患者男，50岁，因"进行性左侧咽痛6 d"于2019年4月30日入院。患者6 d出现左侧牙痛、咽痛，伴发热（体温不详），未予治疗。3 d前咽痛加重，遂至当地医院就诊，CT提示左侧咽旁软组织肿胀伴喉腔变窄，超声提示左侧颌下腺炎，予以头孢米诺钠抗感染治疗后咽痛无好转，并出现呼吸困难及胸闷，左侧颈部肿痛。10 h前转入本院急诊就诊。否认糖尿病、高血压、吸烟、饮酒史。查体：双侧扁桃体无肿大充血，左侧咽侧壁肿胀，左侧颌下及颈部肿胀，压痛明显，局部皮肤红肿，皮温升高。血常规：白细胞计数7.2×10 9/L、中性粒细胞6.14×10 9/L、中性粒细胞百分比85.2%。C反应蛋白>270.0 mg/L。凝血谱：D-二聚体2960 μg/L、血浆纤维蛋白原10.98 g/L。颈胸部增强CT：左侧咽旁间隙、左侧颈部、中后纵膈脓肿形成，左侧颈内静脉血栓形成考虑，双侧胸腔积液。见图1。拟诊为咽旁脓肿，纵膈脓肿，左侧颈内静脉血栓，胸腔积液。急诊行颈侧切开咽旁、颈部脓肿切排引流，纵膈胸膜切开排脓、胸腔脓肿清除、胸腔闭式引流。颈部留置引流管2根，食管后间隙留置胸管1根，右侧胸腔留置胸腔引流管1根。脓液送细菌培养和药敏检查。患者带气管插管入住ICU，予注射用亚胺培南西司他丁钠(泰能)0.5 g每6 h一次抗感染，那屈肝素钙注射液(速碧林)0.4 mL每12 h一次抗凝治疗，注射用甲泼尼龙琥珀酸钠(甲泼尼龙)40 mg每日3次抗炎，以及化痰、护胃、补液等对症支持治疗。术后第2天转入普通病房，细菌培养及药敏结果：咽峡炎链球菌，对当前使用抗生素敏感，未更改抗生素。术后2次血培养结果均为阴性。术后持续牙痛并有持续性低热，请口腔外科会诊，考虑牙源性感染，建议待感染控制后拔除病灶牙。术后白细胞总数逐渐增加，C反应蛋白及降钙素原逐渐下降。术后第9天，出现左侧颌下及颈部肿胀，压痛明显，局部皮肤红肿，皮温升高，急诊行颈部及胸部CT提示：咽旁、颈部、纵膈脓肿术后改变，左侧颈部软组织内及上纵隔积气。两肺背侧少许渗出，两侧少量胸腔积液伴部分肺组织膨胀不全，较前5月1日渗出有吸收，积液有增多，右侧叶间包裹性积液。考虑颈部引流不畅，急诊行颈侧切开颌下、咽旁、颈部脓肿切排引流，颈部重新放置2根引流管。术后白细胞总数开始下降。术后22 d出院，复查颈静脉超声（图2A）提示左侧颈内静脉闭塞，出院后改用利伐沙班片20 mg口服每日3次，抗凝治疗3个月。术后4个月复查超声（图2B），左侧颈内静脉部分再通。

自主呼吸的建立是胎儿向新生儿过渡的关键。部分新生儿，尤其是早产儿，需要呼吸支持以实现这一过渡。根据健康足月儿生后最初几次深呼吸产生的气道压力变化，持续性肺膨胀（sustained lung inflation, SLI）的通气策略能够促进肺内液体的清除及功能残气量的维持以改善呼吸功能，这也得到了动物研究和临床研究的证实。但另有部分研究认为SLI可能并无益处，甚至可能增加早产儿的病死率，这使SLI在早产儿复苏中的应用备受争议。因此，目前尚不推荐将SLI常规应用于临床。由于不同胎龄早产儿出生时肺成熟度、自主呼吸能力不同，SLI的效果也存在差异，仍需更多的研究探索SLI的效果及安全性。本文对SLI在早产儿复苏的应用以及相关研究进展进行了综述。

早产儿是一个极其脆弱的群体,特别是极低和超低出生体重儿.虽然早产儿的预后受多种因素的影响,但产时复苏策略的影响不容忽视.本文阐述早产儿围产期最初所采取的复苏策略,包括产前用药,产时复苏用氧,产时体温维持,复苏囊、T-组合复苏器及正压通气的应用,产房内肺表面活性物质使用,持续性肺膨胀及延迟结扎脐带与脐带挤勒对预后的影响,以及对相关合并症的影响.

慢性阻塞性肺疾病( chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是一种以持续性、进行性发展的气流阻塞为主要特征的临床常见呼吸系统疾病[1-2].该病的病因尚不明确,可能与吸烟、环境污染、遗传等因素有关[3]. COPD具有病程长、反复发作等特点,随着疾病的发展,患者的细支气管、肺泡等弹性下降、过度膨胀而使管壁破裂从而导致肺气肿的发生[4].研究显示,感染可诱发慢性阻塞性肺疾病急性加重( acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease, AECOPD),此时患者肺功能进一步减退,生活质量下降,且病死率增高[5].对于 AECOPD的治疗应积极采取抗感染措施,头孢呋辛钠作为一线抗菌药物被广泛应用,但临床效果欠佳[6].本文采用地塞米松联合头孢呋辛钠对AECOPD合并肺气肿进行治疗,取得了良好的效果,现报道如下.

支气管肺发育不良是引起持续性呼吸窘迫的慢性肺部疾病,其X线变化特征为实质性条纹和过度膨胀,主要发生在早产儿中,是一种较为严重的新生儿慢性肺部疾病[1].早产儿出生后需要长期辅助用氧和机械通气为其提供呼吸支持,但是容易引起肺发育不成熟和急性肺损伤.支气管肺发育不良的发生,往往伴随有呼吸道感染和气道高反应炎症,严重损害着患儿的身体健康,其智力、运动等功能的发育也会受到影响,并存在死亡的风险[2].本文从支气管肺发育不良的发生机制和气道护理的角度出发,就患儿体位、雾化吸入方法、吸痰时机、机械通气气道护理等方面展开综述.

先天性膈疝(congenital diaphragmatic hernia,CDH)是一种严重的先天性畸形,其病理变化包括膈肌缺损、肺发育不良和肺动脉高压,其中肺发育不良是影响CDH患儿预后的主要因素.目前国内对CDH的治疗以生后行膈肌修补手术、辅助通气和药物治疗为主.近年来,随着治疗理念和技术不断改进,CDH生存率逐渐提高.但生后膈肌修补手术不能从根本上改变胎儿肺发育不良的病理变化,重症膈疝患儿生后易出现持续性肺动脉高压和呼吸衰竭,死亡率仍居高不下.因此,通过胎儿期介入治疗,以期改善胎儿肺发育情况而达到提高CDH患儿的生存率,成为人们关注的热点.目前胎儿期介入治疗的方法以胎儿镜气管封堵术(fetal endoscopic tracheal occlusion,FETO)认可度较高,在欧美等地已被应用于CDH的临床治疗.近年一些临床研究及动物模型表明,FETO可使气道分泌物在气管内累积,肺组织膨胀,促进胎儿肺发育,提高重症CDH患儿生存率;但也有一些研究发现FETO可增加胎膜早破和早产风险,使CDH死亡率增加.因此,FETO用于CDH治疗的确切疗效仍存在争议.本文拟就FETO用于CDH治疗的研究进展及其预后评价进行综述如下.

新生儿复苏时给予持续性肺膨胀(sustained lung inflation,SLI)可以增加肺泡开放、促进肺液吸收并维持适当的功能残气量(functional residual capacity,FRC),更好地完成胎儿期向新生儿期呼吸系统的过渡,近年来也得到大量的动物实验和临床研究的证实,有望在新生儿复苏中得到实际应用.但SLI使用的适宜人群、操作方法及对新生儿近期或远期的影响尚需要更多的大样本随机对照研究.现对SLI在新生儿复苏中的应用和研究做一介绍.

急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)是因为严重创伤、误吸、严重感染、大手术以及休克等肺内或者肺外严重病变的各种病因所导致的以顽固性低氧血症为主要特征的临床综合征[1-3].其病理主要是肺泡组织广泛塌陷、通气/血流比值失调和肺内分流增加所致,表现为持续性呼吸窘迫及难治性低氧血症吸氧无法纠正,具有较高的病死率[2,4].机械通气是目前临床上治疗ARDS的主要手段,当ARDS诊断一旦成立时临床上应尽早给予机械通气治疗,在体位方面多采用仰卧位[5],但其可能导致正常肺泡过度膨胀和气压伤,对患者血液动力学也可能产生不良影响.本研究探讨重度ARDS患者实行俯卧位通气对血液动力学的影响.

目的 探讨持续性肺膨胀(sustained lung inflation,SLI)联合呼气末正压通气(positive end expiratory pressure ventilation,PEEP)对肥胖患者腹腔镜胆囊切除术后呼吸功能的影响.方法 选取2016年12月至2019年2月于山西医科大学第一医院行全身麻醉腹腔镜胆囊切除术的肥胖患者48例为研究对象,采用随机数表法将其分为对照组和试验组,每组各24例.对照组患者在压力控制通气(pressure control ventilation,PCV)基础上采用低水平PEEP,试验组患者则采用SLI联合中等水平PEEP.观察并记录两组患者麻醉诱导前(T0)、麻醉诱导后10 min(T1)、气腹后30 min(T2)、拔管前(T3)4个时间点的心率、平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)、呼气末二氧化碳分压(partial pressure of end-tidal carbon dioxide,PetCO2)、动脉血氧分压(partial pressure of oxygen in arterial blood,PaO2)、动脉血二氧化碳分压(partial pressure of carbon dioxide in arterial blood,PaCO2)、动态顺应性(dynamic compliance,Cdyn)、氧合指数(oxygenation index,OI),以及拔管后未吸氧10 min内最低经皮动脉血氧饱和度(percutaneous arterial oxygen saturation,SpO2)和拔管后30 min时SpO2.结果 两组患者T0、T1、T2、T3时间点的心率、MAP比较差异均无统计学意义(均P>0.05).T3时间点,试验组患者PaO2、OI、Cdyn均显著高于对照组(均P<0.05),PaCO2、PetCO2均显著低于对照组(均P<0.05).试验组患者拔管后未吸氧10 min内最低SpO2显著高于对照组(P<0.05);两组患者拔管后30 min时SpO2比较差异无统计学意义(P>0.05).两组患者手术期间均未出现严重血流动力学波动、氧合障碍和机械通气相关并发症.结论 SLI联合中等水平PEEP可改善肥胖患者腹腔镜胆囊切除术后的氧合状态和肺顺应性,提高术后氧储备和恢复能力,且安全性良好.