2021年，美国危重病医学会及欧洲危重病协会联合发布了《拯救脓毒症运动：2020国际脓毒症和感染性休克管理指南》，提出93条推荐意见。同年，日本集中治疗医学会及日本急救医学会也联合发表了《日本脓毒症诊疗指南2020》，涵盖22个领域的118个临床问题。本文将两个指南的内容按照国际指南的顺序，从筛查、初始复苏、平均动脉压、转入重症监护病房（ICU）、感染诊断、抗菌药物给药时机、启动抗菌治疗的生物标志物、抗菌药物的选择、抗真菌治疗、抗病毒治疗、抗菌药物的输注、药代动力学和药效学、感染源控制、抗菌药物降级策略、抗菌药物使用疗程、停用抗菌药物的生物标志物、液体管理、血管活性药物、正性肌力药、监测和静脉通路、液体平衡、氧合目标、经鼻高流量氧疗、无创通气、保护性通气在急性呼吸窘迫综合征（ARDS）中的应用、非ARDS呼吸衰竭患者的小潮气量、肺复张、俯卧位通气、肌松剂、体外膜肺氧合（ECMO）、糖皮质激素、血液净化、红细胞（RBC）输注、免疫球蛋白、应激性溃疡的预防、静脉血栓栓塞（VTE）的预防、肾脏替代治疗、血糖管理、维生素C、碳酸氢钠治疗、营养、治疗目标、姑息治疗、同伴支持团体、治疗的交接、寻求经济或社会支持、脓毒症患者以及家属的脓毒症知识教育、共同决策、出院计划、认知疗法、出院后随访等50个条款进行比较，便于大家了解脓毒症和感染性休克领域一些观点的碰撞，加深认识。

目的:探讨不同机械通气模式对急性呼吸窘迫综合征（ARDS）人机同步性以及膈肌功能的影响。方法:以18只新西兰大白兔，盐酸吸入法复制ARDS模型，氧合指数（PaO 2/FiO 2）<200 mmHg认为造模成功。随机数字表法分为3组：容量辅助控制通气组（A/C组）、压力支持通气组（PSV组）和神经电活动辅助通气组（NAVA组）。目标潮气量（V T）初设设置为6 ml/kg，最佳氧合法选择呼气末正压（PEEP）。分组机械通气4 h，通气过程中监测呼吸力学、气体交换、人机同步性指标。4 h后处理动物取膈肌标本，测定膈肌中丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）及还原型谷胱甘肽（GSH）含量。样本均数间的两两比较采用 q检验。 结果:造模后分组机械通气1~4 h，3组PaO 2/FiO 2比较差异无统计学意义（ F=1.029， P>0.05）；NAVA组V T较PSV组显著降低，RR、EAdi较A/C组显著增加（均 P<0.05）。NAVA组吸气触发延迟时间、吸呼气转换延迟时间显著低于A/C组和PSV组（ F=14.312、9.342，均 P<0.05）。NAVA组人机不同步指数（3.1%±1.0%）显著低于A/C组（22.3%±5.2%）和PSV组（8.4%±2.3%）（ F=7.192， P<0.05）。NAVA组气道峰压（Ppeak）与膈肌电活动峰值（EAdi peak）呈显著正相关（ r=0.97±0.16， P<0.05）；A/C组和PSV组Ppeak与EAdi peak间无相关性（ r=0.38±0.13、0.46±0.15，均 P>0.05）。NAVA组的膈肌匀浆中MDA水平显著低于A/C组（ P<0.05）；NAVA组的膈肌匀浆中SOD、GSH水平均显著高于A/C组（均 P<0.05）。 结论:在轻中度ARDS机械通气时，NAVA通气模式保留自主呼吸，维持人机同步，有利于避膈肌偏心性收缩、减轻膈肌氧化应激，有望减轻呼吸机相关膈肌功能障碍。

目的:探讨目标潮气量法设置成比例压力支持（PPS）参数的临床效应。方法:回顾性纳入天津市第三中心医院2016年1月至2020年12月期间收入的慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）患者，根据PPS参数设置方法将患者分为气道阻断法组和目标潮气量组。收集两组患者的基础特征、流量辅助（FA）和容量辅助（VA）的初始设置值、呼吸系统机械参数、临床结局，比较两组上述指标的差异。结果:共纳入59例患者，其中气道阻断法组29例，目标潮气量组30例。两组患者基线特征和顺应性、气道阻力、FA、VA的初始设置值比较差异均无统计学意义。PPS参数初始设置后1 h记录的气道阻断法组患者呼吸频率（RR）、平均动脉压（MAP）、潮气量、动脉血氧分压（PaO 2）均明显低于目标潮气量组〔RR（次/min）：21.0（18.5，22.5）比23.0（21.0，25.0），MAP（mmHg，1 mmHg＝0.133 kPa）：84.0（79.0，90.5）比90.0（87.0，96.2），潮气量（mL）：305.24±41.07比330.87±46.84，PaO 2（mmHg）：68.0（66.0，73.5）比74.0（69.8，82.5），均 P<0.05〕；气道阻断法组患者动脉血二氧化碳分压（PaCO 2） 、口腔闭合压（P0.1）均明显高于目标潮气量组〔PaCO 2（mmHg）：41.0（39.0，46.0）比37.5（35.0，42.2），P0.1（cmH 2O，1 cmH 2O＝0.098 kPa）：1.42±0.78比0.90±0.67，均 P<0.05〕。与气道阻断法组比较，目标潮气量组患者脱机持续时间、ICU住院时间、总住院时间均明显缩短〔脱机持续时间（h）：42.0（24.0，70.5）比64.0（30.5，97.5），ICU住院时间：10.00±3.38比13.28±5.41，总住院时间（d）：12.07±3.40比15.41±5.60，均 P<0.05〕。两组患者的有创机械通气时间、脱机失败率、ICU病死率及院内病死率差异无统计学意义。 结论:采用目标潮气量法设置PPS参数具有实用、安全、方便、快捷的优点，并缩短了脱机持续时间及ICU住院时间，具有较好的临床应用前景。

与新型冠状病毒（新冠病毒）感染相关的急性呼吸窘迫综合征（ARDS）与高病死率和较长的机械通气时间相关。近期法国学者进行了一项多中心、开放标签、平行组、随机试验，旨在评估超低潮气量（ULTV）通气与低潮气量（LTV）通气对新冠病毒感染相关ARDS患者的有效性。研究在法国的10个重症监护病房（ICU）中进行，包括18岁或以上的患者，诊断为新冠病毒感染并需要有创机械通气，诊断依据柏林定义的ARDS，即氧合指数（PaO 2/FiO 2）在150 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）或以下，潮气量（VT）依据6.0 mL/kg预计体质量，并接受持续静脉镇静治疗。将患者按1 : 1比例随机分配至接受目标VT为4.0 mL/kg预计体质量的ULTV组（干预组）和目标VT为6.0 mL/kg预计体质量的LTV组（对照组）。主要终点为90 d全因病死率和第60天存活患者无呼吸机天数。结果显示，该研究共纳入215例患者，其中27%为女性，73%为男性；中位年龄68（60，74）岁；106例患者被分配至ULTV组，109例被分配至LTV组。ULTV组与LTV组的主要研究结局差异无统计学意义。至第90天，ULTV组105例患者中有46例（44%）死亡，LTV组109例患者中有43例（39%）死亡〔绝对差异（ AD）＝4%，95%可信区间（95% CI）为-9%～18%， P＝0.52〕。ULTV组前28 d严重呼吸性酸中毒的发生率高于LTV组〔33%（35例）比13%（14例）； AD＝20%，95% CI为9%～31%， P＝0.000?4〕。研究人员据此得出结论：在中度至重度新冠病毒感染相关ARDS患者中，基于全因病死率和第60天存活患者无呼吸机天数的综合评估，ULTV与LTV通气策略无明显差异。上述结果不支持在新冠病毒感染相关ARDS患者中常规使用ULTV。

目的:分析肺部超声指引下护士主导的胸肺物理治疗(CPT)在有创机械通气病人中的应用效果.方法:选取2021年6月—12月遵义市某三级医院重症医学科(ICU)收治的70例有创机械通气时间≥48 h的成人重症病人,按随机数字表法分为研究组和对照组.对照组采取常规CPT治疗;研究组根据肺部超声探查结果实施目标导向性CPT.观察两组干预前后肺部超声评分、呼吸功能、日排痰量、氧合指数(PaO2/FiO2)、有创机械通气相关并发症[呼吸机相关性肺炎(VAP)、肺不张、深静脉血栓(DVT)等]、转运不良事件发生率,记录两组干预后有创机械通气时间和ICU总住院时间.结果:剔除10例病人后,研究组纳入29例,对照组31例.两组干预后肺部超声评分都呈下降趋势,研究组在干预3～7 d较对照组更低(P＜0.05).两组干预后潮气量均升高,且研究组较对照组潮气量更高(P＜0.05);两组干预后气道峰压较干预前均降低(P＜0.05).研究组日排痰量较对照组明显增多(P＜0.05).两组干预后氧合指数较干预前均有改善,且研究组在干预3～7 d较对照组升高(P＜0.05).研究组有创机械通气时间、ICU总住院时间、有创机械通气相关并发症和转运不良事件总发生率均低于对照组(P＜0.05).结论:实施肺部超声指引下护士主导的CPT治疗有助于有创机械通气病人清除下呼吸道分泌物,促进气道痰液排出,改善肺通气功能,减少有创机械通气相关并发症和转运不良事件的发生,缩短有创机械通气时间及入住ICU时间.

目的 比较潮气量挑战脉压变异率(Volume challenge pulse pressure variation,VtP-PV)和脉压变异率(Pulse pressure variation,PPV)两种液体目标导向管理方法对老年髋关节手术输液量以及预后的影响.方法 以2020年3月-2023年3月在东南大学医学院附属医院/南京同仁医院麻醉科全麻下行择期髋关节手术的100例患者为研究对象,采用随机数字表法分为潮气量挑战PPV(VtP组)和PPV组(P组),每组50例.VtP组:将潮气量从6 mL/kg增加到8 mL/kg并持续1 min,若ΔPPV≥3.5%,10 min内予以200 mL胶体液快速输注;并在液体预负荷结束前1 min内重复测量并干预.若连续2次显示容量欠佳,第二次输注晶体液200 mL,直至ΔPPV<3.5%.P组:潮气量为8 mL/kg时,若PPV≥11%持续1 min,10 min内予以200 mL胶体液输注;并在液体预负荷结束前1 min内重复测量并干预.若连续2次显示容量欠佳,第二次输注晶体液200 mL,直至PPV<11%.记录患者术中低血压时间加权平均值(Time weighted average of Hypotension,TWA)、术毕血乳酸水平、输液量、出血量、尿量,术后48 h肺部、泌尿系统并发症发生率、住院时间以及术后24、48 h QoR-15满意度评分.记录患者入室、插管后、切皮时、以及术中不同时间点平均动脉压和心率的情况.结果 与P组比较,VtP组术毕总输液量、晶体用量和血乳酸水平减少,胶体用量增多,手术开始60、90 min时平均动脉压增高,术中TWA降低,术后24 h恢复满意度评分增大,差异有统计学意义(P<0.05).结论 在老年髋关节手术中,基于潮气量挑战PPV的目标导向液体容量管理策略围术期低血压发生少,可降低术中输液量,提高患者满意度.

目的:分析10例高甘油三酯血症性急性胰腺炎(HTG-AP)合并急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者的临床特征及呼吸支持治疗方式.方法:选取10例HTG-AP合并ARDS患者为研究对象,其中单纯使用高流量氧疗(HFNO)4例为HFNO组,使用有创机械通气(IMV)6例为IMV组.比较2组人口学资料、体重指数、呼吸频率、实验室检查、肺部及腹部特征、呼吸支持参数等.结果:IMV组患者中3例入ICU时立即接受IMV,另3例由HFNO或无创呼吸机辅助通气(NIV)失败后转为IMV.10例HTG-AP合并ARDS中男性8例,IMV组中肥胖5例,HNFO组1 例;与 HFNO 组比较,IMV 组年龄更小[(36.7±6.3)岁 vs(49.8±10.2)岁,P=0.035]、膀胱压较高[(30.33± 6.22)cmH2O vs(23.25±1.5)cmH2O,P=0.038]、呼吸频率明显更快[(45.67±5.75)次/min vs(34.75± 3.69)次/min,P=0.01].腹部CT均示急性胰周液体积聚,急性坏死物积聚3例(IMV组1例,HFNO组2例);胰腺假性囊肿2例,均为IMV组;包裹性坏死2例(2组各1例).胸片或胸部CT均示双肺渗出并双下肺背侧含气不全.呼吸支持治疗:IMV均采用肺保护性通气策略,压力辅助/控制模式,压力支持为10～14 cmH2O,目标潮气量控制为6～8mI/kg预测体重(PBW),呼气末正压(PEEP)大部分予以10～14 cmH2O;HFNO组患者给予氧流量40～60L/min,吸氧浓度40％～60％.所有患者经治疗后均成功脱机,好转出院.结论:HFNO及IMV是HTG-AP合并ARDS患者有效呼吸支持方式,通常患者合并肥胖、气促明显、腹内高压时,IMV常需予以较高PEEP水平的肺保护性通气.

目的:评估MEDUMAT Standard a型转运呼吸机在氧舱内拓展使用的可行性.方法:将呼吸机设置为间歇正压通气(intermittent positive pressure ventilation,IPPV)、通气频率(Freq)12 次/min、纯氧(NO AIR MIX)模式,依据分钟通气量(minute volume,MV)不同分为a、b、c、d 4个实验组,在氧舱(0～120 kPa)加压、减压阶段记录可计量模拟肺显示的呼吸机实际输出Freq、潮气量(tide volume,TV),同时测试呼吸机报警性能.分析a、b、c组环境压力对TV的影响;修正d组MV调节旋钮值以保持模拟肺在不同环境压力下计量的TV(TVd)接近预设目标值(TV=500 mL),并编制《环境压力值-修正MV调节旋钮值对照表》.分析环境压力值与修正MV调节旋钮值的相关性,并比较TVd与预设目标值之间的差异.采用Excel 2016、SPSS 25.0软件对实验数据进行统计学分析.结果:氧舱环境压力变化对呼吸机Freq、报警系统性能无影响;环境压力值与呼吸机实际输出TV呈线性负相关(R2＞0.95,P＜0.001);依据《环境压力值-修正MV调节旋钮值对照表》修正MV调节旋钮值,可维持实际输出TV接近预设目标值.结论:在氧舱环境压力为0～120 kPa范围内,MEDUMAT Standard a型转运呼吸机可拓展为高压氧治疗机械通气设备.

目的 通过调查分析重症监护病房(ICU)医护人员对急性呼吸窘迫综合征(ARDS)肺保护通气策略(LPVS)应用的依从性,以改进临床ARDS LPVS的规范实施.方法 回顾性调查 2021 年 1 月至 2022 年12月入住江苏省内8家医院ICU进行有创机械通气ARDS患者的临床资料,通过自制的ARDS LPVS实施监测量表,收集患者性别、年龄、身高、理想体质量(IBW),以及机械通气 6 h的呼吸机参数[模式、潮气量(VT)、呼气末正压(PEEP)、吸入氧浓度(FiO2)]等相关指标.根据ARDS患者机械通气是否按照目标VT≤6 mL/kg(IBW),以及PEEP设置水平是否符合ARDS临床研究网络(ARDSnet)推荐FiO2-PEEP对应量表作为评价ARDS LPVS的标准,评估不同级别医院ICU医护人员对ARDS LPVS临床实施的依从性.结果 纳入调查的 357 例ARDS机械通气患者中,VT设置均值为(6.17±1.02)mL/kg,其中 204 例患者按照VT≤6 mL/kg(IBW)设置,依从性为 57.14%;三级医院VT设置低于二级医院(mL/kg:6.06±1.05 比 6.33±0.97,P＜0.05),三级医院VT设置的依从性较二级医院更好[61.84%(128/207)比 50.67%(76/150),P＜0.05].PEEP设置区间在 3～16 cmH2O(1 cmH2O≈0.098 kPa),PEEP均值为(6.52±2.53)cmH2O,其中 199 例患者的PEEP设置符合ARDSnet推荐的FiO2-PEEP对应量表,依从性占比为 55.74%;三级医院PEEP设置高于二级医院(cmH2O:6.95±2.13 比5.94±2.91,P＜0.05);三级医院PEEP设置的依从性高于二级医院[67.63%(140/207)比 39.33%(59/150),P＜0.05].更为明显的是,在PEEP设置＜5 cmH2O的 38 例患者中,二级医院占 94.74%(36 例),其PEEP设置的不规范程度远高于三级医院[60.67%(91/150)比 32.37%(67/207),P＜0.05].结论 小潮气量(LVT)及合适PEEP的设置是规范实施ARDS LPVS的基础,是预防和减少呼吸机相关肺损伤(VILI)的关键.但从本次调查的情况来看,临床依从性并不乐观,尤其是二级医院在ARDS LPVS临床实施中与三级医院相比存在较大的差距.因此,需要重视ICU医护人员ARDS LPVS的治疗理念,提高整体认知水平,建议采取医护一体化的联合管理模式,建立相应的督查机制,以提高ICU医护人员ARDS LPVS的依从性.

目的 观察压力支持通气(PSV)和神经调节辅助通气(NAVA)对慢性阻塞性肺疾病患者人机协调性的影响.方法 选取入住呼吸ICU的慢性阻塞性肺疾病急性加重期需要有创机械通气的患者13名,所有病人交叉使用压力支持通气和神经调节通气,目标潮气量为6～8 ml/kg,比较两种模式下的呼吸力学和人机协调性指标.结果 在NAVA通气时,患者的自主呼吸频率(24.2±5.3)次/min高于PSV通气时的呼吸频率(19.3±3.6)次/min,P ＜0.05,但气道峰压(PIP)、Edi峰值均低于低于PSV通气(P＜0.05).NAVA模式下触发延迟时间和吸呼气切换时间要显著短于PSV模式,分别为(85 ±23) sm和(433±92) sm,而且误触发和无效触发的次数也较PSV模式少(P＜0.05).结论 NAVA通气较PSV通气可显著改善慢性阻塞性肺疾病患者人机协调性.