目的:观察寰枢侧方关节间撑开结合关节重塑技术治疗颅底凹陷合并寰枢椎脱位的临床效果。方法:回顾性分析2019年10月至2021年9月首都医科大学三博脑科医院脊髓脊柱中心诊治的12例颅底凹陷合并寰枢椎脱位患者的临床资料。所有患者均合并寰枕融合，斜坡枢椎角度均减小。术中均行关节间撑开松解侧方关节，再进行关节重塑，调整关节面的倾斜角度；然后置入融合器，使寰椎向上及向后方旋转移动，并进行固定。所有患者采用日本骨科协会(JOA)评分评估临床症状的改善情况；测量手术前后寰齿间距、齿状突超过钱氏线的距离、斜坡枢椎角度及延髓脊髓角度的变化，评估寰枢椎复位及齿状突成角移位的矫正情况。结果:所有患者均成功重塑关节面并置入螺钉，均行枕骨－枢椎内固定。手术时长为(191.7±46.9)min，术中出血量为(182.5±69.3)ml，无一例患者发生椎动脉及硬脊膜损伤。术后1周内，颈椎CT显示12例患者的寰枢椎脱位均获得复位，其中齿状突超过钱氏线的距离由术前的(10.0±3.5)mm减少至术后的(4.2±2.3)mm，寰齿间距由术前的(6.7±2.1)mm减少至术后的(1.4±0.8)mm；颈椎MRI显示，所有患者的齿状突成角移位均得到矫正，其中斜坡枢椎角度由术前的(136.9±5.1)°增加至术后的(150.2±3.5 )°，延髓脊髓角度由术前的(129.8±5.5)°增加至术后的(146.5±4.3)°。上述数据差异均有统计学意义(均 P<0.01)。术后影像学显示1例患者出现C 1下关节面塌陷，但无神经功能缺损症状出现。随访时间为(17.8±4.5)个月(12~25个月)。末次影像学随访，所有患者齿状突下移均保持矫正，可见寰枢侧方关节间骨性融合；未发生螺钉拔出、融合器移位等情况。末次临床随访，JOA评分由术前的(11.8±2.3)分提高至术后的(15.1±1.2 )分，差异有统计学意义( P<0.01)。 结论:寰枢侧方关节撑开结合关节重塑技术可有效增加斜坡枢椎角度及延髓脊髓角度，减轻脑干腹侧压迫，有助于寰枢椎脱位的复位。

目的:探讨弓下血管襻及其解剖变异在听神经瘤术中的处理策略。方法:2017年1月至2020年12月复旦大学附属华山医院神经外科采用枕下乙状窦后入路切除听神经瘤504例，术中发现并处理弓下血管襻及其解剖变异12例(2.4%)，回顾性分析此12例患者的临床资料。所有患者术后1周评估面神经功能House-Brackmann(H-B)分级以及美国耳鼻咽喉头颈外科学会听力分级。术后3个月以及之后每年门诊复查头颅增强MRI，并评估面、听神经功能。结果:12例患者中，5例正常弓下血管襻黏附在肿瘤后表面，将其向内侧移位后再行肿瘤切除；3例异常弓下血管襻顶端包埋在弓下窝硬膜中，将血管襻连同顶端的硬膜袖套一起游离并向内侧移位后再行肿瘤切除；另4例异常弓下血管襻顶端包埋在弓下窝骨质中，其中1例适度磨除周边骨质将血管襻顶端移出后再行肿瘤切除，3例经血管周围间隙行肿瘤切除。12例肿瘤均完全切除，血管襻主干均保持血流通畅。无一例死亡或合并脑脊液漏。1例术中血管襻分支破裂出血的患者术后出现小脑外侧局灶性梗死，导致共济失调。12例患者术后听力均为D级。12例患者的中位随访时间为13个月(10~53个月)。术后3个月，头颅增强MRI证实12例肿瘤均完全切除。至末次随访，面神经功能H-B分级Ⅰ级5例，Ⅱ级4例，Ⅲ级2例，Ⅳ级1例。12例患者均未见肿瘤复发。结论:听神经瘤术中遇到弓下血管襻及其解剖变异时，需尝试将其充分游离并向内侧移位后再行肿瘤切除；当血管襻顶端深埋在弓下窝骨质中，且有足够空间显露肿瘤和内听道时，可以经血管周围间隙切除肿瘤。

目的:研究高压氧(hyperbaric oxygen，HBO)结合偏瘫手佩戴手功能位保持枕干预对脑损伤后偏瘫患者的临床疗效及对运动功能的影响。方法:以海安市人民医院2017年1月至2020年1月收治的90例脑损伤后偏瘫患者作为研究对象，按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组45例。2组患者均采取偏瘫手佩戴手功能位保持枕干预，观察组在此基础上联合HBO治疗，所有患者均治疗2个月。采用Brunnstrom手功能量表评分及Barthel指数评价手功能，采用视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)评分评估疼痛情况，采用本院自行设计的手部护理(压疮、清洁、潮湿、气味)评分量表评估手部护理情况，通过创伤后成长评定量表(posttraumatic growth inventory, PTGI)评分、抗逆力水平量表(connor-davidson resilience scale, CD-RISC)中文版评分评估康复依从性。结果:2组患者经过治疗后，Brunnstrom评分以及Barthel指数均显著升高，且观察组显著高于对照组( P<0.05); VAS评分均显著下降，且观察组显著低于对照组( P<0.05)；观察组患者的压疮、清洁、潮湿、气味评分以及肿胀程度均显著低于对照组( P<0.05)；2组患者的PTGI、CD-RISC评分均显著升高，且观察组患者显著高于对照组( P<0.05)。 结论:脑损伤后偏瘫患者采用HBO结合偏瘫手佩戴手功能位保持枕干预，疗效良好，可有效改善患者的运动功能。

创伤性寰枕关节脱位(atlanto-occipital dislocation,AOD)由严重创伤导致颅椎之间韧带损伤而引起,又称枕颈脱位或颅颈脱位[1],占急性颈椎损伤的0.67％～1.0％[2].在21世纪初,由于缺乏对这类损伤的认识、现场急救水平低下,很少有患者能够在转运至急诊或创伤中心时保持存活,因此国内外报道较少[3].AOD致死的机制包括:(1)脑干和上颈髓的直接损伤;(2)继发椎动脉损伤,导致大量出血或血栓形成,进而引发脊髓受压或缺血坏死[4].近年来,随着院前急救水平以及影像诊断技术的提高,越来越多的患者得以生还并转运至医疗中心接受进一步的治疗[5].及时且恰当的外固定对于防止神经功能恶化至关重要,此外,如果患者身体条件允许,包括枕颈固定融合在内的手术干预是治疗所有不稳定型或者合并神经损伤的AOD的最佳方式[6、7].我们收治了 1例合并双侧Ⅲ型枕骨髁骨折的创伤性AOD患者,对其进行了及时的诊断与手术干预,经过5年随访,临床结果满意,现报道如下.

脑卒中恢复期患者因手部呈屈肌痉挛模式,长期处于抓握状态,既不利于手功能的恢复,又影响手部卫生.目前临床常用的矫形支具如分指板、软球等,能够解决部分康复问题,但仍存在一些不足,如费用昂贵、稳定性差、对使用环境要求高、舒适性差、患者难以依从等.根据临床实际使用需求,南京医科大学附属无锡同仁康复医院骨关节康复科设计了实用型手部功能位保持枕,使用效果满意.现报道如下.

[目的]观察手功能位保持枕在脑卒中病人偏瘫手中的应用效果.[方法]将62例脑卒中偏瘫病人随机分为观察组30例和对照组32例.两组均接受常规康复训练.对照组偏瘫手佩戴分指板,观察组偏瘫手佩戴手功能位保持枕.比较两组入组时、入组后1个月、入组后2个月Brunnstrom手运动功能评定、改良Barthel指数(MBI)评分、手部护理评估情况及视觉模拟疼痛(VAS)评分.[结果]佩戴辅助器具后2个月,观察组Brunnstrom评定结果明显优于对照组(P=0.046),观察组进食、个人卫生、穿衣评分均高于对照组(P<0.05),手部护理评估清洁度、气味、潮湿度评分、肿胀体积及手部疼痛评分均明显低于对照组(P<0.05).[结论]脑卒中病人偏瘫病人使用手功能位保持枕有利于病人持续保持手功能位,提高其进食、个人卫生及穿衣能力,减少或预防手部并发症及疼痛的发生.

创伤性寰枕脱位(occipitoatlantal dislocation,OAD)是一种罕见的、致命的、极不稳定的枕颈交界区损伤,通常由交通事故、高坠伤等强烈暴力造成颈、延髓损伤及严重的齿状韧带、寰横韧带和十字韧带损伤,容易导致患者猝死或出现严重的神经功能障碍[1-4].BIackwood[5]在1908年首次报道创伤性寰枕关节脱位,该患者在呼吸机辅助呼吸下生存了34h,死后尸检发现颈脊髓嵌压于枕大孔后缘与齿突之间.创伤性寰枕关节脱位伤后存活者相对罕见,多数患者因致命的脑干伤死于事故现场而未得到救治,所以很难留下临床资料,文献多为个案报道.国外报道1983年以前仅生存4例[6];国内病例报道6篇共10例,接受手术治疗的2例患者疗效满意[7-8].枕颈固定融合可重建寰枕部稳定性,为了保持颈椎的长期稳定和防止致死性的事件发生,多数患者应施行枕骨到C2的后路内固定术[9].对于绝大多数寰枕关节脱位的病例,后路枕颈融合术才是安全、可靠的治疗方法[10-12].2018年7月我院收治1例创伤性寰枕关节脱位患者,经后路枕颈固定融合治疗取得了满意的临床效果,报告如下.

1 病例资料男,55岁,飞行员,飞行总时间6 500 h.2007年无明显诱因出现间断掌指关节、手指近端关节疼痛,不影响日常生活,无关节肿胀,行走超过500 m感髋关节酸痛,无皮疹、关节变形,无发热、咳嗽咳痰、腹泻.2017年12月、2018年1月分别于空军特色医学中心正骨科、空勤科治疗.诊断:腰椎间盘突出、腰椎峡部裂;多关节痛;肝功能异常.给予对症治疗,效果不佳.2018年4月再次返院复查,发病期间伴有睡眠障碍,全身多处压痛阳性(枕骨下肌肉附着处、斜方肌上缘中点、第5至第7颈椎横突间隙等多处部位均为双侧压痛),髋关节MRI:双髋关节少量积液;免疫六项、抗核抗体、类风湿因子、结核菌素实验(PPD)、结核杆菌γ-干扰素释放试验等结果均正常.请风湿科、心理科、骨科会诊后,考虑纤维肌痛综合征.给予度洛西汀胶囊、局部理疗中医推拿按摩等综合治疗后,全身多关节疼痛明显好转,纤维肌痛综合征诊断明确.2019年1月返我中心复查,经心理科、风湿科、骨科会诊后患者病情处于缓解期,建议停用度洛西汀胶囊等药物,必要时口服非甾体类抗炎药物对症治疗.嘱患者继续保持合理的生活方式;经综合评估,患者可以恢复飞行训练,建议定期复查.

1 病例资料60岁女性,因交通事故导致颅脑损伤.入院体格检查:神志嗜睡,GCS评分14分;双侧瞳孔等大等圆,直径约3.0 mm,对光反射灵敏;颈软,无抵抗;四肢肌力、肌张力正常.入院后,密切观察生命体征、神志瞳孔变化,给予对症处理.病人GCS评分下降,即刻复查CT示颅内血肿挫伤灶扩大,血肿增加,中线结构移位.急诊手术治疗,手术顺利.术后复查CT示颅内血肿清除满意、脑组织水肿逐渐消退,意识清除,切口愈合好,能在他人搀扶下地行走,能与外界交流.术后半个月,病人意识状态恶化,由嗜睡逐渐转为昏睡,最严重时为浅昏迷状态;双侧瞳孔不等大,右侧较左侧为大,对光反射迟钝,下肢肌力下降至Ⅱ级.复查CT示颅内水肿较前加剧,表现为双侧枕叶水肿明显,呈现低密度改变.MRI T2、T2 flair、DWI像呈现高信号.MRV示左侧横窦较右侧纤细,显影不充分(图1A～C),考虑为左侧横窦不全闭塞所致,导致静脉性的脑梗死.回顾病人凝血功能检查结果,发现D-二聚体明显增高,血液高凝状态,且长期甘露醇(1次/8 h)联合白蛋白、速尿脱水治疗,追问家属及护工发现病人饮水量不多.给予低分子肝素皮下注射,应用激素、镇静、抗癫痫,保持水电解质平衡.病情逐渐好转,意识转清,肢体肌力上升,复查D-二聚体下降,血液高凝状态好转.复查MRV示左侧横窦显影充分,较前明显增粗(图1D～F).经积极治疗,病人意识清除,好转出院.

颈椎疾病、颈椎外伤尤其是颈椎手术及术后康复过程中需要对颈部进行保护和制动。特别是术后早期，颈部制动是保障手术成功的关键，而颈椎骨折脱位患者术前亦需要颈部制动。目前临床上使用的颈椎制动器有单片型、前后两片型、完全型颈围、Halo头环背心等，它们虽然能完成对颈部保护的基本要求，但是用途均比较单一，还存在许多问题。例如，有的只能保持患者平卧时的功能位，限制患者的活动；有的舒适性较差，影响患者休息；而像Halo头环佩戴时需一定程度的有创操作，为患者带来痛苦及经济负担；单一的颈托不能满足患者平卧及侧卧时对头颈部高度的需求。为了解决这些问题，保证患者舒适，方便护理操作，笔者将传统颈围和自行设计的颈托枕相结合，研制出用于术后制动、防旋、仰卧及侧卧时均能保持颈部功能位的分体式防旋颈托，应用效果良好，现介绍如下。