目的 探讨血液透析(hemodialysis,HD)高危出血患者行HD治疗时使用甲磺酸萘莫司他(nafamostatmesylate,NM)的安全性和有效性.方法 纳入2023年1月—2023年8月上海交通大学医学院附属瑞金医院行HD治疗存在高危出血风险的患者60例,随机化分为NM抗凝组(抗凝组)和无抗凝剂组(无抗凝组)各30例.比较2组HD治疗的有效性和安全性.结果 抗凝组体外循环管路使用时间更长(t=5.118,P＜0.001)、透析器平均使用寿命更长(t=4.691,P＜0.001)、静脉压报警干预次数更少(c2=4.691,P＜0.010)、0～I级抗凝有效率更高(c2=24.300,P＜0.001)、单室模型尿素清除指数(spKt/V)更高(t=17.456,P＜0.010);抗凝组跨膜压报警干预次数及透析器更换次数均为0次.抗凝组透析管路肝素泵前的血液管路(A采血点)检测的HD治疗前、治疗1h、2h、3h、治疗结束时以及透析结束后15min位于自体动静脉内瘘对侧肢体(C采血点)检测的活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、凝血酶原时间(PT)、国际标准化比值(INR)、纤维蛋白原(Fg)、纤维蛋白降解产物(FDP)无统计学差异(F=0.132、1.708、0.025、1.394、0.849、0.993,P=0.985、0.135、1.000、0.229、1.106、0.424);位于透析器后的血液管路(B采血点)检测的活化凝血时间(ACT)在HD治疗1h、2h、3h、结束时变化无统计学差异(F=0.297,P=0.914).2组均未发生过敏反应、高血钾、出血、心律失常等不良事件.结论 NM作为血液透析高危出血风险患者的抗凝剂,具有良好的有效性和安全性.

恙虫病是立克次体引起的急性传染病，在中国澳门偶有感染个案报道，危重症的个案更是罕见。由于恙虫病患者的临床症状呈非特异性及多样性，若不能及时诊治，病情可进展致多器官功能障碍综合征（MODS），出现严重的急性呼吸窘迫综合征（ARDS），甚至死亡。中国澳门镜湖医院重症监护病房（ICU）2021年9月30日收治1例恙虫病伴MODS患者，结合患者郊外活动史（接触恙虫幼虫）、临床症状、体征（腹部皮肤发现恙虫病特有焦痂）及实验室相关检查（外裴氏试验阴性），诊断为恙虫病伴MODS。入院后给予抗感染、纠正凝血功能障碍、气管插管机械通气、去甲肾上腺素维持血压、连续性肾脏替代治疗（CRRT）无明显改善。启动静脉-静脉体外膜肺氧合（VV-ECMO）支持。VV-ECMO初始设定血流量5 L/min（70 mL·kg -1·min -1），转速3 500 r/min，吸入氧浓度（FiO 2）1.00，肝素抗凝，监测活化凝血时间（ACT）180~200 s，同时调整CRRT脱水量；ECMO支持9 h后氧合改善，ECMO血流量下调至4 L/min（58 mL·kg -1·min -1）左右，转速3 000 r/min；ECMO治疗4 d患者病情好转，逐渐下调ECMO流量及FiO 2；于入院5 d撤离ECMO支持。持续呼吸机支持8 d后，患者成功脱机并拔除气管插管；入院11 d停止CRRT改为间断血液透析治疗；入院12 d患者病情稳定转出ICU。之后患者自主尿量逐渐增加，各器官功能恢复正常，住院36 d后康复出院。

目的:比较枸橼酸钠与低分子肝素用于有高危出血风险的血液透析患者的临床效果。方法:选取运城市中心医院2016年1月至2019年1月收治的有高危出血风险的血液透析患者110例，入组前患者均未发生出血事件。采用随机数字表法分为对照组( n＝55)、观察组( n＝55)，对照组采用低分子肝素抗凝，观察组采用枸橼酸钠抗凝，比较两组凝血功能、出血事件发生情况及临床效果。 结果:观察组未发生出血事件，对照组出血事件发生率为10.91%(6/55)，两组差异有统计学意义(χ 2＝4.407， P＝0.036)；观察组透析时血钠、血钙分别为(132.84±25.48)mmol/L、(0.87±0.12)mmol/L，均低于对照组的(148.75±26.35)mmol/L、(1.10±0.14)mmol/L( t＝3.219、9.251，均 P<0.05)；观察组体外循环凝血0级率为94.55%(52/55)，高于对照组的50.91%(28/55)，差异有统计学意义(χ 2＝24.246， P<0.05)；观察组透析时部分凝血活酶时间(APTT)、穿刺点压迫时间均短于对照组，滤器使用时间长于对照组( t＝14.404、7.899、9.677，均 P<0.05)；两组尿素氮下降率(URP)及尿素清除指数(Kt/V)、超滤量差异均无统计学意义(均 P>0.05)。 结论:与低分子肝素相比，枸橼酸钠用于有高危出血风险的血液透析患者，可减少凝血事件的发生，降低出血事件发生率。

相比传统低分子肝素抗凝或无抗凝血液透析，局部枸橼酸抗凝（RCA）效果满意、出血并发症降低、透析器有效寿命延长、毒素清除增多，是理想的抗凝剂，近年受到越来越多的关注和重视。目前RCA是连续性肾脏替代治疗的一线抗凝方案，在维持性血液透析中也逐渐获得广泛临床应用。此外，陆续有报道RCA成功应用于血浆置换、血液灌流等血液净化操作。本文梳理了RCA的机制和临床应用中存在的问题，以期为RCA的进一步扩展应用提供对策思路，提高血液净化效果。

目的:了解天津市公立医院重症医学科重症监护病房（ICU）肾脏替代治疗（RRT）的现状，为提高天津市RRT同质化管理和整体水平的提升提供科学依据和方向。方法:由天津市重症医学质量控制中心和天津市第三中心医院重症医学科向天津市32家公立医院的33个ICU的负责人或主要工作人员发放调查问卷，收集2020年1月至2021年12月各ICU的RRT相关数据，包括ICU类型和规模、行RRT患者的数量、启动RRT的原因、开展RRT的模式、RRT的抗凝情况及RRT相关并发症等。结果:共回收33份有效调查问卷，有效回收率为100%。调查结果显示，入选单位ICU调查期间共收治38 803例患者，其中5 456例（14.06%）行RRT。在大多数ICU中，启动RRT的原因是肾功能衰竭、脓毒症及容量负荷过多；RRT的模式以连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）为主，其次为连续性静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）；置换液选择以碳酸盐为首选；RRT的抗凝以肝素为主，枸橼酸抗凝使用有增多的趋势，对于已出血患者以无肝素抗凝为主。整体上，RRT的开展模式和抗凝方式单一。血栓形成是多数ICU中断RRT的主要医源性因素，也是引起导管相关并发症、循环管路相关并发症的主要原因，足见抗凝问题的严峻。虽然多数ICU选择通过增加抗凝剂用量来改善抗凝效果，但结果并不理想。结论:RRT是ICU重要的器官支持手段，天津市各ICU已广泛开展RRT，且规模不断扩大，但在开展模式、抗凝方式及并发症预防等诸多方面仍有待加强和规范。

目的:研究维持性血液透析伴发消化道出血治疗中局部枸橼酸钠抗凝对患者透析充分性与凝血功能的影响。方法:回顾性分析2020年6月至2022年12月在本院收治的69例维持性血液透析伴发消化道出血患者的临床资料，按照抗凝方法分为A、B、C组，每组23例，A、B组采用4%枸橼酸钠单段式简化抗凝法，于血泵后滤器前泵入进行体外抗凝治疗，透析时间均为4 h，其中A组200 mL/h，B组300 mL/h；C组采用常规无肝素生理盐水冲洗法。比较三组患者的肾功能、凝血功能、抗凝效果、透析时间、完成率以及透析充分性。结果:治疗后，三组患者的血清肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)水平低于治疗前，差异均有统计学意义(均 P<0.01); B组患者的血清Scr、BUN水平低于A、C组，差异均有统计学意义(均 P<0.001)。B组滤器的抗凝有效率高于A、C组，差异有统计学意义(95.65% vs. 82.61% vs. 60.87%， P<0.001)；B组静脉壶的抗凝有效率高于A、C组，差异有统计学意义(82.61% vs. 69.57% vs. 47.83%， P<0.05)。与A组和C组比较，B组的透析完成率与透析时间最优，差异均有统计学意义(均 P<0.05)；B组患者透析后的溶质清除指数(Kt/V)、尿素清除率(URR)高于A、C组，差异均有统计学意义(均 P<0.05)。 结论:局部枸橼酸钠抗凝在维持性血液透析伴发消化道出血治疗中的应用价值高于常规无肝素生理盐水冲洗法，且高剂量枸橼酸钠效果优于低剂量枸橼酸钠，可改善肾功能，提升临床抗凝效果、透析充分性、透析完成率，且对患者凝血功能无影响。

目的:探讨继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）患者围手术期引起术晨血钾>4.4 mmol/L的影响因素。方法:回顾性分析广东省人民医院2012年1月至2018年12月期间收治，接受维持性血液透析治疗且需要行甲状旁腺切除术的72例SHPT患者的临床资料，其中男性37例，女性35例，年龄25~69岁，透析时间0.5~11年。统计患者术前1 d血透前甲状旁腺激素、血钾、血钙等指标，检测后无肝素血透治疗的血透时间及脱水量以及术晨血钾水平。并总结完成手术的病例以及术中术后发生高钾血症的情况。采用Pearson或Spearman相关分析计算引起术晨血钾高的相关因素，并使用受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，简称ROC曲线）计算危险因素的临界值。结果:72例患者有23例术晨血钾>4.4 mmol/L。相关分析证实术前1 d血透前血钾［（4.93±0.56）mmol/L， r=0.656， P<0.001］和血透脱水量［（2.37±0.75）L， r=0.261， P=0.027］与术晨血钾［（4.16±0.54）mmol/L］呈显著正相关。且术前1 d血透前血钾是术晨血钾的主要预测因素（AUC=0.791， P<0.001）。根据ROC曲线的约登指数计算得出术前1 d血透前血钾的临界值为5.0 mmol/L。 结论:SHPT患者术前1 d血透前血钾可以预测术晨血钾从而提高甲状旁腺切除手术的安全性。

目的:探讨血液灌流HA380联合静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)治疗脓毒症的临床效果。方法:分析2021年7月至2022年4月就诊武汉大学中南医院重症医学科的60例脓毒症患者的临床资料，根据患者是否同意HA380治疗分为试验组和对照组，各30例。试验组在CVVHDF基础上联合HA380治疗，对照组接受CVVHDF治疗，观察两组患者炎症指标白细胞(WBC)、降钙素原(PCT)、白细胞介素-6(IL-6)、肝素结合蛋白(HBP)、C反应蛋白(CRP)水平及去甲肾上素(NE)使用剂量变化，同时记录治疗0、24、48 h的急性生理学及慢性健康状况评分系统(APACHE Ⅱ)评分、序贯器官衰竭(SOFA)评分变化及7 d和28 d临床结局。结果:试验组血液灌流后炎症指标逐渐下降且第2次血液灌流后IL-6( t＝13.424， P<0.05)、第3次血液灌流后PCT/IL-6/CRP( t＝2.423、6.529、2.234， P<0.05)、第4次血液灌流后PCT/IL-6/HBP/CRP( t＝2.861、12.534、3.387、7.270， P<0.05)的改善情况均优于对照组( P<0.05)。试验组血液灌流后NE使用剂量明显少于前一次，且第2、3、4次血液灌流后NE使用剂量均显著少于对照组( t＝2.186、5.001、3.349， P<0.05)。患者血液灌流48 h的APACHEⅡ评分、SOFA评分较血液灌流24 h比较均改善且优于对照组( t＝3.556、4.086， P<0.05)。试验组机械通气时间、住院重症监护室(ICU)费用及7 d死亡率均较对照组显著改善( t＝3.610、9.066、4.811， P<0.05)，但ICU治疗时间及28 d死亡率差异无统计学意义。 结论:血液灌流HA380联合CVVHDF治疗脓毒症能够提高治疗临床治疗效果，减轻患者炎性反应，促进患者的早日康复。

1例70岁女性患者因终末期肾病、肾性贫血、导管相关性感染，给予低分子肝素钙、左卡尼汀、重组人促红素、头孢他啶。因疑似导管局部细菌荚膜形成、长期留置导管堵塞，同时应用头孢他啶+尿激酶+低分子肝素钙泵入导管解除堵塞。用药第4天，患者出现全身轻度瘙痒，第5天左上肢及下腹部皮肤出现张力性血疱，暗红色，直径0.01~2 cm，形状近似半球状或不规则状，血疱边界清楚，触摸有轻微疼痛感；Nikolsky征阴性。诊断为大疱性出血性皮肤病（BHD），考虑由尿激酶与低分子肝素钙联用引起。当天停用2药，予无肝素血液透析。皮肤症状逐渐缓解，停药9 d后，血疱均干涸、结痂。2周后随访，全部血痂均已自行脱落。

目的 分析腹腔镜技术治疗老年急性肠梗阻患者的安全性与可行性.方法 采用前瞻性双中心单臂临床研究方法.选择 2017 年 10 月至 2021 年 10 月在龙游县人民医院和青海大学附属医院普通外科接受治疗且符合纳入标准的 441 例急性肠梗阻患者作为研究对象.10 例患者伴慢性阻塞性肺疾病(COPD),术后给予机械通气、无创呼吸、持续性低流量吸氧,雾化吸入、扩张支气管治疗.12 例患者伴慢性肾脏疾病(CKD),术后给予血液透析治疗.441 例患者接受腹腔镜探查、小肠减压术、确定性手术,术后采用静脉营养、使用抗菌药物、皮下注射低分子肝素(10 U/kg).观察术前、术后、出院时患者血气分析(伴COPD)、肾功能(伴CKD)、体质量和体质量指数(BMI)、并发症及预后情况.结果 441 例老年性肠梗阻患者中男性 240 例,女性 201 例;病程(74.2±6.4)h,BMI为(25.4±6.7)kg/m2.束带黏连280例行肠黏连松解术;小肠坏死87例,小肠脂肪血管瘤19例,行小肠切除吻合术;闭孔疝 21 例,行疝修补术;小肠柿石 34 例,行小肠切开取柿石术.10 例COPD患者,术后血气明显改善,动脉血氧分压(PaO2)较术前明显升高[mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa):80.3±3.3 比 72.6±2.7,P＜0.01],动脉血二氧化碳分压(PaCO2)较术前明显降低(mmHg:35.7±3.6 比 47.6±1.3,P＜0.01),4 例死于Ⅱ型呼吸衰竭,6 例患者出院时PaO2[(77.4±6.7)mmHg]较术后明显降低(P＜0.01),PaCO2[(42.1±5.2)mmHg]较术后明显升高(P＜0.01).12 例伴CKD患者,术后尿素氮(BUN)和血肌酐(SCr)均较术前明显升高[BUN(μmol/L):79.5±8.5 比 18.8±4.7,SCr(μmol/L):312.7±12.1 比 138.4±9.7,均P＜0.01],2 例死于肾衰竭,8 例出院时BUN[(9.2±0.7)μmol/L]和SCr[(112.5±3.8)μmol/L]均较术后明显降低(均P＜0.01).术前、术后与出院时BMI和体质量比较差异均无统计学意义[BMI(kg/m2):25.4±6.7、24.9±3.9 比 23.9±3.5,体质量(kg):74.2±6.8、73.7±3.3比72.8±4.6,均P＞0.05].435例患者痊愈出院,均无下肢静脉血栓形成、肠漏、切口裂开、切口感染.结论 采用腔镜探查、肠道减压、确定性手术、治疗基础疾病以及低分子肝素皮下注射等策略,治疗老年急性肠梗阻患者,是安全且可行的.