率的独立危险因素；建议临床医生根据AP患者院前的MAP水平，制定早期液体复苏阶段的个体化目标MAP。

目的:探索脓毒性休克患者初始复苏后外周灌注指数（PI）联合中心静脉-动脉二氧化碳分压差/动脉-中心静脉氧含量差（Pv-aCO 2/Ca-vO 2）对预后的预测价值。 方法:河北医科大学脓毒哈励逊国际和平医院急诊重症监护病房（EICU）2019年1月至2021年1月76例脓毒性休克患者，均按照2016年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南（SSC 2016）进行液体复苏，并监测PI，完成3 h初始液体复苏时行中心静脉及动脉血气分析，计算Pv-aCO 2/Ca-vO 2比值。记录初始复苏3 h PI、Pv-aCO 2/ Ca-vO 2、血流动力学参数、氧代谢参数、APACHEⅡ、SOFA。根据28 d生存情况分为生存组和死亡组，比较两组患者临床指标，绘制根据PI、Pv-aCO 2/Ca-vO 2临界值分组患者的Kaplan-Meier生存曲线，Log-rank法检验组间差别，多因素Cox回归分析筛选28 d病死率的预测因素，受试者工作特征（ROC）曲线评估两指标对预后的预测价值。 结果:存活组37例、死亡组39例，存活组PI[（1.77±0.63） vs.（0.89±0.69）]高于死亡组，Pv-aCO 2/Ca-vO 2[（1.52±0.52） vs.（2.57±0.86）]低于死亡组，（均 P<0.05）。Kaplan- Meier生存曲线显示高PI组中位生存时间[20.09 d（95% CI:16.95-23.24) vs.11.00 d（95% CI:7.14-14.86)]长于低PI组（ χ2=12.424， P=0.000），低Pv-aCO 2/Ca-vO 2组中位生存时间[23.74 d（95% CI:20.35~27.13) vs.12.85 d（95% CI:9.75~15.95)]长于高Pv-aCO 2/Ca-vO 2组（ χ2=12.200， P=0.000）。Cox回归分析显示PI（ RR=0.397，95% CI：0.230~0.687， P=0.001),Pv-aCO 2/Ca-vO 2（ RR=1.878，95% CI：1.169~3.019， P=0.009)均是脓毒性休克28 d死亡的预测因素。经ROC分析显示，PI、Pv-aCO 2/ Ca-vO 2预测脓毒性休克患者28 d死亡的AUC分别为0.828（95% CI：0.732~0.923）、0.785（95% CI：0.677~0.893），分别以0.52（灵敏度58.3%，特异度94.4%）及2.35（灵敏度88.9%，特异度63.9%）为最佳临界值，二者联合预测的AUC为0.903（95% CI：0.835~0.971）。 结论:PI联合Pv-aCO 2/ Ca-vO 2可更好地预测脓毒性休克患者的预后，是复苏阶段有价值的指标。

目的:探究3 h内完成初始30 ml/kg液体复苏量对脓毒症休克患者炎症因子及预后的影响。方法:回顾性分析108例脓毒症休克患者临床资料，根据30 ml/kg液体复苏量完成时间是否≤3 h分为达标组（≤3 h，52例）和未达标组（>3 h，56例）。比较两组患者复苏前一般资料、序贯器官衰竭（Sequential Organ Failure Assessment, SOFA）评分和急性生理学和慢性健康状况评估Ⅱ（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ, APACHEⅡ）评分、乳酸（lactic acid, Lac）、氧合指数（oxygenation index，OI）；比较两组患者炎症因子水平，包括复苏前C反应蛋白（C-reactive protein, CRP）、降钙素原（procalcitonin, PCT）以及复苏第3天的CRP、PCT、IL-6、TNF-α、IL-10；比较两组患者28 d内存活且不需要机械通气时间、28 d内存活且不需要肾脏替代治疗时间、28 d内存活且非ICU住院时间、总住院时间、28 d病死率；根据28 d生存情况构建两组患者28 d生存率的Kaplan-Meier曲线，进行生存分析。结果:复苏前CRP、PCT两组间差异无统计学意义（ P>0.05）；两组患者复苏第3天CRP、PCT水平均较复苏前下降（ P<0.05）；复苏第3天达标组CRP、PCT、IL-6、TNF-α水平较未达标组低（ P<0.05)，而两组患者IL-10水平差异无统计学意义（ P>0.05)。达标组28 d内存活且不需要机械通气时间、28 d内存活且不需要肾脏替代治疗时间、28 d内存活且非ICU住院时间较未达标组更长（ P<0.05）。两组患者总住院时间差异无统计学意义（ P>0.05）。达标组28 d病死率低于未达标组（ P<0.001）。Kaplan-Meier生存分析结果显示，达标组的28 d生存率高于未达标组（log-rank检验， P<0.001）。 结论:3 h内完成初始30 ml/kg液体复苏量有利于降低脓毒症休克患者炎症反应，并与较低的28 d病死率相关。

2021年，美国危重病医学会及欧洲危重病协会联合发布了《拯救脓毒症运动：2020国际脓毒症和感染性休克管理指南》，提出93条推荐意见。同年，日本集中治疗医学会及日本急救医学会也联合发表了《日本脓毒症诊疗指南2020》，涵盖22个领域的118个临床问题。本文将两个指南的内容按照国际指南的顺序，从筛查、初始复苏、平均动脉压、转入重症监护病房（ICU）、感染诊断、抗菌药物给药时机、启动抗菌治疗的生物标志物、抗菌药物的选择、抗真菌治疗、抗病毒治疗、抗菌药物的输注、药代动力学和药效学、感染源控制、抗菌药物降级策略、抗菌药物使用疗程、停用抗菌药物的生物标志物、液体管理、血管活性药物、正性肌力药、监测和静脉通路、液体平衡、氧合目标、经鼻高流量氧疗、无创通气、保护性通气在急性呼吸窘迫综合征（ARDS）中的应用、非ARDS呼吸衰竭患者的小潮气量、肺复张、俯卧位通气、肌松剂、体外膜肺氧合（ECMO）、糖皮质激素、血液净化、红细胞（RBC）输注、免疫球蛋白、应激性溃疡的预防、静脉血栓栓塞（VTE）的预防、肾脏替代治疗、血糖管理、维生素C、碳酸氢钠治疗、营养、治疗目标、姑息治疗、同伴支持团体、治疗的交接、寻求经济或社会支持、脓毒症患者以及家属的脓毒症知识教育、共同决策、出院计划、认知疗法、出院后随访等50个条款进行比较，便于大家了解脓毒症和感染性休克领域一些观点的碰撞，加深认识。

目的:探讨初始30 mL/kg液体复苏完成时间对脓毒性休克患者预后的影响。方法:采用观察性研究方法，纳入2018年10月1日至2020年9月30日江苏省苏北人民医院、扬州大学附属医院及扬州市江都人民医院重症医学科收治的脓毒性休克住院患者。收集患者的一般资料，包括性别、年龄、体质量指数（BMI）、患者来源、感染部位，入重症监护病房（ICU）时的急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ）、序贯器官衰竭评分（SOFA）、动脉血乳酸（Lac），液体复苏量、初始30 mL/kg液体复苏完成时间，以及机械通气情况、急性肾损伤（AKI）发生率、连续性肾脏替代治疗（CRRT）情况、ICU住院时间和28 d病死率。分析初始30 mL/kg液体复苏完成时间与ΔSOFA评分（即液体复苏3 h SOFA评分与初始SOFA评分的差值）之间的关系。根据初始30 mL/kg液体复苏完成时间（T）将患者分为T≤1 h组、1 h3 h组，比较各组之间观察指标的差异。结果:①共纳入131例患者，其中男性94例，女性37例；平均年龄（68.3±15.0）岁；初始APACHEⅡ评分为27（21，34）分，初始SOFA评分为12（10，14）分，初始Lac为5.0（3.4，7.1）mmol/L；感染来源以肺部感染为主（87例，占66.41%）。初始30 mL/kg液体复苏完成时间与ΔSOFA评分之间存在拟合曲线关系（ Y＝-1.062 6 X2+4.407 9 X+0.961 8），提示过早或过晚完成初始液体复苏均会对脓毒性休克患者的预后产生不良影响。②不同时间完成初始30 mL/kg液体复苏各组患者的感染部位、初始APACHEⅡ评分、初始Lac及初始SOFA评分差异均无统计学意义。进一步分析显示，T≤1 h组患者呼吸支持率、AKI发生率和CRRT比例均明显高于1 h3 h组（呼吸支持率：78.57%比75.51%、42.86%、75.00%，AKI发生率：57.14%比20.41%、21.43%、50.00%，CRRT比例：35.71%比0%、7.14%、16.67%），各组间比较差异均有统计学意义（均 P<0.05）。在28 d病死率方面，T≤1 h组最高（64.29%），1 h3 h组为33.33%，各组间比较差异具有统计学意义（ P<0.01）。 结论:脓毒性休克发生后1～2 h完成初始30 mL/kg液体复苏可能会降低患者的28 d病死率，改善器官功能障碍；过早或过晚完成液体复苏有可能增加患者的28 d病死率，但需进一步临床研究验证。

目的:回顾性分析脓毒性休克患儿的早期临床特点及其预后相关危险因素。方法:收集2016年1月至2018年11月首都儿科研究所附属儿童医院PICU收治的56例脓毒性休克患儿的临床资料。根据28 d预后情况，分为死亡组和存活组；根据患儿入PICU 24 h内最低小儿危重病例评分(PCIS)，分为非危重组(>80分)、危重组(70～80分)及极危重组(<70分)，分析比较各组患儿早期的临床特点。结果:56例脓毒性休克患儿，平均年龄12.0(1.0，180.0)个月；原发病以呼吸系统感染(60.7%，34/56)为主，病原学以细菌(71.4%，40/56)为主。死亡21例，存活35例，总病死率37.5%；非危重组、危重组和极危重组病死率分别为12.5%(2/16)、16.7%(1/6)、52.9%(18/34)。死亡组与存活组患儿的年龄、性别、PICU住院时间、心率、1 h及24 h平均动脉压、是否使用机械通气及机械通气时间差异无统计学意义( P均>0.05)；死亡组患儿的PCIS明显低于存活组，6 h及24 h血管活性药物评分(VIS)明显高于存活组，初始乳酸水平明显高于存活组，1 h、6 h及24 h内入液量明显高于存活组，差异均有统计学意义( P均<0.05)。极危重组患儿的6 h入液量与非危重组比较，差异有统计学意义( P<0.05)。单因素分析显示，PCIS、VIS 6 h、VIS 24 h、初始乳酸水平及24 h乳酸清除率、降钙素原、射血分数、6 h入液量水平及合并多器官功能障碍(MODS)与患儿死亡有关。多因素Logistic回归分析显示，PCIS、6 h入液量水平、早期乳酸水平及合并MODS是脓毒性休克患儿死亡的独立危险因素。受试者工作特征曲线分析显示，6 h液体入量、PCIS、初始乳酸及MODS预测脓毒性休克患儿死亡的曲线下面积分别是0.947、0.835、0.797、0.761。 结论:脓毒性休克患儿病死率高，PCIS评分、6 h内复苏液量、早期乳酸水平及合并MODS是患儿死亡的危险因素。

正方一辩（李珊）：我方观点认为脓毒性休克应采用积极的液体复苏策略。休克的病理生理机制是组织氧供、氧耗不平衡导致最终出现细胞能量障碍。所以增加氧供是休克治疗的关键。只有足量、快速的液体复苏才能增加应激静脉血容量，增加回心血量。心功能曲线提示我们，液体复苏时可以提高前负荷，从而改善心输出量，增加氧供。在液体复苏时第一剂、第二剂，直到达到心输出量改变的拐点 [1]。发生脓毒症时，脓毒性休克患者血管阻力降低，液体再分布，相对容量不足。此外，脓毒症患者合并血管内皮损伤、毛细血管渗漏，从而造成有效容量不足，这都需要充足的液体复苏。正是如此，积极的液体复苏策略一直是指南多年的推荐，是脓毒性休克治疗的基石。2017年美国重症医学会指南建议脓毒性休克早期采用积极的液体复苏。初始1 h液体复苏总量可达40~60 mL/kg，复苏的目标是维持正常灌注压、正常中心静脉氧饱和度和心输出量 [2]。2020年儿童拯救脓毒症运动指南推荐，脓毒性休克低血压时，10~20 mL/kg的晶体液推注，监测、评估后可重复补液直到血压正常或液体超负荷 [3]。基于经典的病理生理基础和多年的指南推荐我方认为，脓毒性休克一定要采用早期、快速、充分、目标导向的积极复苏策略。

目的:评估单独使用晶体液和晶体液联合血浆输注两种液体复苏方案对低蛋白血症脓毒症患者预后的疗效差异。方法:采用回顾性研究，选取2017年1月至2022年12月江苏省东台市人民医院重症医学科收治的低蛋白血症脓毒症患者作为研究对象，根据入院时液体复苏方案分为单一组（单纯使用晶体液）和联合组（晶体液联合血浆）。收集患者一般资料、以及复苏前（入院第1天）及复苏第3天的凝血功能指标。主要研究终点是28 d病死率。将单一组和联合组分别根据复苏时的初始白蛋白水平（<25 g/L、25～30 g/L、>30 g/L）进行分层，比较不同白蛋白水平患者28 d病死率的差异。绘制患者28 d Kaplan-Meier生存曲线。结果:共纳入164例低蛋白血症脓毒症患者，其中单一组60例，联合组104例。①两组患者年龄、性别、急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ）、序贯器官衰竭评分（SOFA）、以及复苏前血小板计数（PLT）、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、D-二聚体、抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）、国际标准化比值（INR）、纤维蛋白降解产物（FDP）、血清乳酸（Lac）、白蛋白水平差异均无统计学意义，具有可比性。②联合组第3天PT、AT-Ⅲ水平均较复苏前明显改善，且联合组第3天AT-Ⅲ较单一组改善更明显〔（79.80±17.95）%比（66.67±18.69）%， P<0.01〕。单一组和联合组复苏后Lac、白蛋白水平均明显改善，但两组间改善程度比较差异无统计学意义。③单一组与联合组28 d病死率比较差异无统计学意义〔55.0%（33/60）比42.3%（44/104）， P>0.05〕。白蛋白<25 g/L者的28 d病死率明显高于白蛋白25～30 g/L者和白蛋白>30 g/L者〔63.1%（41/65）比36.2%（25/69）、36.7%（11/30），均 P<0.05〕。④ Kaplan-Meier生存曲线分析显示，单一组与联合组28 d累积生存率差异无统计学意义（Log-Rank检验： χ2＝2.067， P＝0.151）。单一组中位生存率时白蛋白水平为27.1 g/L〔95%可信区间（95% CI）为24.203～29.997〕，联合组为28.7 g/L（95% CI为26.065～31.335）。 结论:晶体液联合血浆进行液体复苏可以改善低蛋白血症脓毒症患者外源性凝血功能障碍，但不能改善28 d死亡结局。脓毒症患者初始白蛋白水平越高，病死率越低。

目的:比较针对感染性休克患者应用目标导向液体复苏与床旁超声指导液体复苏的效果，评价床旁超声在感染性休克患者液体复苏中的应用价值。方法:选择2018年6月至2019年10月南京中医药大学附属医院重症医学科收治的40例感染性休克患者作为研究对象，按照患者入科顺序编号，使用随机数字表法分为早期目标导向治疗（EGDT）组和超声组，每组20例。两组患者均常规进行细菌培养，积极治疗原发病，同时给予抗感染、营养支持等对症处理。所有患者均给予初始液体复苏（30 mL/kg）。EGDT组在初始液体复苏后按照指南目标（EGDT 6 h目标）继续液体复苏；超声组初始液体复苏后根据床旁超声下腔静脉直径及肺部超声B线积分指导后续液体复苏。比较两组患者的一般资料、主要实验室指标及疗效指标，包括复苏6 h血压达标率〔将平均动脉压（MAP）≥65 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）定义为血压达标〕、24 h复苏液体总量、24 h去甲肾上腺素（NE）用量、24 h氧合指数（PaO 2/FiO 2）及24 h乳酸清除率（LCR）；采用Kaplan-Meier法绘制重症监护病房（ICU）生存曲线。 结果:两组患者性别、年龄及入ICU时心率（HR）、呼吸频率（RR）、收缩压（SBP）、基础疾病、序贯器官衰竭评分（SOFA）、PaO 2/FiO 2、血乳酸（Lac）、D-二聚体、心肌肌钙蛋白I（cTnI）、脑钠肽（BNP）、总胆红素（TBil）和血肌酐（SCr）基线水平差异均无统计学意义。EGDT组与超声组患者6 h血压达标率〔65.0%（13/20）比70.0%（14/20）〕、24 h NE用量〔mg：20.0（10.0，66.5）比30.0（10.5，85.0）〕、24 h PaO 2/FiO 2（mmHg：274.6±123.8比243.1±124.0）及24 h LCR 〔9.1%（-34.5%，58.0%）比44.0%（-24.1%，81.3%）〕差异均无统计学意义（均 P>0.05）；超声组24 h复苏液体总量明显少于EGDT组（mL：2 783.1±704.2比3 692.0±1 433.1），且差异具有统计学意义（ P<0.05）。Kaplan-Meier生存曲线显示，EGDT组与超声组ICU累积生存率差异无统计学意义（Log-Rank检验： χ2＝0.088， P＝0.767）。 结论:床旁超声下腔静脉直径联合肺部超声B线积分可用于指导感染性休克患者的液体复苏，减少总体液体输注量，降低氧合恶化风险。

目的:探讨连续性血液净化（CBP）对脓毒症患者免疫及内皮细胞功能的影响。方法:采用前瞻性研究方法，选择2019年3月至2020年10月滨州医学院附属医院重症医学科收治的年龄≥18岁且符合脓毒症诊断标准的患者作为研究对象，按随机数字表法分为标准治疗组和CBP治疗组。两组患者均参照2016年脓毒症与脓毒性休克处理国际指南相关推荐给予初始液体复苏、控制感染源及应用抗菌药物等标准治疗；CBP治疗组在标准治疗的基础上给予连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH），治疗剂量为25~30 mL·kg -1·h -1，血流速为150~200 mL/min，每天20 h以上，连续治疗3 d。分别于治疗前及治疗1 d、3 d记录患者的血乳酸（Lac）、降钙素原（PCT）、淋巴细胞计数（LYM）、急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ）和序贯器官衰竭评分（SOFA）等临床资料；取静脉血，采用酶联免疫吸附试验（ELISA）测定血清免疫功能相关指标〔白细胞介素（IL-4、IL-7）、程序性死亡受体-1（PD-1）、程序性死亡配体-1（PD-L1）、γ-干扰素（IFN-γ）〕及内皮细胞损伤相关指标〔可溶性血栓调节蛋白（sTM）、血管生成素-2（Ang-2）、血管性血友病因子（vWF）、硫酸乙酰肝素（HS）、多配体蛋白聚糖-1（SDC-1）〕水平；同时记录两组患者重症监护病房（ICU）住院时间，并随访患者28 d转归。 结果:最终入选标准治疗组患者20例，入选CBP治疗组患者19例；两组患者性别、年龄、感染部位差异均无统计学意义。标准治疗组ICU住院时间为（10±5）d；28 d死亡5例，存活15例。CBP治疗组ICU住院时间为（9±4）d；28 d死亡8例，存活11例。两组ICU住院时间和28 d死亡患者数差异均无统计学意义（均 P>0.05）。两组患者治疗前及治疗1 d Lac、PCT、LYM、APACHEⅡ、SOFA评分及免疫功能和内皮细胞损伤相关指标差异均无统计学意义。治疗3 d时，CBP治疗组患者Lac、PCT及APACHEⅡ、SOFA评分均显著低于治疗前，同时IFN-γ和IL-4等促炎与抗炎因子、PD-1和IL-7等免疫细胞凋亡相关指标及sTM、SDC-1、HS等内皮细胞损伤相关因子亦较治疗前明显改善，且上述指标的改善程度均较标准治疗组更明显，其中LYM明显高于标准治疗组（×10 9/L：1.3±0.3比0.9±0.4， P<0.05），IL-4、IFN-γ、IFN-γ/IL-4比值、IL-7、PD-1、sTM、SDC-1、HS、Ang-2水平则均明显低于标准治疗组〔IL-4（ng/L）：2.8（1.5，3.2）比3.3（2.7，5.2），IFN-γ（ng/L）：6.3（5.4，106.5）比217.9（71.4，517.1），IFN-γ/IL-4比值：3.7（1.8，70.3）比59.1（18.3，124.9），IL-7（ng/L）：4.6（3.2，5.1）比6.3（5.2，8.0），PD-1（μg/L）：0.04（0.03，0.06）比0.08（0.05，0.12），sTM（μg/L）：4.9（4.3，7.4）比8.7（6.0，10.8），SDC-1（μg/L）：0.6（0.3，1.1）比0.9（0.8，2.5），HS（ng/L）：434.8（256.2，805.0）比887.9（620.1，957.3），Ang-2（ng/L）：934.0（673.3，1 502.1）比2 233.9（1 472.5，3 808.4）〕，差异均有统计学意义（均 P<0.05）。 结论:CBP治疗可以纠正患者的免疫抑制状态，降低多种内皮细胞损伤标志物水平，减少多糖包被的降解，但不能明显降低患者28 d死亡风险和缩短ICU住院时间。