目的:探讨钝针扣眼法穿刺技术在血液透析患者动静脉造瘘中的应用效果。方法:选取2016年6月至2019年6月嘉兴市第一医院血透室行血液透析治疗者76例，按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组38例。对照组采用区域穿刺法；观察组采用钝针扣眼穿刺法。记录两组一次性穿刺成功率，检测两组患者穿刺使用前、使用6个月时内瘘最大横径；采用视觉模拟评分法（VAS）评价两组穿刺时疼痛程度；记录两组内瘘并发症。采用问卷调查表调查两组患者依从性，采用肾脏疾病生活质量简表1.3版评价两组患者生活质量。结果:观察组一次性穿刺成功率为97.37%（37/38），明显高于对照组的84.21%（32/38），差异有统计学意义（χ 2=3.93， P=0.04）。观察组患者穿刺使用6个月时内瘘最大横径为（4.36±0.11）mm，明显小于对照组的（7.26±0.48）mm，差异有统计学意义（ t=36.30， P< 0.01）；两组穿刺使用6个月时内瘘最大横径均较穿刺前明显增加（均 P < 0.05）。观察组穿刺时VAS评分为（0.82±0.24）分，明显低于对照组的（3.11±0.32）分，差异有统计学意义（ t=35.29， P< 0.01）。观察组内瘘并发症发生率为5.26%（2/38），明显低于对照组的21.05%（8/38），差异有统计学意义（χ 2=4.15， P=0.04）。观察组患者依从性得分为（36.32±3.21）分，明显高于对照组的（27.18±2.69）分，差异有统计学意义（ t=13.45， P< 0.01）。观察组患者体力所致的角色受限（PHP）、疼痛（P）、情感所致的角色受限（EHP）得分均明显低于对照组，而体能（PF）、一般健康看法（GHP）、情感状况（EW）、社会功能（SF2）、精力状况（EF）和总体健康评级（OHR）评分均明显高于对照组（均 P < 0.05）。 结论:血液透析患者采用钝针扣眼法穿刺技术可提高穿刺成功率，减轻患者疼痛并降低并发症发生率，对患者动静脉内瘘具有较好的保护作用，从而可提高其生活质量和治疗依从性。

目的:总结经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central venous catheter，PICC)引起心包积液/心包填塞的流行病学特征和临床特征，以提高临床医生对本病的认识及治疗水平。方法:对2018年12月中国医科大学附属盛京医院新生儿科收治的1例极低出生体重儿发生PICC导致新生儿心包积液/心包填塞病例的临床资料及诊疗经过进行总结，并结合文献报道对PICC导致心包积液/心包填塞病例流行病学特征和临床特征进行分析。结果:患儿，女，胎龄30周 ＋1，出生体重1 370 g。生后Apgar评分1 min为5分，5 min为9分。于生后第2天经右上肢贵要静脉置入PICC并持续静脉输液。生后第8天突然出现心率增快及代谢性酸中毒，实验室检查感染指标无异常，听诊心音遥远，心脏超声提示大量胸腔积液。立即拔除PICC，并行心包穿刺术，放出35 mL乳白色心包积液，患儿状态迅速好转，心音有力，代谢性酸中毒纠正。文献检索共有14篇报道24例PICC导致新生儿心包积液病例，并本例资料共25例。25例患儿中，胎龄<28周的超早产儿15例(60.0%)，28～34周的早产儿9例(36.0%)，足月儿1例(4.0%)。平均出生体重(1 080.6±585.5)g。置管时间中位数为3 d，发生心包积液的PICC使用时长中位数为7 d。导管置入部位以右肘前静脉及右贵要静脉为主，其余经大隐静脉等部位置入。导管尖端位置以直接位于右心房所占比例最高[13例(52.0%)]，其次为由上腔静脉漂移至右心房[7例(28.0%)]。2例患儿以心搏骤停为主要表现，1例患儿表现为心率增快，1例患儿表现为代谢性酸中毒，1例患儿表现为原有疾病恶化，其余患儿均表现为心动过缓、呼吸暂停及低血压。9例死亡，病死率36.0%，16例(64.0%)好转。进行心包穿刺患儿中，仅1例死亡。 结论:在任何置入PICC的极低出生体重儿中，当临床出现难以解释的呼吸循环系统不稳定状态，包括心动过速、心动过缓、呼吸暂停、低血压、代谢性酸中毒等情况时，均应考虑到PICC导致的心包积液/心包填塞，及早诊断并进行心包穿刺对挽救生命至关重要。

房间隔穿刺术是介入心脏病学最常用的技术之一，近年来随着三维电学的发展，临床上对房间隔穿刺术有了新的认识。解剖方面，卵圆窝电位的发现体现了电学方法对解剖学的重建，有助于将“房间隔识别并穿刺”转化为“卵圆窝识别并穿刺”。器械方面，新近出现的射频针和穿刺导丝可以易化穿刺过程。方法学上，三维电解剖标测方法和X线方法相比，前者呈现三维化视角，通过电位标测能够精确定位卵圆窝，提升了穿刺成功率；后者不需配备电解剖标测系统，不需要预先标测，操作较为简洁。三维电解剖标测方法和超声方法相比，前者能够标测卵圆窝最中心位置，定位精准，同时也能实时追踪穿刺针尖；后者解剖层次清晰，但只能展现二维界面，由于需要增加超声设备，花费也较多。虽然大多数情况下X线指导的房间隔穿刺术是安全有效的，而超声的辅助定位作用能够提高安全性，但新近出现的三维电解剖标测技术是更适用的无射线房间隔穿刺方法。

目的:探讨心腔内超声辅助房间隔穿刺术应用于心房颤动（房颤）患者射频消融治疗的可行性及安全性。方法:该研究为观察性研究。连续入选2020年7至9月于北京安贞医院接受射频消融治疗的房颤患者，入选患者年龄均≥18岁且心电图明确记录存在房颤。根据是否采用了心腔内超声辅助穿刺将患者分为两组，即心腔内超声辅助X线行房间隔穿刺组（超声组）和X线辅助下行房间隔穿刺组（X线组）。记录入选患者的基线资料，包括年龄、性别、阵发房颤比例、再次消融比例、CHA 2DS 2-VASc评分、既往史［包括高血压、糖尿病、冠心病、卒中/一过性脑缺血发作（TIA）、心脏瓣膜病、扩张型心肌病、肥厚型心肌病］、超声心动图参数（包括左心房前后径、左心室射血分数、左心室舒末期内径）。记录两组患者首次出针的情况并计算成功率以及房间隔穿刺时间、放射暴露时间及房间隔穿刺并发症等指标。 结果:研究共纳入患者241例，其中超声组123例、X线组118例。入选患者的年龄为（62.5±8.0）岁，男性138例（57.0%），其中阵发性房颤患者135例（56.0%），再次消融的患者43例（17.8%）。两组患者的年龄、性别、阵发性房颤患者的比例以及有高血压、糖尿病病史患者的比例等差异均无统计学意义（ P均>0.05）。与X线组比较，超声组患者左心室射血分数较低［（61.7±4.9）% 比（63.0±4.4）%， P=0.022］，左心室舒张末期内径较大［（48.0±2.9）mm 比 （47.0±3.4）mm， P=0.011］。超声组患者房间隔首次出针成功率高于X线组［94.3%（116/123）比79.7%（94/118）， P=0.001］，射线暴露时间短于X线组［（31.3±7.9）s比（124.8±35.7）s， P<0.001）］，而房间隔穿刺时间较X线组长［（10.1±1.8）min比（8.2±1.3）min， P<0.001］。并发症方面，与X线组比较，超声组误穿心包的发生率较低［0比3.4%（4/118）， P=0.039］，穿间隔后一过性ST段抬高发生率略高，但差异无统计学意义［2.4%（3/123）比1.7%（2/118）， P=0.999］。 结论:心腔内超声辅助房间隔穿刺术可有效提高房间隔穿刺准确度、缩短放射线暴露时间，安全、可行。

目的:分析生后不同采血方式对极低出生体重儿（very low birth weight infant，VLBWI）住院期间医源性失血、贫血和输血及并发症的影响。方法:回顾性分析2014年1月至2018年12月收住长江大学第二临床学院湖北省荆州市中心医院新生儿重症监护病房的VLBWI（出生体重<1 500 g）的病例资料。按照首次采血方式分为脐带采血组和外周采血组。比较2组患儿采血、输血情况以及并发症的发生及结局。采用两独立样本 t检验、秩和检验或 χ2检验（或Fisher精确概率法）进行统计学分析。 结果:（1）最终入选240例，脐带采血组104例，外周采血组136例。2组一般资料及首次血液检查结果差异均无统计学意义。（2）脐带采血组第1周采血量低于外周采血组［6.5 ml（1~23 ml）与10 ml（1~30 ml）， Z=－4.706， P<0.001］。2组第2～9周的采血量差异无统计学意义（ P值均>0.05）。脐带采血组患儿生后前4周采血次数均低于外周采血组（ Z值分别为－9.124、－2.272、－4.688和－2.017， P值均<0.05），2组第5周及以后的采血次数差异均无统计学意义。脐带采血组第1次红细胞输注（red blood cell transfusion，RBCT）时间迟于外周采血组［4周（1~7周）与3周（1~5周）， Z=－2.839， P<0.05］。脐带采血组2次及以上RBCT率低于外周采血组［39.7%（25/63）与56.8%（50/88）， χ2=4.312， P<0.05］，生后前3周RBCT率低于外周采血组［34.9%（22/63）与59.1%（52/88）， χ2=8.583， P<0.05］。2组每次RBCT量、输注后不良反应及首次输注前后的红细胞数、血红蛋白、红细胞压积等差异均无统计学意义。（3）2组新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿坏死性小肠结肠炎、支气管肺发育不良、早产儿视网膜病变、Ⅲ～Ⅳ级脑室内出血等并发症的发生率及结局差异均无统计学意义（ P值均>0.05）。 结论:采血方式对VLBWI住院期间贫血发生率和RBCT率无明显影响。脐带采血可推迟VLBWI的第1次RBCT时间，减少前3周RBCT率，但不影响并发症的发生率。

目的:通过成年人诊断性腰椎穿刺后卧床时间和体位的最佳证据应用，以期建立科学规范的腰椎穿刺术护理常规，缩短术后卧床时间，提高患者的舒适度。方法:通过对成年人腰椎穿刺后体位、卧床时间、低颅压头痛等相关主题进行系统检索及质量评价，总结生成6条最佳证据，通过与临床情景结合，制订审查指标，在浙江大学医学院附属第二医院神经内科病房开展证据的应用。结果:经2轮审查，除患者对新证据的依从性为93.3%外，其余4条指标达标率均为100%。证据应用前后比较，腰椎穿刺后患者低颅压头痛以及头晕发生率差异无统计学意义（ P>0.05），腰背痛发生率由28.3%（30/106）降至15.1%（18/119），差异有统计学意义（ χ2值为5.799， P=0.016）。 结论:该最佳证据的应用，表明腰椎穿刺后患者不必常规去枕平卧4~6 h，垫枕休息或起床活动的患者腰背痛发生率减低，舒适度提高。

患者，男，58岁，2019年1月发现左眼角膜缘处结膜肿物，当地医院以左眼结膜肿物行手术治疗，未行病理学检查。术后1个月，结膜肿物复发，再次于当地医院手术，术后病理检查示鳞状细胞癌。3个月后因结膜肿物再次复发于北京同仁医院眼肿瘤科住院行左眼结膜肿物扩大切除术，术中见巩膜表层受累，组织病理检查示鳞状细胞癌，切缘未见癌细胞；免疫组织化学染色结果示CKH(+~++)、Ki-67(+)、p53(+)、p16(-)、PAS(-)(图1)。病变处加行巩膜局部冷冻术。术后2周，左眼角膜后可见灰白色KP，房水混浊，虹膜表面可见数个褐色结节及灰白色絮状物(图2)；眼部MRI检查示左眼颞侧虹膜、睫状体增厚改变(图3)，高度怀疑左眼结膜鳞状细胞癌眼内转移，再次入院。行PET-CT检查未见明显异常，在全身麻醉下行左眼前房穿刺术，术中离心涂片未见肿瘤细胞；又行左眼部分虹膜肿物切除术，术中组织病理学检查结果显示鳞状细胞癌，行左眼球摘除术。术后组织病理学检查示鳞状细胞癌(高-中分化)，肿瘤侵犯巩膜、色素膜；免疫组织化学染色结果显示CK(++)、CK56(+)、HMB(-)、Ki-67(30%)、MelanA(-)、p40(++)、p63(++~+++)、S100(-)、Syn(-)、Vimentin(-)(图4)。术后辅助局部放射治疗，随访至今，未见眶内浸润及全身转移病灶。建议定期随访。

视网膜中央动脉(CRA)是视网膜神经上皮层内五层组织的血供来源.若CRA发生阻塞,可导致患眼视力骤降甚至永久性视力丧失.视网膜中央动脉阻塞(CRAO)患者的自然视力预后通常较差.虽然可用于CRAO治疗的手段多样,如眼球按摩、前房穿刺术、高压氧治疗(HBOT)以及组织型纤溶酶原激活剂(tPA)动脉内溶栓等,但尚未有基于循证医学证据的CRAO治疗指南被应用于临床.而这些治疗手段对于CRAO的疗效均存在争议或存在治疗风险.本文将对目前可应用于CRAO治疗的措施予以综述,并对其各自的安全性及有效性进行探讨.

60 岁男性,因"左眼胀痛 12 天,右眼胀痛 5 天"来诊.患者发病数天前曾用双手反复拍打头面部,无其余眼病史、用药史和全身疾病史.最佳矫正视力:右眼HM/眼前,左眼 0.1;眼压:右眼 41 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),左眼 14.3 mmHg.双眼角膜水肿,前房极浅(中央前房深度=1.5 CT;角膜厚度,corneal thickness,CT),房角全周关闭,虹膜萎缩,青光眼斑,晶状体混浊.诊断为双眼继发性急性闭角型青光眼,双眼外伤性晶状体半脱位(悬韧带松弛),双眼老年性白内障.右眼由于药物治疗无效,先行前房穿刺术快速缓解眼压.随后,双眼均行周边虹膜切除术+经平坦部前段玻璃体切除术+白内障超声乳化吸除术+张力环植入术+人工晶状体植入术+房角分离术.双眼手术后前房明显加深;右眼术后眼压需使用抗青光眼药物才能控制,左眼术后眼压控制良好.讨论体会:双眼青光眼同时急性发作伴前房极浅的患者,应考虑继发因素的存在;若眼压保守治疗后无法控制,在排除恶性青光眼的前提下,可考虑急性期先行前房穿刺术控制眼压;白内障超声乳化吸除术术中联合前段玻璃体切除术有助于术中加深前房.

目的 探讨下腔静脉离断并奇静脉连接(IIVC-AC)胎儿的临床特点及预后.方法 回顾性分析2012年11月至2016年8月在北京大学人民医院行产前系统超声筛查的28567例孕妇中的21例IIVC-AC胎儿的临床资料、超声特点、遗传学诊断、妊娠结局及预后.结果 IIVC-AC胎儿共21例,均为单胎妊娠,占本院产前系统超声筛查者的0.07%(21/28567),其中3例(14%,3/21)同时合并心内和心外畸形,畸形类型包括心内膜垫缺损、单心房、单心室、双上腔静脉、右位心、无脾综合征、内脏反位、十二指肠闭锁;6例(29%,6/21)胎儿仅合并心内结构异常,包括左心发育不全、右室双出口、肺动脉狭窄、室间隔缺损、永存左上腔、心内膜垫缺损和大动脉异位,其中1例(1/6)行羊膜腔穿刺术并染色体核型分析未见异常;6例(29%,6/21)胎儿仅合并心外结构异常,包括无脾综合征、内脏反位、十二指肠闭锁;3例(14%,3/21)胎儿无其他器官的结构异常,但合并其他超声异常指标,包括右心室壁增厚、胎儿心动过缓、心包腔积液、腹腔积液、脐动脉收缩期与舒张末期血流速度峰值比值升高、单脐动脉,其中1例(5%,1/21)胎儿行脐带血穿刺术并染色体核型分析未见异常;3例(14%,3/21)胎儿为孤立的IIVC-AC,未合并其他严重畸形,其中1例(5%,1/21)行脐带血穿刺术并染色体核型分析及羊水单核苷酸多态性微阵列检查均未见异常.21例IIVC-AC胎儿中,5例(24%,5/21)自然分娩,1例(5%,1/21)剖宫产,产后随访12~40个月,未见明显异常,无染色体异常证据;10例(48%,10/21)胎儿引产,5例(24%,5/21)失访.结论 胎儿IIVC-AC,多合并心血管系统和心外畸形,最常见的为心脏畸形和内脏反位,当合并心脏畸形和内脏反位时应考虑内脏异位综合征的可能,并进行胎儿染色体核型分析,染色体核型分析正常的孤立性IIVC-AC胎儿预后良好.