目的 分析腹腔镜技术治疗老年急性肠梗阻患者的安全性与可行性.方法 采用前瞻性双中心单臂临床研究方法.选择 2017 年 10 月至 2021 年 10 月在龙游县人民医院和青海大学附属医院普通外科接受治疗且符合纳入标准的 441 例急性肠梗阻患者作为研究对象.10 例患者伴慢性阻塞性肺疾病(COPD),术后给予机械通气、无创呼吸、持续性低流量吸氧,雾化吸入、扩张支气管治疗.12 例患者伴慢性肾脏疾病(CKD),术后给予血液透析治疗.441 例患者接受腹腔镜探查、小肠减压术、确定性手术,术后采用静脉营养、使用抗菌药物、皮下注射低分子肝素(10 U/kg).观察术前、术后、出院时患者血气分析(伴COPD)、肾功能(伴CKD)、体质量和体质量指数(BMI)、并发症及预后情况.结果 441 例老年性肠梗阻患者中男性 240 例,女性 201 例;病程(74.2±6.4)h,BMI为(25.4±6.7)kg/m2.束带黏连280例行肠黏连松解术;小肠坏死87例,小肠脂肪血管瘤19例,行小肠切除吻合术;闭孔疝 21 例,行疝修补术;小肠柿石 34 例,行小肠切开取柿石术.10 例COPD患者,术后血气明显改善,动脉血氧分压(PaO2)较术前明显升高[mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa):80.3±3.3 比 72.6±2.7,P＜0.01],动脉血二氧化碳分压(PaCO2)较术前明显降低(mmHg:35.7±3.6 比 47.6±1.3,P＜0.01),4 例死于Ⅱ型呼吸衰竭,6 例患者出院时PaO2[(77.4±6.7)mmHg]较术后明显降低(P＜0.01),PaCO2[(42.1±5.2)mmHg]较术后明显升高(P＜0.01).12 例伴CKD患者,术后尿素氮(BUN)和血肌酐(SCr)均较术前明显升高[BUN(μmol/L):79.5±8.5 比 18.8±4.7,SCr(μmol/L):312.7±12.1 比 138.4±9.7,均P＜0.01],2 例死于肾衰竭,8 例出院时BUN[(9.2±0.7)μmol/L]和SCr[(112.5±3.8)μmol/L]均较术后明显降低(均P＜0.01).术前、术后与出院时BMI和体质量比较差异均无统计学意义[BMI(kg/m2):25.4±6.7、24.9±3.9 比 23.9±3.5,体质量(kg):74.2±6.8、73.7±3.3比72.8±4.6,均P＞0.05].435例患者痊愈出院,均无下肢静脉血栓形成、肠漏、切口裂开、切口感染.结论 采用腔镜探查、肠道减压、确定性手术、治疗基础疾病以及低分子肝素皮下注射等策略,治疗老年急性肠梗阻患者,是安全且可行的.

球囊肺动脉成形术（BPA）在临床上广泛应用于肺动脉狭窄闭塞疾病，其有效性和安全性已得到证实，尤其在慢性血栓栓塞性肺动脉高压或慢性肺血栓栓塞性疾病（CTED）中。其最常见的并发症有肺损伤咯血和再灌注肺水肿等。抗凝治疗是血栓栓塞性疾病的基础治疗手段，可有效防止血栓再形成和复发。普通肝素是抗凝药物中的一种，经常在BPA中使用，若抗凝效果不佳，有可能导致严重的后果。该文报道1例抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）活性下降的CTED患者，两次BPA术后发生肺栓塞。期望通过此病例加强术者对AT-Ⅲ的重视及对此类患者BPA术中处理的探讨，减少类似事件发生。

目的:探讨血浆凝血酶-抗凝血酶复合物（TAT）水平在脓毒症性心肌病患者中的临床意义。方法:回顾性分析解放军联勤保障第九〇八医院重症医学科自2020年1月至2022年3月期间收治的107例脓毒症患者，根据入科时心脏超声显示射血分数是否<50%分为普通脓毒症组（ n=79）和脓毒症性心肌病组（ n=28），比较两组患者入科2 h内的急性生理与慢性健康评分（APACHE Ⅱ）、乳酸水平、血常规、肝肾功能、心肌钙蛋白I、N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）、常规凝血指标和凝血分子标志物［组织型纤溶酶原激活剂-纤溶酶原激活剂抑制剂-1复合物（t-PAIC）、血栓调节蛋白（TM）、TAT、纤溶酶-α 2抗纤溶酶复合物（PIC）］，用Logistic回归分析脓毒症性心肌病的危险因素，受试者工作特征曲线（ROC）分析危险因素对脓毒症性心肌病的诊断界值，并用Kaplan-Meier法分析低分子肝素抗凝治疗对脓毒症患者28 d生存率的影响。 结果:与普通脓毒症组入科时的心肌钙蛋白I［0.02（0.01，0.09）ng/ml］、NT-proBNP［1 118.09（333.25，2 687.00）pg/ml］、乳酸［1.35（0.90，2.60）mmol/L］、TAT［6.50（3.94，12.14）ng/ml］、PIC［1.256（0.668，2.045）μg/ml］及t-PAIC［10.50（6.70，21.30）ng/ml］比较，脓毒症性心肌病组入科时的心肌钙蛋白I［0.75（0.01，6.02）ng/ml］、NT-proBNP［12 125.14（4 185.89，33 611.62）pg/ml］、乳酸［2.35（1.43，4.34）mmol/L］、TAT［19.85（9.08，45.78）ng/ml］、PIC［2.115（0.878，4.114）μg/ml］及t-PAIC［22.03（15.61，33.20）ng/ml］水平均升高（ P<0.05）。Logistic回归显示NT-proBNP阳性和TAT水平升高是脓毒症性心肌病发生的独立危险因素。ROC曲线分析显示血浆TAT水平预测脓毒症性心肌病的曲线下面积为0.78；取血浆TAT水平界值为8.26 ng/ml时，其敏感度和特异度依次为0.82和0.63。K-M分析结果显示针对TAT>8.26 ng/ml的脓毒症患者，接受低分子肝素抗凝者28 d生存率是未抗凝者的8.6倍。 结论:血浆TAT水平升高是脓毒症性心肌病发生的独立危险因素。TAT>8.26 ng/ml的脓毒症患者接受低分子肝素抗凝治疗可能改善预后。

目的:建立影响老年血液透析(HD)患者体外循环管路凝血的预测模型。方法:回顾性病例对照研究，纳入2019年3月1日至2022年1月30日在我院血液净化中心首次进行4 h血液透析的老年慢性肾衰竭患者196例，入组患者均采用肝素类药物进行抗凝(包括普通肝素和低分子量肝素)，凝血分级≥1为凝血组14例(7.1%)，非凝血组182例(92.9%)。收集人口学资料，透析前静息状态下坐位生命体征及实验室检查。得出预测模型后，在2022年2月1日至2023年2月1日在我院首次完成4 h血液透析的年龄≥60岁老年慢性肾衰竭患者中进行验证。结果:凝血组和非凝血组患者心率[(82.6±12.3)次/min比(74.4±11.1)次/min]和总胆固醇[(4.3±1.2)mmol/L比(3.2±1.2)mmol/L]比较，差异有统计学意义( t值分别为2.231、2.012，均 P<0.05)。多因素Logistic分析结果显示心率( OR＝0.930，95% CI：0.871~0.993， P<0.05)和胆固醇( OR＝0.623，95% CI：0.391~0.992， P<0.05)对体外循环管路凝血有影响。心率预测体外循环管路凝血的受试者工作特征曲线下面积(AUC)为0.639(最佳截断点值为71次/min)，总胆固醇预测凝血的AUC为0.708(最佳截断点值：4.275 mmol/L)，将心率和总胆固醇联合预测时效能更高(AUC值为0.735)。对模型在98例患者中进行验证，效果较好(AUC值为0.895)。 结论:根据列线图可初步判断初始血液透析的老年患者体外循环管路的凝血风险。

目的:评估存在普通肝素（UFH）禁忌证并接受体外膜肺氧合（ECMO）支持危重症患者应用阿加曲班抗凝的安全性、有效性和抗凝剂量。方法:收集2013年7月1日至2022年2月28日北京朝阳医院呼吸重症监护病房（RICU）收治的接受ECMO支持并应用阿加曲班抗凝的14例患者（阿加曲班组），其中2例初始应用阿加曲班抗凝，其余12例均为UFH抗凝后改用阿加曲班抗凝；根据人口学特征匹配应用UFH抗凝的28例患者（UFH组）。主要观察终点为ECMO相关血栓事件发生率。次要观察终点为血栓事件类型、ECMO相关出血事件发生率、出血部位、ICU病死率、ECMO使用期间病死率、肝肾功能、血栓弹力图、输血情况、阿加曲班使用剂量、阿加曲班抗凝治疗前4 d和治疗后7 d凝血指标的变化趋势。结果:阿加曲班组和UFH组中，采用静脉-静脉ECMO（VV-ECMO）患者分别为8例和23例，采用静脉-动脉ECMO（VA-ECMO）患者分别为2例和3例，采用静脉-动脉-静脉ECMO（VAV-ECMO）患者分别为4例和2例。终点事件方面，阿加曲班组ECMO相关血栓事件发生率略高于UFH组（28.6%比21.4%），ECMO支持时间略长于UFH组〔d：16（7，21）比13（8，17）〕，ECMO相关出血事件发生率和ECMO期间病死率略低于UFH组（28.6%比32.1%，35.7%比46.4%），但两组间比较差异均无统计学意义（均 P>0.05）。阿加曲班组血小板输注量显著高于UFH组〔U：7.7（0，10.0）比0.8（0，1.0）〕；血栓弹力图中凝血反应时间（R值）显著长于UFH组〔min：9.3（7.2，10.8）比8.8（6.3，9.7）〕，最大宽度值〔MA值，mm：48.4（40.7，57.9）比52.6（45.4，61.5）〕和血块生成率〔α角（°）：54.1（45.4，62.0）比57.9（50.2，69.0）〕均显著低于UFH组（均 P<0.05）。阿加曲班组患者从UFH更换为阿加曲班后APTT延长〔s：63.5（58.4，70.6）比56.7（53.1，60.9）〕，PLT水平在UFH抗凝治疗过程中呈降低趋势，更换为阿加曲班后逐渐升高；在更换阿加曲班抗凝时D-二聚体水平为19.1（7.0，28.7）mg/L，之后不再呈升高趋势；纤维蛋白原（FIB）水平在UFH抗凝治疗过程中呈降低趋势（最低为23.6 g/L），更换阿加曲班后波动在16.8~26.2 g/L。阿加曲班起始剂量为0.049（0.029，0.103）μg·kg -1·min -1，其中VV-ECMO患者的起始剂量最高〔0.092（0.049，0.165）μg·kg -1·min -1〕，VAV-ECMO患者起始剂量最低〔0.026（0.013，0.041）μg·kg -1·min -1〕，但比较差异无统计学意义（ P>0.05）；阿加曲班维持剂量为0.033（0.014，0.090）μg·kg -1·min -1，其中VV-ECMO患者维持剂量显著高于VA-ECMO和VAV-ECMO患者〔μg·kg -1·min -1：0.102（0.059，0.127）比0.036（0.026，0.060）、0.013（0.004，0.022）， P<0.05〕。 结论:对存在UFH抗凝禁忌证的ECMO患者，应用阿加曲班可保持ECMO稳定运行，维持较为稳定的血小板水平，同时未增加血栓及出血事件发生率。

目的:分析新型冠状病毒奥密克戎突变株感染合并心房颤动（房颤）患者的临床特征及预后。方法:选择2022年3月23日至5月15日上海市新冠肺炎定点医院周浦医院收治的2 675例年龄≥50岁的本土新型冠状病毒肺炎（新冠肺炎）病例，将合并房颤患者分为轻型组、普通型组和重型/危重型组。收集3组患者的临床资料、影像学检查和实验室检查结果及预后并进行比较。结果:2 675例新冠肺炎患者中位年龄69.0（60.0，81.0）岁，其中135例合并房颤，房颤发生率为5.05%。合并房颤患者的年龄为55~101岁，中位年龄84.0（74.0，89.0）岁；轻型组68例，普通型组30例，重型/危重型组37例（包括重型9例、危重型28例）。重型/危重型组患者年龄55~75岁比例为43.2%，新冠疫苗接种率为32.4%；新发房颤比例在3组中最高，长程持续性房颤比例则以轻型组最高（58.8%）。重型/危重型组伴发热（29.7%）、肝功能不全（13.5%）、肾功能不全（46.0%）、2型糖尿病比例（46.0%）及心功能不全NYHA分级高〔与轻型和普通型比较分别为（分）：1.8±1.1比1.1±0.8、1.2±0.7，均 P<0.05〕。实验室检查方面，与轻型组和普通型组比较，重型/危重型患者的C-反应蛋白（CRP）、丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）水平均明显升高〔CRP（mg/L）：27.2（6.0，60.8）比7.6（3.1，19.3）、12.8（4.9，26.3），ALT（U/L）：31.3±15.4比15.4±9.3、19.3±11.7，AST（U/L）：78.0±21.7比34.7±15.6、38.1±24.4，均 P<0.05〕，血红蛋白（Hb）、白蛋白（ALB）水平均明显降低〔Hb（g/L）：105.3±22.5比125.8±25.4、123.0±20.4，ALB（g/L）：33.7±6.0比39.0±5.5、39.6±13.1，均 P<0.05〕；另外，重型/危重型组肌酸激酶同工酶（CK-MB）明显高于轻型组〔μg/L：2.5（1.5，3.4）比2.2（1.2，2.8）， P<0.05〕。治疗方面，3组间使用抗血小板药物和低分子肝素比例比较差异均有统计学意义，其中重型/危重型组使用抗血小板药物比例最低（27.0%），使用低分子肝素比例则高于轻型组〔81.1%（30/37）比51.5%（35/68）， P<0.05〕。新冠肺炎合并房颤患者病死率为18.5%（25/135），均为危重型患者，其中脑栓塞、肺栓塞及脑出血者占32.0%（8/25），40.0%（10/25）死于多器官衰竭（40.0%合并消化道出血），20.0%（5/25）死于心脏性猝死，12.0%（3/25）死于呼吸衰竭；而轻型、普通型及9例重型患者均无死亡。 结论:奥密克戎变异株感染合并房颤的重型/危重型新冠肺炎患者预后更差，病死率高，主要死因为心、肺、脑等多器官衰竭及栓塞性疾病。

羊水过少会造成胎儿宫内窘迫等不良围生期结局，胎盘功能不良是羊水过少的原因之一。研究认为，肝素类药物可改善羊水过少患者妊娠晚期的羊水指数(amniotic fluid index，AFI)。其机制可能是肝素类药物能够通过影响母胎界面免疫耐受，改善滋养层细胞功能从而促使子宫螺旋动脉重构、胎盘血供增加(高凝微血栓状态、血管调节因子)，缓解羊水过少的现象。

体外膜肺氧合(ECMO)作为心肺衰竭的支持技术，在儿童中的应用越来越广泛，但出血及血栓仍是目前ECMO运行过程中最常见和最严重的并发症。肝素是目前儿童ECMO运行中最主要的抗凝药物。临床常监测激活凝血时间、活化部分凝血活酶时间及抗Ⅹa活性来指导肝素用量，但肝素最佳用量和最合适的监测方法仍不明确。本文就儿童ECMO运行过程中抗凝及监测方法的研究进展进行综述。

患者男性，55岁，2021-08-21 06:50被卡车撞击并挤压胸腹部，当即感胸腹部剧烈疼痛，伴有胸闷气急，无昏迷，无头痛，无咯血，无呕吐呕血，无便血，无血尿，无肢体活动障碍等，30 min后送入入当地医院急诊科，查体示意识模糊，体温36.8 ℃，血压52/31 mmHg，呼吸19次/min，脉搏78次/min，双侧瞳孔2.5 mm，对光反射迟钝，胸背部可见散在淤青，胸廓无明显畸形，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性啰音，心率78次/min，律不齐，心音偏低，未闻及病理性杂音，腹平软，上腹部压痛，无明显反跳痛，移动性浊音可疑，肠鸣音2~3次/min，骨盆挤压痛阴性，余查体正常。查血气分析示pH 7.248，PCO 2 29 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），PO 2 145 mmHg，Lac 6.3 mmol/L，AB -13 mmol/L。高敏肌钙蛋白Ⅰ（cTnI）1 041.70 ng/L。血常规示WBC 7.6×10 9 /L，HGB 146 g/L，PLT 217×10 9 /L。胸腹部增强CT示心包少量积液，胸腔未见明显积液，肝右叶造影剂积聚，腹腔积液，肠系膜挫伤。心电图示窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST-T明显改变，胸导联低电压，电轴左偏，下壁心肌梗死可能。诊断为胸腹部挤压伤、失血性休克、心脏挫伤、心包积液、肺挫伤、肝挫伤、肠系膜挫伤、腹腔积液，入院后予以重症监护并补液、输血、血管活性药物升血压等治疗，但患者血压难以维持，大剂量去甲肾上腺素针维持下血压仅90/60 mmHg左右，心率65次/min左右。床旁超声监测示胸、腹腔积液较前增多，复查血常规HGB由146 g/L下降至95 g/L，凝血酶原时间由12.4 s升高至27.3 s，均提示有活动性失血，心脏超声示心肌收缩力逐渐减弱。受伤后4 h患者频繁出现心室颤动，予以胸外心脏按压、电击除颤等抢救后恢复自主心律（ROSC），血管活性药物用量逐渐加至极限量但血压仍难以维持，当天15:23启动多院协作创伤救治（MHT）机制，区域创伤中心派出多学科团队（MDT）及体外膜肺氧合（ECMO）小组赴创伤救治点医院。持续胸外按压状态下进行ECMO支持下的心肺复苏（ECPR）抢救，在右股静、动脉分别置入22 Fr引血导管和19 Fr回血导管，V-A模式，使用QUADROX PLS氧合器及ROTAFLOW离心泵，转速3 600 r/min，血流量3.5 L/min，氧流量4 L/min，转机后2 min患者再次恢复ROSC，19:32呼吸机支持及ECMO转机状态下护送至本院（区域创伤中心医院），转入后患者频繁发生心室颤动共约30余次，予以胺碘酮针、艾司洛尔针等抗心律失常及电击除颤治疗均能恢复ROSC，转入24 h后患者心电活动逐步转稳定，胸、腹腔积液每日引流量逐渐减少，ECMO无肝素运行3 d后尝试小剂量肝素抗凝，但使用后患者血色素下降明显而停用，5 d后患者心脏超声示射血分数（EF）由23%上升至48%，血管活性药物用量明显减少，予以撤离ECMO，撤离过程中发现右股动脉置管远端有血栓形成，予以取栓治疗。9 d后患者神志转清拔除气管插管，15 d后转普通病房，期间行经皮冠脉造影见右冠开口假性动脉瘤伴开口处80%狭窄，继续抗凝治疗，未予以抗血小板治疗，26 d后痊愈出院。患者住院救治过程中共计输注悬浮红细胞8U，血浆1 860 mL。患者HGB、PT、肌钙蛋白T(cTnT)变化趋势及冠脉造影见图1、2。ECMO技术经过本院医学伦理委员会审批（审批号：LS2019-195）。

目的:分析非体外循环冠状动脉旁路移植术(OPCABG)术后肝素残留利弊，探讨OPCABG术中鱼精蛋白和肝素的最佳中和比。方法:连续性纳入2018年7月至2019年1月112例行择期OPCABG患者，所有患者在手术当日入手术室前和术后返回ICU时检测普通血栓弹力图(TEG)、肝素酶纠正的血栓弹力图(hmTEG)，同时检测活化凝血时间(ACT)等常规凝血指标。根据术后普通TEG、hmTEG、术后1h、2 h的ACT及术中ACT检测结果分为非肝素残留组(30例)、肝素残留1组(42例)和肝素残留2组(40例)。肝素残留1组：鱼精蛋白中和肝素后，ACT(最大值)高于术前ACT水平且不高于术前水平的20%。肝素残留2组：鱼精蛋白中和肝素后，ACT(最大值)高于术前20%。观察比较各组鱼精蛋白及肝素用量、鱼精蛋白与肝素总量之比、中和后ACT值、术后R值及R(CKH)值、术后12 h、48 h胸腔引流量和输血量、术后cTnI峰值、围手术期心肌梗死发生比例、二次开胸发生比例、急性肾功能不全及伤口愈合不良发生比例等。结果:3组患者术前临床资料差异均无统计学意义( P>0.05)。相比肝素残留1组和2组，非肝素残留组的中和后ACT、术后R值减少，鱼精蛋白中和总量、鱼精蛋白/肝素、cTnI峰值升高，差异均有统计学意义( P<0.05)。相比肝素残留2组，非肝素残留组的术中肝素用量、12 h及48 h胸腔引流量、输血量、输血比例减少，差异均有统计学意义( P<0.05)；而与肝素残留1组相比，上述指标差异均无统计学意义( P>0.05)。3组患者术后二次开胸止血、心肌梗死、急性肾功能不全、伤口愈合不良等不良事件发生比例、住ICU时间及R(CKH)值等指标比较，差异均无统计学意义( P>0.05)。 结论:OPCABG术后适度肝素残留初步提示具有心肌保护作用，不明显增加出血风险。大量肝素残留可影响患者凝血功能，导致出血倾向，增加失血量和输血量。鱼精蛋白中和肝素后ACT高于术前水平且不高于术前水平的20%是一种合理的做法，此时鱼精蛋白/肝素值约为2/3。