脑性瘫痪(简称脑瘫)是引起儿童肢体功能障碍的常见疾病，其康复干预措施众多，给临床方案选择带来了巨大挑战。根据循证医学研究，有效的脑瘫预防措施包括产前使用糖皮质激素、硫酸镁和新生儿治疗性低温。有效的健康干预措施包括限制性诱导运动疗法、目标导向性活动运动集成法、注射肉毒毒素后的作业治疗、移动性训练、跑步机训练、运动观察疗法、目标导向性训练、双侧训练、口腔感觉运动、口腔感觉运动加电刺激、垫脚石3P计划、接受与承诺疗法等。有效的药理学、外科干预措施包括鞘内注射巴氯芬、肉毒毒素、肉毒毒素结合系列石膏固定、地西泮、选择性脊神经根切断术、髋关节监测等。

目的:观察早期目标导向性活动(EGDM)对心脏术后重症患者心脏康复的影响，并评估其安全性及患者依从性。方法:采用随机数字表法将100例心脏术后重症患者分为对照组(46例)及观察组(54例)。2组患者均给予常规心脏康复干预(包括营养支持、疼痛管理、心理疏导等)，对照组在此基础上辅以踏车训练，观察组则实施EGDM干预，每日根据ICU活动量表(IMS)评分制订其基础活动水平及所需完成的活动目标。于干预前、干预1周后分别采用左心室射血分数(EF)、6分钟步行试验(6MWT)和改良Barthel指数(MBI)量表评估患者术后心脏功能、心肺适能及日常生活活动(ADL)能力改善情况，同时记录患者术后ICU停留时间、机械通气时间、术后住院时间、总住院时间及并发症发生率。结果:与干预前及同期对照组比较，干预后观察组患者EF、6MWT最大距离及MBI评分均明显改善( P<0.05)，术后ICU停留时间、机械通气时间、术后住院时间均较对照组明显缩短，并发症发生率较对照组显著降低( P<0.05)。干预期间观察组训练计划完成率(97.61%)较对照组(90.37%)明显提高，且2组患者均无与运动相关的不良事件发生。 结论:EGDM是一种安全、有效的早期康复手段，可改善心脏术后重症患者心肺、体适能，缩短术后住院时间，降低医疗风险及费用，提高患者生活质量。

脑瘫高危儿是指在胎儿期、分娩时、新生儿期受到高危因素的损伤(尤其是中枢神经系统)，已发生或可能将会发生中枢性运动功能损害为主要特征的婴儿 [1,2]，这些临床诊断为脑瘫高危儿的婴儿不一定发展为脑瘫患儿，但其患脑瘫的风险远远大于普通婴幼儿 [3]，为降低其患脑瘫的风险，应该尽早采用有效的干预措施，而不是观察、等待或是仅仅给予简单的早期干预 [4,5]。目标-活动-运动集成(goals activity motor enrichment，GAME)疗法 [6]是一种以运动学习为原理，以家庭为中心，以功能目标导向训练为基础的早期干预措施，国内外已有研究表明，它是行之有效的早期干预手段 [7]，本研究将此措施应用于临床，进一步观察GAME疗法对脑瘫高危儿进行早期干预的临床疗效，现报道如下。

目的:分析早期目标导向活动方案在胰腺肿瘤切除术后患者中的临床应用效果,以期提高患者术后早期活动的有效性及主动性,促进患者术后康复.方法:随机选取 2023 年3月—5月在上海市某三级甲等医院完成胰腺手术的 35 名患者为对照组,2023 年 6月—8月的 35 名患者为实验组.对照组采取胰腺肿瘤切除术后常规护理措施,实验组除采取常规护理,在督促患者早期下床活动方面应用早期目标导向活动方案.对比两组患者术后首次下床、肛门排气、排便、经口饮水、导尿管拔除及胃管拔除时间来评价方案有效性;对比两组患者术后并发症及活动相关不良事件发生情况来评价方案安全性.结果:两组患者首次下床、肛门排气、排便、经口饮水时间差异有统计学意义(P<0.05),导尿管拔除、胃管拔除时间及术后并发症发生情况差异无统计学意义(P>0.05),两组患者均未发生活动相关不良事件.结论:早期目标导向活动方案对促进胰腺肿瘤切除术后患者早下床、早经口饮水、术后排气和排便方面是安全、有效的,且不增加术后出血、非计划拔管、死亡等风险.

目的:探讨“早期血流动力学干预”对不明原因低血容量性休克的容量管理,为早期治疗提供科学依据.方法:选择2013年9月至2017年1月我科收治的符合入选标准的56例低血容量休克患者,按随机数字表法分为实验组和对照组,每组28例.其中实验组中有2例病人治疗过程中要求转上级医院治疗,1人放弃治疗;对照组中有2例病人放弃治疗,3人转上级医院治疗.故最终纳入分析的实验组为25人,对照组为23人.实验组患者采用早期目标导向性液体治疗(early goal-directed therapy,EGDT),利用中心静脉压(central venous pressure,CVP)指导容量复苏及治疗,对照组患者根据经验采用传统容量复苏方法治疗,2组均在达到目标治疗后适当脱水降低心脏前负荷以便保护心肺功能.观察2组患者治疗前后急性生理与慢性健康评分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHEⅡ)、平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)、CVP、血乳酸清除率、复苏液体量、使用血管活动药物的例数、肾功能损害例数、肺水肿例数及心衰发生例数;同时观察72 h内反复出现容量不足需再次扩容的例数;3、6h的休克纠正达标率例数;2组患者重症监护室(intensive care unit,ICU)入住天数及死亡例数.结果:2组APACHEⅡ评分都逐步下降,24 h后实验组评分明显低于对照组(P＜0.05);72 h后血管活动药物使用例数、肾功能损害例数及再次出现休克需扩容纠正例数明显少于对照组(P＜0.05);72 h肺水肿、心衰发生例数治疗组多于对照组(P＜0.05).6、24 h实验组液体总入量明显多于对照组,而72 h液体总量明显少于对照组(均P＜0.05);治疗6、24 h后实验组乳酸清除率明显优于对照组(P＜0.05).2组CVP、MAP均较治疗前有明显改善,CVP在6、24、72 h实验组优于对照组,MAP在6、24 h实验组优于对照组(P＜0.05).治疗后3、6h的休克纠正达标率例数,实验组明显优于对照组(P＜0.05).2组患者ICU入住时间及死亡例数的差异无统计学意义(P＞0.05).结论:不明原因低血容量性休克在“早期血流动力学干预下”采取EGDT液体治疗有显著疗效,但仍有不足.在复苏过程中因液体负荷过高发生心衰、肺水肿的医源性再损伤概率较大.故容量治疗阶段提出了寻找最佳心脏前负荷的设想.

目的 通过系统评价方法确定重症加强治疗病房(ICU)机械通气患者早期目标导向康复锻炼的安全标准.方法 应用计算机检索中国生物医学文献数据库(CBM)、中国期刊全文数据库(CNKI)、万方数据库、美国国立医学图书馆PubMed数据库、Cochrane图书馆数据库、科学网(Web of Science)数据库发布的有关ICU机械通气患者早期活动的随机对照临床试验(RCT)和队列研究,并辅以其他检索方法,检索时间为建库至2018年3月.RCT研究的干预方案为对照组采用ICU常规护理,观察组在对照组基础上进行早期活动;队列研究的干预方案为早期活动,无对照组.早期活动方案主要包括床上主被动活动、坐立、床椅转移、站立和行走.由2名研究者独立进行文献筛选及资料提取,收集安全标准涉及的心血管系统、呼吸系统、神经系统、骨科系统和其他的相关变量或参数,并针对每个系统收集至少3篇文献使用的变量或参数;分别根据Cochrane 5.1.0系统评价方法或纽卡斯尔-渥太华文献质量评价量表(NOS)对RCT研究或队列研究进行质量评价.结果 共纳入24篇有关ICU机械通气患者早期活动的文献,涉及患者4647例,其中RCT研究11项,涉及患者1031例,对照组509例、观察组522例;队列研究13项,涉及患者3616例.系统评价显示,ICU机械通气患者早期活动的安全标准共涉及5个系统、20个变量或参数.其中心血管系统8个变量或参数,包括40次/min＜心率(HR)＜ 130次/min(n=4)、血流动力学稳定(n=5)、无心肌梗死(n=3)、无心律失常(n=4)、无血管活性药物(n=4)、90 mmHg＜收缩压(SBP) ＜200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa,n=4)、65 mmHg≤平均动脉压(MAP)≤110 mmHg(n=3)、无心肺复苏(CPR)史(n=5).呼吸系统4个变量或参数,包括5次/min＜呼吸频率(RR)＜40次/min(n=5)、吸入氧浓度(FiO2)≤0.60和呼气末正压(PEEP)≤10 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa,n=4)、FiO2＜ 0.60或PEEP＜ 10 cmH2O(n=3)、脉搏血氧饱和度(SpO2) ＞0.88(n=5).神经系统4个变量,包括无神经肌肉疾病(n=7)、无颅内压升高(n=7)、无昏迷(n=4)、理解并做出正确动作(n=4).骨科系统2个变量,包括无骨折(n=3)、无不稳定性骨折(n=8).其他因素2个变量,包括无腹部开放性伤口(n=4)、无姑息治疗(n=3).结论 ICU机械通气患者早期目标导向康复锻炼的安全标准涉及心血管系统、呼吸系统、神经系统、骨科系统和其他5个方面,其中心血管系统和呼吸系统变量或参数最多;目前不同文献报道各系统安全标准及其变量或参数的一致性较高,但具体参数仍有待高质量研究进一步验证.

目的 评价加速康复外科(ERAS)用于机器人辅助腹腔镜肾盂成形术患儿的安全性和有效性.方法 选择2018年3月至2019年4月行机器人辅助腹腔镜肾盂成形术的肾积水患儿60例,年龄3～12岁,性别不限,ASA分级I或Ⅱ级.采用随机数字表法分为2组:对照组(C组,n=28)和ERAS组(n=32).ERAS组采取术前ERAS宣教,缩短禁食禁水时间,并于术前2h饮用葡萄糖水,优化麻醉方案,行保护性肺通气和目标导向液体治疗,术中采取保温和多模式止吐措施,术后采取多模式镇痛措施,早期经口进食进水,尽早下床活动.C组采取传统理念进行围术期管理.分别于气管插管后即刻、气腹建立后30 min、1、2h和气腹结束后5 min和拔除气管插管后5min时,记录气道峰压和潮气量,并行血气分析.记录术中心血管事件的发生情况.记录术后气管拔管时间、首次进饮进食时间、首次下地活动时间、首次排气时间、拔除尿管及引流管时间、住院时间.采用PAED评分量表评估苏醒期躁动情况.采用FPS-R量表评估术后72 h内的疼痛程度;当FPS-R量表评分≥4分时,静脉注射芬太尼0.25 μg/kg补救镇痛.记录补救镇痛情况.采用Clavin-Dindo分级评估术后总的并发症情况,术后并发症包括:恶心呕吐、腹胀、腹痛、切口感染、腹腔感染、吻合口瘘及发热等.结果 与C组比较,ERAS组术前禁食、禁饮时间缩短,术后气管拔管时间延长,术后住院时间、首次进饮、进食时间、首次下地活动时间、首次排气时间和拔除尿管缩短,气腹1和2h时气道峰压降低,气腹各时点动脉血乳酸浓度降低(P＜0.05或0.01),术后躁动、恶心呕吐、腹腔感染、切口感染和发热的发生率差异无统计学意义(P＞0.05).2组患儿术中均未见心血管不良事件发生,术后均未进行补救镇痛.结论 ERAS可安全、有效地用于机器人辅助腹腔镜肾盂成形术患儿.

目的:探讨早期目标导向活动(EGDM)方案对ICU机械通气病人获得性衰弱的影响.方法:选取2018年7月—2019年7月我院ICU收治的56例机械通气病人,随机分为对照组和观察组各28例.对照组采用ICU护理常规及功能锻炼,观察组在常规护理锻炼基础上结合EGDM方案,根据病情评估制定每日早期活动目标方案.比较两组病人医学研究委员会(MRC)评分、Barthel指数评分、ICU获得性衰弱发生率、机械通气时间、ICU治疗时间、匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)评分及不良事件发生情况.结果:观察组ICU获得性衰弱发生率、机械通气时间、ICU治疗时间、PSQI评分低于对照组,MRC评分、Barthel评分高于对照组(P<0.05).观察组实施EGDM方案过程中无严重不良事件发生.结论:EGDM方案可有效增强ICU机械通气病人的肌力,减轻其呼吸肌疲劳,改善睡眠质量,预防获得性衰弱发生,缩短机械通气时间,促进病人机体恢复.

目的 探索早期目标导向活动在主动脉夹层术后患者康复中的应用效果.方法 选择入住ICU的主动脉夹层术后患者共72例,分为两组,对照组实施常规护理,观察组在常规护理基础上,结合早期目标导向活动八步法流程,通过团队头脑风暴法为每例患者制订个性化、可行的活动计划,并实施早期目标导向活动.结果 观察组患者气管插管留置时间、入住ICU时间均显著短于对照组,观察组谵妄发生率(5.56％)显著低于对照组(38.89％),患者满意度显著高于对照组(P<0.05).结论 早期目标导向活动可以有效缩短主动脉夹层术后患者气管插管留置时间和入住ICU时间,降低患者谵妄发生率,进而提升患者满意度.

感染性心内膜炎( infective endocarditis,IE)合并急性脑梗死患者,早期手术可能会加重神经系统损害,因心肺转流( cardiopulmonary bypass, CPB)期间全身抗凝可使缺血性脑梗死向出血性脑卒中转化,而术中低血压也会加重脑梗死[1].指南建议IE合并脑梗死患者手术推迟2～4周进行,但如果心脏瓣膜赘生物直径>10 mm且活动度大,则存在赘生物掉落、再发脑梗、心力衰竭、全身血管栓塞等严重风险,应尽早手术[2].然而,这会增加心脏术后中枢神经系统并发症发生率、加重已有的脑损伤.CPB中维持合适脑灌注和脑氧供需平衡,是脑保护的关键.现报道一例IE合并急性脑梗死的心脏手术患者,采用目标导向灌注( goal-directed perfusion, GDP)策略指导CPB管理,以保证最佳脑灌注,防止CPB加重中枢神经系统损害.