信息化建设是我国当前医疗保障事业发展的重点任务，其对医保经办机构的服务提出了更高要求。作者以医保信息化建设为背景，对影响医疗保险经办服务质量和效率的原因进行分析，并依托"服务金三角"理论，从服务战略、服务人员以及服务组织3个方面提出相应的改进措施。

医保经办机构以协议方式管理医疗机构提供的医保服务是使用最广泛的管理方式之一，医保基金的安全使用依托于医保服务协议的正确履行。为提高医保协议管理行为的规范性与准确性，保障医疗机构及广大参保人的利益，作者从理论与实践两个层面论证在医保协议管理方面应用公益诉讼的可行性与必要性，并提出通过拓宽线索渠道、严格启动标准以及保持公益诉讼谦抑性等促进医保争议的有效化解。

我国的基本医疗保险(以下简称医保)门诊支付方式仍以按项目付费为主，易导致医疗费用不合理增长。本研究采用委托代理理论，分析医保经办机构与医保定点医院之间的委托代理关系，构建门诊支付方式利益博弈模型和配套监管博弈模型，通过模型均衡解探索利益最优且均衡的医保支付方式及其监管机制，为推进我国医保门诊支付方式改革提供决策支持。门诊支付方式利益博弈模型分析结果显示，后付制与预付制相结合的混合制能够实现制度内总利益和各方利益最优和最大化，具体形式为采取按门诊病例组定额付费、按项目付费和按总额预算付费相结合的多元混合支付方式。通过监管博弈模型分析发现，要保障上述混合支付方式预期效用的实现，在监管时必须考量的要素包括医院不控费获得的不合理收入与控费获得的奖励之差、医院不合理收入被发现后的惩罚大小、监管成本大小以及政府和参保人群利益损失情况。建议医保定点医院门诊采取以按门诊病例组定额付费为主、按项目付费为辅加以按总额预算控制的混合制支付方式；医保经办机构可从完善处罚方式、降低监管成本、发挥政府行政权力和公众监督力量方面完善门诊医保监管机制。

目的 梳理不同时期我国医保基金监管主体及其变迁过程,为深化我国医保基金监管体制机制改革提供参考.方法 运用社会网络分析法对国家级政策文本进行量化分析,挖掘我国医保基金监管的核心主体.结果 共纳入63条政策,得到195条监管主体编码.医保基金监管雏形时期的监管主体主要是保险经办机构,依赖医保基金监督组织;探索时期的监管主体主要是行政部门与保险经办机构,开始重视社会参与;发展时期的监管主体以医保行政部门及其经办机构为主、相关部门协作,社会主体参与明显,第三方专业机构成为重要主体.结论 我国医保基金监管主体体现了由职责分散到职能集中统一、由多头监管到多部门综合联动、由政府主导到社会市场力量引入的变迁逻辑.多元主体协同参与是未来医保基金监管的发展趋势,不断提升医保基金监管协同治理能力很有必要.

近年来,我国各地开展了一系列医疗保障协商谈判的实践与探索,在取得成绩的同时仍存在协商谈判主体之间地位、议价能力不平衡等问题,不利于医疗保障的高质量发展.德国是具有丰富的医保协商谈判经验的典型国家之一,其法定医疗保险协商谈判以社会自治为主,尽量避免政府介入,核心思路是构建力量均衡的协商谈判参与主体、确定激励相容的协商谈判内容和完善的协商谈判配套机制,为我国完善医保协商谈判机制提供了有益经验.

当前,部分医疗机构和统筹区开展了中医按病种付费的探索,如山东威海的单病种管理、福建泉州的按病种收付费、江苏南京的按病种付费、江西柳州的按疗效价值付费和按优势病种付费等,积累了宝贵的经验.现阶段全国范围内大规模推广中医按病种付费仍面临较多挑战,对此提出建议:建立"国家级-省级-统筹区"三级联动机制,国家医保信息平台应充分考虑中医按病种付费经办服务和基金监管需求,统筹考虑待遇的绝对公平和相对公平,因地制宜推动中医支付方式改革.

[目的]了解城镇职工参保人对医保经办机构窗口工作人员服务满意度并分析其影响因素,为优化其服务质量提出合理性建议.[方法]采用方便抽样的方法对 2022 年 3-4 月来甘肃省某地级市医保经办机构服务中心现场办理业务的参保人开展自填式问卷调查,采用SPSS 20.0 进行数据录入和描述性、单因素及二元Lo-gistic回归统计分析.[结果]参保人对医保经办机构窗口工作人员服务满意率为61.3%.多因素分析显示,参保人性别(OR =2.150,95%CI =1.123～4.116,P =0.021)、医保经办机构窗口工作人员对医保政策的了解程度(OR =4.253,95%CI =2.271～7.966,P<0.001)、服务态度(OR =10.468,95%CI =5.579～19.642,P<0.001)、工作人员对参保人咨询的医保问题能否解释清楚(OR =5.712,95%CI =3.012～10.833,P<0.001)对城镇职工参保人的满意度有显著影响.[结论]城镇职工参保人对医保经办机构窗口工作人员服务满意率较低.应加强医保政策宣传及培训力度,制定完善的考核机制,提升其服务质量,满足参保人多样化需求,提高参保人满意度.

DRG(Diagnosis Related Group,DRG)付费是当前国家重点推进的医保支付改革方式,其核心是按照疾病诊断分组权重予以医保费用结算.皮肤科病种繁多,整体病组权重低,导致支付标准较低.如何在DRG支付方式改革背景下,更好运营发展、提供高质量诊疗服务,是当前皮肤病专科医院及皮肤科面临的一个挑战.本文拟基于我院数据,从DRG管理体系建立包括病种运营管理、病种成本控制、调整收入结构、规范路径管理、加强科室运营管理,同时提升病案首页质量和编码的准确性、开展日间病房与日间手术、与医保经办机构加强沟通、优化信息系统建设等方面,为皮肤科DRG付费下的运营模式提供参考.

背景 老年人跌倒会给社会、家庭造成沉重负担,制定有效的社区老年人跌倒干预政策是解决这一全球公共卫生问题的重要举措.目的 从政策工具视角分析、比较不同国家现行社区老年人跌倒干预政策的内容构成、重点举措和实施策略.方法 根据人口老龄化程度和经济收入水平,选取亚洲、北美洲、欧洲的 6 个国家(日本、新加坡、泰国、美国、德国、俄罗斯)为样本国家,查阅其国家卫生部、疾病预防控制中心等相关政府部门及其直属机构,以及欧洲跌倒预防网络、美国老龄问题委员会、日本跌倒预防协会、德国健康保险协会等非政府机构官网,以"老年人,跌倒/坠落/意外伤害,预防"为关键词,检索2010年1月—2022年6月发布的全国性社区老年人跌倒干预政策文本,从需求型、供给型、环境型等政策工具维度和教育预防策略、评估策略等伤害预防策略维度进行文本分析.结果 24份政策文本中,政策工具维度共212个编码参考点,环境型、供给型、需求型政策工具应用占比分别为45.3%(96/212)、40.6%(86/212)和 14.1%(30/212).在高收入国家中,美国和德国应用供给型政策工具下的公共服务工具较多,占比分别为40.5%(17/42)和13.8%(8/58);新加坡重点应用供给型政策工具下的基础设施建设工具[24.1%(7/29)].在非高收入国家中,俄罗斯、泰国应用环境型政策工具最多,应用比例分别为 51.3%(20/39)和 55.6%(10/18).供给型政策工具中公共服务被使用最多,占17.5%(37/212);环境型政策工具中,技术标准使用最多,占10.8%(23/212);需求型政策工具中,医保支付被使用最多,占 4.7%(10/212).此外,伤害预防策略维度共 105 个参考点,教育预防策略占比最高,为 31.4%(33/105),工程策略占比最低,为 5.7%(6/105).高收入国家进入多部门协作政策执行阶段,非中高收入国家处于卫生部政策制定阶段.结论 六国侧重应用供给型政策工具下的公共服务和基础设施建设;需求型工具的应用重点可以概述为医保经办干预服务、财政基金筹建干预项目、价格补贴吸引服务购买;环境型工具重规划、组织、宣传及标准制定.结合六国开展干预工作的优先事项和具体措施,可充分借鉴完善公共服务、加强循证、规范技术标准、财政激励、医保经办、价格补贴等方面的先进经验,进一步优化我国社区老年人跌倒干预政策.

[目的]了解某市居民对统筹城乡居民基本医疗保险的满意度情况,提出提高参保人员满意度的建议.[方法]自行设计问卷对某市已参保的237名居民对统筹城乡居民医疗保险后的医保政策、医保经办机构及定点医疗机构的满意度进行调查,运用SPSS统计软件进行分析.[结果]经x2检验,性别、年龄、受教育程度在人口学特征上差异无统计学意义;从医保政策、医保经办机构、定点医疗机构及总体满意度分析,城镇居民比农村居民的满意度高.[结论]某市居民基本医疗保险的总体满意度尚可,但城镇居民比农村居民满意度高,报销药品范围、政策宣传力度、对定点医疗机构的监管力度以及收费标准方面满意度较低.