本案患者系因情志不畅致胸锁乳突肌痉挛,因患者年龄较大,病机复杂,涉及多个脏腑,治疗难度较大,往往需审证求因、追根溯源,条分缕析、辨明病机,再施以针药结合治疗方可奏效.肌肉痉挛为临床常见多发病症,其中腓肠肌痉挛、面肌痉挛较为多见,其他部位的肌肉痉挛亦有发生.非疾病原因所致的肌肉痉挛虽无生命危险,但痉挛频频发生,发作时患者局部肌张力增高,挛缩僵硬,抽掣疼痛不适,较为影响患者生活质量.本案是以胸锁乳突肌频繁痉挛为主要临床表现的发作性肌张力障碍,在《素问·藏气法时论篇》五脏苦欲补泻理论的思想指导下,即从首诊到后续复诊均遵循"急食辛以散之,用辛补之,酸泻之"的原则,以甘酸为主立法选药.甘味入脾,可缓肝之急;酸味收敛,辛味升散,兼顾伴随症状加减用药.针灸选穴采用培土养木的思路,通过针药并用,综合论治,身心同调,取效满意.由此可见在临证时须准确把握关键病机,高度重视脏腑间的生克关系、药物的性味归经等.本案体现了中医诊疗疑难病症的优势.

《金匮要略》湿病可表现为"骨节疼烦,掣痛,不得屈伸","掣痛"通常释为牵引作痛之义,这一注释并不易理解.本文运用训诂考据学方法,对《黄帝内经》及其他秦汉典籍中"掣"字的应用进行分析,以明晰"掣痛"一症在《金匮要略》中的释义.经考据可知,"掣"与"瘛"因同音近义而相互通用.《黄帝内经》中"掣"字即有"瘛"之义.医经中描述症状时,"掣"不是牵引之义,实乃"瘛"字之通假,"掣痛"实为"瘛痛",乃痉挛引起的疼痛,疼痛的同时伴发痉挛.

目的 观察五子方热熨联合血府逐瘀汤口服治疗腰椎间盘突出症(LDH)气滞血瘀证的临床疗效.方法 选取90 例LDH气滞血瘀证患者,按照随机数字表法分为2 组,在均予西医常规治疗的基础上,对照组45 例予血府逐瘀汤口服治疗,治疗组45 例予五子方热熨联合血府逐瘀汤口服治疗.2 组均治疗4 周后统计疗效,比较2 组治疗前后中医症状(包括腰痛、下肢掣痛、不能转侧)评分、日本骨科协会(JOA)评估治疗分数、腰椎Oswestry功能障碍指数(ODI)评分、疼痛视觉模拟评分(VAS)、血清炎症因子[包括白细胞介素-1β(IL-1β)及肿瘤坏死因子α(TNF-α)]水平及下肢神经[包括腓总神经及胫神经]传导速度变化情况.结果 治疗组总有效率 95.56%(43/45),对照组总有效率 77.78%(35/45),治疗组疗效优于对照组(P<0.05).与本组治疗前比较,2 组治疗后中医症状腰痛、下肢掣痛及不能转侧评分均降低(P<0.05),且治疗组治疗后中医症状腰痛、下肢掣痛及不能转侧评分均低于对照组(P<0.05).与本组治疗前比较,2 组治疗后JOA评估治疗分数均升高(P<0.05),ODI评分均降低(P<0.05),且治疗组治疗后JOA评估治疗分数高于对照组(P<0.05),ODI评分低于对照组(P<0.05).与本组治疗前比较,2 组治疗后疼痛VAS均降低(P<0.05),且治疗组治疗后疼痛VAS低于对照组(P<0.05).与本组治疗前比较,2 组治疗后血清炎症因子IL-1β及TNF-α水平均降低(P<0.05),且治疗组治疗后IL-1β及TNF-α水平均低于对照组(P<0.05).与本组治疗前比较,2 组治疗后下肢腓总神经及胫神经传导速度均升高(P<0.05),且治疗组治疗后下肢腓总神经及胫神经传导速度高于对照组(P<0.05).结论 五子方热熨与血府逐瘀汤口服联合治疗LDH气滞血瘀证可起到协同作用,进一步提高临床疗效,改善患者症状,减轻疼痛,提高腰椎功能,减轻炎性反应,提高下肢神经传导速度.

三叉神经痛是以三叉神经分布区出现放射性、烧灼样抽掣疼痛为主症的疾病,是临床上最典型的神经痛,属祖国医学“面痛”、“面风痛”范畴.风寒侵袭面部,寒性收引,凝滞筋脉,气血痹阻;或风热毒邪侵淫面部,气血壅滞,运行不畅,都会导致经脉不通产生疼痛.三叉神经痛是一种顽固性难治病症,常规针刺治疗有一定止痛效果,但疗程较长,收效较慢.本研究临证以中医辨证施治为基础,运用跗阳穴结合常规针刺治疗本病,疗效良好,为丰富临床案例、加强学术讨论,特将此验案报道如下.

裘昌林主任中医师为第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,从事神经内科临床工作40余年,学验俱丰,笔者有幸跟诊学习,受益良多.现将裘师治疗三叉神经痛验案一则介绍如下.患者陈某某,女,61岁.2016年5月4日初诊.患者2016年3月下旬以来,反复出现右面颌部疼痛,每次发作情况类似,均呈抽搐样疼痛,痛势剧烈,每次发作持续约数秒钟至3分钟,说话、进食或洗脸时易诱发疼痛,怕张嘴.2016年4月底疼痛进一步加重,在外院查三叉神经磁共振提示右侧三叉神经根部上方与小血管关系密切.予服用卡马西平片0.1/次,3次/天,服药后疼痛有所减轻但仍较剧烈.诊见:口苦,大便10日未解,右三叉神经痛第一第二支痛觉过敏.舌质偏红,右侧舌苔黄腻,脉弦细.中医诊断:头痛(肝经湿热证);西医诊断:三叉神经痛.治法:清利肝胆,搜风通络止痛.处方:炒白芍、川芎、生石膏(先煎)、郁李仁各30g,黄芩、生地黄、炒枳实、厚朴、豨莶草各15g,柴胡、当归、焦山栀、乌梢蛇各12g,地龙、蝉衣、甘草各9g,龙胆草、全蝎各6g,蜂房5g,细辛3g.7剂.每日1剂,水煎分2次服.并嘱续服弥可保片每次1片,1天3次.二诊:言语时右侧面颌掣痛仍有发作,但张嘴而不进食时已无疼痛,口苦得减,更衣不畅.舌红、苔微黄腻,脉弦细.前方去豨莶草,加泽泻12g,乌梢蛇改为蕲蛇6g.7剂.

叶海(1940-),男,主任中医师,教授,浙江省名中医,第二批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师.从事中医骨科研治工作逾五十载,博览群书,集百家流派之所长,在骨科疾病的诊疗方面有独特的见解,创立“经纬辨证理论”的重要学术思想.叶海擅长治疗腰痛病,在多年临证诊治过程中形成了独特见解.腰痛病多因素体正虚,风、寒、湿等邪气侵袭人体,或表里失和,或气机紊乱,或营血不和,或阴阳失衡,经络闭阻,邪滞腰府,导致一侧或者双侧腰背部、骶部以及骶髂部疼痛,俯仰屈伸不利,或伴下肢牵掣感[1].叶主任结合前人理论经验提出和法,即从和解表里、调和气机、调营和血、调和阴阳四方面论治腰痛病.愚有幸从师,侍学其后,得其点拨,小酌其妙,现将叶主任运用和法治疗腰痛病的临证经验介绍如下.

患者,男,40岁,于2019年10月24日就诊.主诉:后背广泛疼痛4月余.现病史:2018年5月因"胃恶性肿瘤"于中国科学院大学附属肿瘤医院全麻下行腹腔镜下"胃癌根治术".术后病理:胃角浅表溃疡型低分化腺癌,浸润至黏膜下层,转移至6/26只淋巴结.予奥沙利铂联合卡培他滨方案化疗8个周期.第4次化疗时出现急性外周神经毒性反应,主要表现为手、脚麻痛,有异常感觉,不能触碰冰冷物体,每个化疗周期结束后症状可逐渐缓解.2019年6月出现后背部广泛疼痛,于浙江某医院神经内科就诊,考虑为化疗药物迟发神经毒性反应,予加巴喷丁胶囊口服,服药2个月内后背疼痛基本消失,可正常睡眠.其后药物作用不佳,加巴喷丁加量并加用西乐葆后仍难以控制后背部疼痛,夜间尤甚,严重影响睡眠,遂至中国科学院大学附属肿瘤医院针灸推拿门诊就诊.刻下症:后背部广泛疼痛,伴绷紧感,尤其以双侧肩胛骨下角处至胁肋部明显,主要表现为掣痛、刺痛,夜间尤甚,疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale,VAS)评分8分.常感乏力,胃纳可,二便正常,舌暗、苔薄白腻,脉沉细.查体:后背双侧皮肤感觉灵敏,触诊可见广泛皮下粘连硬结,脊柱两侧、双侧肩胛骨下角至胁肋部均有压痛.西医诊断:肋间神经痛;中医诊断:痹证(阳虚寒凝,气虚血瘀,经络痹阻).治则:温经通络,行气活血,散寒止痛.

转筋是以肢体筋脉牵掣拘挛,痛如扭转为主要症状的病症,临床中常以主证或兼证出现.李冀教授认为其病机与胆热痰扰、肝经实火、脾气虚弱、阴津不足、湿热淫筋、营卫不和等有关,病位多在肝、脾两脏.李冀教授在以法遣方治疗转筋的基础上,常配伍木瓜、白芍药对,屡试屡效.现将近5年随诊临五则医案整理分析,以期为临床治疗转筋提供参考.

当归四逆汤为张仲景所创.该文通过分析当归四逆汤方证的形成过程和条文症状可知当归四逆汤证以风邪、寒邪为病因,以气血亏虚、寒凝于里为核心痛机.病性以虚为本、为因,以实为标、为果;虚者血虚阳弱也,实者瘀血水饮阻滞也.此方证适应症中手足厥寒与脉细欲绝由血虚寒凝兼血瘀津停所致;脉浮革与肠鸣由血虚阳弱、阳浮于外所致,脉微弱与身痛如掣由阳虚血瘀所致.故当归四逆汤以扶正为先,兼顾驱邪,方中君药当归和使药炙甘草、大枣以补益气血为主,臣药桂枝、芍药和佐药细辛、通草以祛风散寒、祛瘀化饮通经为主.该文以痛经、冻疮、痹证为例,旨在说明凡疾病病机与当归四逆汤证病机密切相关者,均可以当归四逆汤为底方,随证加减,以扩大临床应用范围.

[目的]探讨国医大师熊继柏教授运用补肝汤治疗疑难杂症的临证经验,并寻找其运用规律,以期指导临床治疗.[方法]通过整理熊教授临证运用补肝汤医案,并查阅相关文献,分析熊教授运用补肝汤与临床常见疑难杂病的关系并分析其治病原理,找出补肝汤的临证化裁,并列举运用补肝汤治疗肌无力、抽动症、不安腿综合征的临床病案加以佐证.[结果]补肝汤之"补"义为补养肝血,方效养血滋阴、柔肝舒筋,临床常用于肝血不和、目失濡养,肝血亏损、筋骨不利,肝风内动、肢体震颤抽掣,血不养筋、不荣则痛,肝肾同源、久病入肾等症,舌脉特征多为舌质淡,脉弦细.熊继柏教授运用补肝汤组方严谨,明辨主症,稍加衍化;同时兼顾疾病传变,主次分明,善用合方.所选三则病案中,病案一为产后血虚,气血不荣则肌肉瘦削无力,治以补津养血、和血通痹;病案二中患者头部不自主抖动并伴有乏力、口苦,咽干等火热之证,此为肝血不足,阳浮风动,阳不敛阴以生内热,治以补肝养血、平肝熄风;病案三中患者右下肢不自主抖动,与情绪变化有密切关系,肝血不足,其疏泄功能欠佳,治以益气活血、温经通络.三则病案病机均为肝血不足、筋脉痹涩,故以补肝汤加减补肝血,治疗后均获良效.[结论]熊继柏教授运用补肝汤,从其涵养肝血的本义出发,再结合患者症状,随证论之,治疗肢体经络与情志不和等病症临床效果颇佳.