我国异地就医结算存在医保政策、监管及经办服务的"碎片化"问题,整体性治理理论和国际实践经验可以为完善我国异地就医结算管理提供优化路径:切实推进分级诊疗政策;以政府为中心,创新监管机制;实现医保结算政策标准化,统筹推进全民医保建设;建立和完善异地就医领域法律法规;推行"综合柜员制",规范异地就医经办流程;稳步推进信息化建设.

目的:了解公立医院住院患者各类别医疗保障制度之间的公平性.方法:使用泰尔指数对某三甲公立医院HIS系统2015-2019年微观数据进行研究.结果:住院患者医保横向公平基本达到,纵向公平仍需逐步改善.结论:渐进式提高医保统筹层次,发挥多元主体医保覆盖责任;发挥分级诊疗制度的作用,提高参保人员的获得感.

提高医保统筹层次能扩大基金覆盖范围,但也可能会导致无序就医.本文基于中国家庭追踪调查数据(CFPS),构建多时点双重差分模型,实证分析了职工医保统筹层次提高对患者就医机构选择的影响及其传导机制.研究发现:实施职工医保省级统筹会导致患者就医机构上移,且结果具有稳健性;对于高收入和健康的患者,职工医保省级统筹导致患者就医机构上移作用更明显,存在"穷人补贴富人"和"不健康患者补贴健康患者"的现象;影响机制分析发现,提高医保统筹层次使得报销比例提高和就医环境改善,导致患者就医机构上移,并且下级政府的道德风险纵容了患者就医机构上移.因此,在实施省级统筹的过程中,既要注意防范患者的道德风险,也要应对下级政府的道德风险,从而使得患者有序就医,实现医疗资源的合理配置.

目的:利用1995-2015年间全国城镇职工基本医疗保险基金收入和支出总额的时间序列,预测未来10年基金的收支平衡情况.方法:利用ARIMA模型构建基金收入支出总额的一次拟合模型,再利用马尔可夫模型来修正拟合值构建二次模型,从而提高预测的精度.结果:基金收入一次模型的平均相对误差为5.81％,二次模型降低为2.01％;基金支出一次模型的平均相对误差为9.14％,二次模型降低为5.35％.结论:从全国情况来看,城镇职工基本医疗保险保持现有的收入支出政策不变,在2016年到2025年不会出现年度超支.建议医保管理部门加强顶层设计,整合统筹基金和个人账户基金,提高基金统筹层次,增强医保基金的抗风险能力.

目的:考察个体特征和制度特征对农民工参加城镇职工基本医疗保险的影响.方法:采用“2014年全国流动人口动态监测”数据和官方政策文件,对28个省会城市和直辖市的50 679名农民工参加城镇职工医保的影响因素进行了分析.结果:农民工的人力资本特征、经济特征、流动特征、基本公共卫生服务获取能力均对是否参保产生显著影响;地方政府支持医疗保险跨省转移接续、缴费年限可累计且一对一折算、个人账户可转入转出是促进农民工参保的重要因素,也有助于吸引跨省农民工的流入.结论:制度设计中应提高医保统筹层次,取消缴费年限认定和个人医保账户转移障碍.

城镇职工医保与城乡居民医保制度整合主要包括筹资机制、筹资水平和保障水平、基金管理模式和缴费年限的整合.为顺利实现两种制度整合,还需相关的配套措施:坚持强制性原则与政府补贴相结合,提高统筹层次及实际保障水平,加大对基层医疗卫生机构的财政投入.在具体实施过程中,各统筹地区应根据本地区的社会经济发展水平、财政支持能力以及相关资源和条件,因地制宜地进行城镇职工医保和城乡居民医保的制度整合.

通过SWOT分析发现,广西城乡大病保险发展的优势包括政策优势、 经济优势、 地理优势;劣势包括起付线设置不合理、 筹资渠道相对有限,统筹层次低、 缺乏统一的大病医保信息平台、 保险公司缺乏与医疗机构和政府医保部门的深层次合作;机会包括健康保险市场前景广阔、 老龄化为健康保险提供的发展机遇;威胁包括医疗行为及费用管控存在道德风险、 保险公司同行竞争带来的影响.提出了强化政府责任与筹资渠道的多元化、 加快建设大病保险配套信息平台、 政府和保险公司双方加强对医疗服务供需方的管控、 拓展经办机构专业素质与队伍建设、 探索城乡居民医疗保障一体化管理模式等建议.

本文对T市在家庭医生签约服务实践中存在的问题进行了定性分析,指出政府应从统筹基层医疗服务和基本公共卫生服务、鼓励社会力量提供多层次签约服务、完善社会资金购买服务的补充作用、加强信息化建设、提高常见病多发病诊疗服务能力和探索适宜的医保支付方式等方面,进一步推进家庭医生签约服务制度的完善和发展.

采用文献研究法,查找与整合城乡居民基本医疗保险政策相关的文件,明确现状,找寻其存在的问题;运用鱼骨图分析法找出问题存在的原因,为政策建议提供参考.分析发现,阻碍我国整合城乡居民医保的主要原因是:城乡医疗资源配置不均、医疗保险经办服务体系跟进不足、整合制度设计存在缺陷、城镇居民医保和新农合差异显著.建议提高基层医疗服务能力,强化整合服务软、硬件建设,提高统筹层次,制定合理筹资标准,加强组织推动、形成整合城乡医保的良好支持力.

城乡居民医保整合有利于构建公平、可持续的全民医疗保险制度.本文以内蒙古自治区包头市为例进行分析,发现我国城乡医保整合后促进了城乡公平受益、提升了管理效率、完善了社会保障制度等,但同时存在保障待遇提高与医保基金可持续性的矛盾、个人缴费提高与覆盖范围不断扩大的矛盾、统筹层次提高与分级诊疗的矛盾等风险.加强医疗费用控制、强制性制度变迁和诱致性制度变迁相结合、医保付费方式改革与分级诊疗协同推进是控制相关风险的对策.