目的:探究甲状腺乳头状癌患者喉返神经入喉处区域(recurrent laryngeal nerve inlet zone，RLNIZ)淋巴结转移情况及临床意义。方法:回顾性分析2017年7月至2018年6月烟台毓璜顶医院甲状腺外科738例甲状腺乳头状癌患者病例资料，将108例单独送检RLNIZ淋巴结的病例纳入研究，统计分析RLNIZ淋巴结转移情况与患者临床病理特点的关系。结果:RLNIZ淋巴结整体检出率为12.3%(91/738)，平均淋巴结检出数目为1.5±0.7，淋巴结转移率为30.8%(28/91)。RLNIZ淋巴结转移与肿瘤直径( P＝0.028)、被膜侵犯( P＝0.019)、中央区淋巴结转移数目( P<0.001)及侧颈部淋巴结转移( P<0.001)相关，其中中央区淋巴结转移数目为RLNIZ淋巴结转移独立危险因素。上位甲状旁腺损伤及吞咽功能障碍发生率为0.9%(1/108)。 结论:RLNIZ淋巴结转移常见于肿瘤负荷高的患者。对于术前影像学发现肿瘤>1 cm、可疑被膜侵犯、侧颈部淋巴结转移患者术中需常规行RLNIZ淋巴结清扫。

目的:本研究旨在初步探讨无充气经腋窝腔镜改良根治性颈淋巴结清扫术（modified radical neck dissection by gasless unilateral axillary approach, GUA-MRND）在经过选择的甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）患者外科治疗中的有效性、安全性和优势。方法:回顾性分析2019年1月至2021年6月浙江省人民医院头颈外科的48例PTC患者，根据患者意愿分为GUA-MRND（腔镜组 n=16）和采用单侧传统开放改良根治性颈淋巴结清扫术（modified radical neck dissection，MRND）（开放组 n=32）。腔镜组：男2例，女14例，年龄（30.56±9.82）岁；开放组：男14例，女18例，年龄（39.78±15.35）岁。比较分析腔镜组与开放组在手术效能、并发症发生率和切口满意度上的差异。应用SPSS 25.0软件进行统计学分析，组间比较采用独立样本 t检验，构成比或率的比较采用 χ2检验或精确概率法检验。 结果:腔镜组患者年龄（ P=0.050）显著小于开放组。在手术时间（ P<0.001）、术后引流量（ P=0.001）方面腔镜组显著高于开放组，两组在手术出血量方面差异无统计学意义（ P>0.05）。腔镜组在颈前吞咽不适（ P=0.018）及切口满意度（ P=0.000）评估方面较开放组具有显著优势。在术后副神经运动功能异常、暂时性喉返神经损伤、术后出血、术后血肿、术后感染、术后淋巴漏或乳糜漏及术后3个月锁骨上区域麻木的发生率上腔镜组与开放组差异无统计学意义（ P>0.05）。腔镜组Ⅱ区淋巴结清扫个数显著低于开放组（ P=0.001），Ⅲ区淋巴结清扫个数显著高于开放组（ P=0.004）。腔镜组区域清扫平均效能由高到低依次为level Ⅲ（35.5%）、level Ⅵ（28.59%）、level Ⅳ（23.21%）、level Ⅱ（7.18%）和level Ⅴ（7.12%）。区域清扫平均效能值提示GUA-MRND对于level Ⅲ、level Ⅵ和level Ⅳ组淋巴结的清扫具有较高的清扫效能。 结论:对经过选择的PTC单侧侧颈部淋巴结转移患者，初步研究认为应用GUA-MRND治疗安全、有效且具有较高美容满意度。

目的:探讨经双侧腋窝乳晕入路（bilateral axillo-breast approach, BABA）机器人甲状腺手术行双侧颈侧区淋巴结清扫（lymph node dissection, LND）的安全性和有效性。方法:回顾性分析解放军联勤保障部队第九六〇医院（原济南军区总医院）甲状腺乳腺外科2014年1月至2023年1月收治的37例甲状腺癌伴双侧颈侧区淋巴结转移（lymph node metastasis, LNM）患者，行经BABA机器人下甲状腺全切+双侧中央区+双侧颈侧区LND的临床资料。女24例，男13例，年龄（33.22±10.53）岁。记录肿瘤直径、中央区和侧区LND个数及转移个数、手术时长、住院天数、并发症、术后美容效果评分等，应用SPSS 25.0软件行统计分析，计量资料用均数±标准差（ ± s）表示，计数资料用百分比和数字表示。 结果:37例均顺利完成经BABA机器人下甲状腺全切+双侧中央区+双侧颈侧区LND。病理类型均为甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma ,PTC），肿瘤最大径为（1.47±0.85）cm，中央区LND数目为（19.46±8.84）枚，转移数目为（10.24±5.95）枚；双侧颈侧区LND数目为（38.92±14.21）枚，转移为（7.92±5.84）枚。手术时长为（288.05±77.09）min，住院时间为（10.76±3.92）d，术后住院时间为（8.03±2.08）d。37例均未发生永久性甲状旁腺功能减退（hypoparathyroidism，HPT）和永久性喉返神经损伤，且未发生感染、副神经及膈神经损伤。15例术后出现暂时性HPT，1例发生暂时性喉返神经损伤，2例发生乳糜漏。术后1个月美容评分为（9.51±0.69）分。术后随访时间为（27.81±15.10）个月，2例分别于术后10个月、15个月发生颈部淋巴结复发，均再次行经BABA颈部LND，经术后随访，患者均无复发征象。结论:对严格挑选的甲状腺癌伴双侧颈侧区LNM的患者行经BABA机器人下双侧颈侧区LND是安全可行，并可取得良好美容效果。

患者男，56岁，因“发现颈部肿物2年余”入院。体格检查：气管右偏，于左叶甲状腺可触及1个肿物，似乒乓球大小，质韧，边界清，活动度可，随吞咽上下活动，右叶甲状腺未触及明显异常，颈部及其他淋巴结未触及肿大。甲状腺超声检查提示腺体形态失常，左侧叶可及1个巨大低回声结节，几乎占据整个左侧叶，大小约4.48 cm×3.38 cm，形态规则，边界清，C-TI-RADS 4a。双侧颈部可见多发椭圆形等低回声结节，右侧较大者1.9 cm×0.5 cm，左侧较大者1.2 cm×0.6 cm，边界清楚，可见门部血流（图1）。行甲状腺全部切除术+双侧Ⅵ区淋巴结清扫术+双侧喉返神经探查术+淋巴结标记术+左侧喉返神经切断缝合术。术中发现肿物侵犯并压迫左侧喉返神经以致无法对神经进行分离，遂将左侧喉返神经自肿物严密包裹处离断，使用聚丙烯缝线行端端吻合。随后移除并剖开左叶甲状腺及峡部，可见囊实性坏死组织伴黄褐色液体，术中快速冰冻病理检查结果回报：部分呈甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC），另见梭形细胞区域，细胞有异型。术后病理结果示：右侧甲状腺为滤泡结节性病变，双侧Ⅵ区淋巴结均未见癌转移，左叶甲状腺镜下可见肿瘤区域PTC、嗜酸性细胞癌及未分化癌（anaplastic thyroid carcinoma，ATC）3种肿瘤组织学表现穿插生长（图2）。术中冰冻病理免疫组化检查结果为：CK19（灶+），CD56（灶+），Vimentin（弱），Ki-67（30%），Galectin3（-），HBME1（灶+），TTF-1（+），TG（灶+），CRA（-），Calcitonin（-），CK（+），CD68（+）；术后病理免疫组化检查结果为：PAX8（+），TTF-1（+），CK19（灶+），CAIX（-），CK（+），CD68（+），CgA（-）。

目的:探讨经胸经口联合入路腔镜甲状腺癌颈侧区淋巴清扫手术的可行性。方法:回顾性分析2015年2月至2019年4月厦门大学附属中山医院普通外科收治，行经胸经口联合入路腔镜甲状腺癌颈侧区淋巴清扫术的10例cN1b期甲状腺乳头状癌（PTC）患者的病例资料，其中男1例，女9例，年龄22~53岁。手术方式为经胸入路行甲状腺全切除术加患侧中央区淋巴清扫术，并行患侧Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区淋巴清扫术，随后经口入路追加补充淋巴清扫。总结患者的一般资料、手术时间、出血量、并发症及术后随访情况等。采用SPSS 22.0软件包对患者的临床数据进行统计学处理。结果:手术均顺利完成，无中转开放手术。10例患者的手术时间为（362.5±79.7）min，出血量为（23.0±14.9）ml，术后住院天数为（5.1±1.3）d。颈侧区淋巴结获得总数（34.2±25.8）枚，阳性淋巴结总数（6.5±4.9）枚。有6例患者通过经口入路补充清扫出淋巴结，其中2例患者经口入路补充清扫出颈侧区淋巴结共9枚，其中3枚为阳性淋巴结。术后3例患者出现短暂性下颌区域皮肤麻木感，于2周内恢复；1例患者出现暂时性的甲状旁腺功能减退，于2个月内恢复；无二次出血、喉返神经麻痹、乳糜漏、颈部感染、永久性甲状旁腺功能减退等并发症。随访时间中位数为42.5个月（16~66个月），期间未出现肿瘤复发、转移，且患者胸部、颈部和口腔无明显外观畸形，无感觉及活动异常。结论:经胸经口联合入路腔镜甲状腺癌颈侧区淋巴清扫术具有安全性和可行性，美容效果显著。

2003年韩国首次开展无充气单侧腋窝入路腔镜甲状腺手术(GUA-ET)至今已有20年历史,这是一种美容且微创的甲状腺手术术式.由于切口藏于腋窝皮纹,无须切开颈部皮肤、颈阔肌和颈白线,保证了颈部皮肤、颈阔肌、胸骨甲状肌与颈白线的完整性,避免了颈部疤痕与吞咽联动等颈部并发症的发生,从而达到美容效果.另外,空间建立在锁骨下皮肤与胸大肌锁骨部之间、胸锁乳突肌锁骨部与胸骨部之间的自然筋膜间隙,不切断肌肉等正常组织结构,虽然看似远程手术,实则能达到微创目的.但是,因远程操作,手术器械与锁骨头区域形成的杠杆作用,自带吸引器在拉钩外等因素导致手术垂直空间缩小,甲状腺悬吊不理想引起喉返神经显露不清,从而出现中央区胸腺后方淋巴结或VIB区淋巴结清扫不彻底现象.同时,颈外静脉属支、锁骨上神经、颈血管鞘、甲状腺中静脉等结构是空间建立的必经之地,容易出现出血、神经损伤等并发症.而且,对侧手术、部分胸锁乳突肌锁骨部与胸骨部肌腱融合紧密等增加了手术难度.因此,基于上述因素,该术式的手术质量控制与手术安全也受到部分业界同行的质疑.不容置疑的是,自2017年郑传铭教授将此技术引进国内后,短短7年时间,该术式在国内众多医疗机构纷纷开展,受到众多从事甲状腺外科工作医师们的高度认可,并于2022年发布了这一领域的国内首部专家共识,让该术式的推广更具规范性和可操作性.可见,技术日趋成熟后,该术式的优点逐步显现,避免了传统颈部切口疤痕疙瘩、颈部联动的并发症,避免了经口术式可能导致的嘴唇周围麻木感,相较国内最成熟的胸乳入路,单侧Ⅵ区淋巴结清扫和喉返神经的显露与保护变得更容易.毫无疑问,严格掌控手术适应证,坚守"根治疾病第一,功能保护第二,兼顾美容第三"的肿瘤治疗原则,做好手术质量控制与安全管理,才能更加科学、规范地推广这一术式,甚至不断扩展这一术式在甲状腺外科的适应证.本文结合文献报道和笔者团队在设备改良、细节管理方面的经验,对该术式的质量控制与安全管理做一阐述.

目的:探讨喉返神经入喉处淋巴结转移在甲状腺乳头状癌手术诊治中的临床意义.方法:对2016年4月至11月接受手术治疗的598例甲状腺乳头状癌病人的临床资料进行临床研究.在中央区淋巴结清扫术中,探查喉返神经入喉处淋巴结,并采用纳米活性炭进行辅助示踪.将入喉处淋巴结与中央区其他淋巴结进行病理检查,并观察术后并发症发生情况.结果:喉返神经人喉处淋巴结检出率为5.85％(35/598),肿瘤转移率为2.51％.该处淋巴结检出中,15例有转移,20例未转移.该处淋巴结转移与多种危险因素有关,包括肿瘤直径、位置和数量,肿瘤数量为其独立影响因素.该处淋巴结阳性病人中,石蜡病理检查证实伴有其他中央区淋巴结转移14例(93.3％).7例(1.2％)发生术后近期并发症.结论:甲状腺乳头状癌可能发生喉返神经入喉处淋巴结转移.完整的中央区淋巴结清扫术应清扫喉返神经入喉处区域淋巴结.

目的:评价经腋下入路机器人辅助甲状腺手术的可行性、有效性及安全性.方法:前瞻性收集2016-11-2018-05期间经腋下入路机器人辅助甲状腺手术66例患者的临床资料并进行分析.66例患者平均年龄(38.61±11.72)岁,女57例,男9例.术前细针穿刺病理诊断为甲状腺乳头状癌58例,甲状腺滤泡性肿瘤8例.结果:全部患者均顺利完成无注气腋下入路机器人甲状腺手术,无中转开放手术,其中单侧腋下入路腺叶及峡部切除+同侧中央区清扫54例,单侧腺叶切除+对侧腺叶近全切除8例,腋下入路联合同侧耳后入路进行双侧腺叶切除+同侧中央区及Ⅱ～Ⅳ区清扫4例,平均手术时间(124.30±23.41)min,平均出血量(17.73±8.28)ml.甲状腺乳头状癌肿瘤平均直径(0.71±6.22) cm,术后引流量为(67.57±25.11)ml,平均术后住院日为(3.24±0.81)d.3例患者(4.5％)术后出现暂时性喉返神经麻痹,1例(1.5％)术后出现暂时性低钙,均于术后1个月恢复.无术后出血、皮下气肿、饮水呛咳以及永久性低血钙的表现.甲状腺乳头状癌患者平均Ⅵ区淋巴结清扫数目(6.26±4.76)个,其中21例(36.2％)淋巴结转移,术后分期T154例,T2 4例;N1a17例,N1b4例.随访时间1～18个月,术后1个月美观VAS评分为(9.66±0.54)分,B超提示患侧甲状腺无残留腺体,局部及区域无复发.结论:经腋下入路机器人辅助甲状腺手术安全可行,术后美观效果好,可作为甲状腺疾病治疗的一种选择.

分化型甲状腺癌预后良好.甲状腺癌复发需行以再次手术为主的综合治疗.与初次手术相比,再次手术风险明显增大,并发症发生率和严重程度均升高.因此,再次手术前应进行充分的检查评估,并做好充分的知情同意.中央区的再次手术,难点在于把握手术指征、术中复发淋巴结的定位、术中喉返神经和甲状旁腺的保护以及周围器官结构受侵的处理.术前超声引导下纳米炭注射能够可靠帮助术中定位.术中神经监测技术可以帮助喉返神经的辨认.如需要切除喉返神经,尽可能同期修复.术中对于上位甲状旁腺区减少扰动、仔细在标本中辨认寻找甲状旁腺、必要时甲状旁腺自体移植可以尽量保护甲状旁腺.而侵犯气管、喉、食管时,则需要部分喉切除、气管切除和重建等技术.颈侧区的再次手术,难点在于颈淋巴结清扫容易遗漏部位的再次切除、咽旁等少见复发位置的处理,以及神经和大血管受侵的处理.颈侧区复发的转移淋巴结仍以规范的区域淋巴结清扫为主要治疗方法.对于少见部位的复发应熟悉局部解剖,减少副损伤.神经受侵时,尽量保留有功能的神经.必要时可以切除颈内静脉.上纵隔位置的复发主要通过上纵隔淋巴结清扫完成.胸骨劈开的开放入路显露较好,可切除范围较大,相对比较安全,但创伤较大.腔镜辅助的上纵隔淋巴结清扫创伤较小,需要一定技术储备.复发甲状腺癌经积极治疗预后较好.再次手术建议由经验丰富的专科医师来完成.术后辅助多学科综合治疗能提高再次手术的疗效.

目的 探讨微创荷包钳法MIILE术治疗中下段食管癌的临床疗效及预后影响因素分析.方法 选取2015年3月至2018年2月间安康市人民医院收治的112例中、下段食管癌患者,根据手术方式分组.采用微创lvor-Lewis(MIILE)术治疗的60例患者纳入观察组,采用微创McKeown(MIME)术治疗的52例患者纳入对照组.探讨不同方案治疗中下段食管癌的临床疗效,并分析中下段食管癌的预后影响因素.结果 观察组患者手术时间、术中出血量、术后住院时间和术后放管时间均低于对照组,差异均有统计学意义(均P＜0.05).两组患者淋巴结清扫和住院费用比较,差异无统计学意义(P＞0.05).观察组患者吻合口或管胃瘘、肺部感染和喉返神经损伤发生率均低于对照组,差异均有统计学意义(均P＜0.05).两组患者手术切口感染、吻合口狭窄和乳糜胸发生率比较,差异无统计学意义(P＞0.05).单因素分析显示,患者年龄、分化程度、肿瘤浸润深度、临床分期、淋巴结转移数目和淋巴结转移区域数与预后有关(P＜0.05);患者性别、肿瘤部位、肿瘤长度与预后无关(P＞0.05).COX回归分析发现,肿瘤浸润深度、分化程度、淋巴结转移数目和淋巴结转移区域数对患者预后有影响(均P＜0.05).结论 微创荷包钳法MIILE术治疗中下段食管癌手术时间短,术后恢复较快,并发症发生率低于MIME术,安全可靠.淋巴结转移是患者预后主要影响因素.