目的:调查中国麻醉医师在成年人非心胸手术中通气管理的临床实践现状。方法:2021年8月至2021年9月，向中国81家大型三甲综合医院麻醉科发出电子调查问卷进行全国调查性研究，分析小潮气量（V T）通气、呼气末正压通气（PEEP）及肺复张手法（ARM）的应用情况和"肺保护性通气（LPV）策略"的理论认识情况。对调查结果进行描述性统计分析。 结果:全国57家调查中心参与调查，调查中心回复率为70%，回收有效问卷1 089份。92.7%的麻醉医师术中常规使用小V T通气。77.1%的麻醉医师术中常规设置PEEP，1~5 cmH 2O（1 cmH 2O=0.098 kPa）是最常采用的PEEP水平。84.6%的麻醉医师术中常规实施ARM。绝大多数麻醉医师（97.9%）认为"LPV策略"是指联合使用"小V T、PEEP及ARM"。64.8%的麻醉医师术中常规联合使用小V T、PEEP及ARM。 结论:中国大型三甲综合医院的麻醉医师在成年人非心胸手术中通气管理中的临床实践现状存在异质性，LPV策略的临床实践与理论认识存在一定差距。

目的:评价小潮气量肺保护性通气策略（protective lung ventilation mode, PLV）与压力通气模式（pressure con-trolled ventilation, PCV）在妇科腹腔镜手术中应用的有效性及安全性。方法:拟于我院择期行妇科腹腔镜手术的患者共计144例，按随机序列号分为PLV组和PCV组，每组72例。PLV组潮气量6 ml/kg，吸呼比1∶2，呼吸频率16次/min，呼气末正压5 cmH 2O （1 cmH 2O=0.098 kPa）；PCV组设定通气压力维持潮气量8 ml/kg，吸呼比1∶2，呼吸频率12~16次/min。分别于气管插管后5 min （T1）、气腹后10 min(T2）、气腹后20 min(T3）、撤除气腹后10 min(T4）记录患者气道峰压（airway peak pressure, Ppeak）、平均气道压（mean airway pressure, Pmean ），并计算动态肺顺应性（dynamic lung compliance, Cdyn）。于T3、T4时点行血气分析记录PaO 2、PaCO 2、肺泡-动脉氧分压差（alveoli-arterial oxygen partial pressure, A-aDO 2 ），并计算氧合指数（oxygenation index, OI）。 结果:PLV组T3时点Ppeak、Pmean显著高于PCV组，但Cdyn低于PCV组，差异有统计学意义（ P<0.05）。PLV组T4时点Ppeak显著高于PCV组，差异有统计学意义（ P<0.05 ）。两组T2、T3时点Ppeak、Pmean较T1时点显著升高，而Cdyn显著低于T1时点，差异有统计学意义（ P<0.05）。PLV组T3时点Ppeak、Pmean显著高于T2时点，Cdyn显著低于T2时点，差异有统计学意义（ P<0.05）。PLV组T3时点PaO 2、OI显著高于PCV组，而PaCO 2、A-aDO 2显著低于PCV组，差异有统计学意义（ P<0.05）。两组T4时点PaO 2、OI较T3时点显著升高，而PaCO 2、A-aDO 2较T3时点显著降低，差异有统计学意义（ P<0.05）。两组T4时点PaO 2、PaCO 2、A-aDO 2、OI差异无统计学意义（ P>0.05）。两组间各呼吸系统并发症发生情况及住院天数差异均无统计学意义（ P>0.05）。 结论:对妇科腹腔镜手术患者而言，PCV有助于维持患者呼吸动力学稳定，而小潮气量PLV有助于维持患者术中氧合功能，二者安全性差异无统计学意义。

重症加强护理病房（ICU）急性呼吸窘迫综合征具有较高的发病率和死亡率，该类患者治疗过程中通常需要机械通气来维持其呼吸功能。然而，机械通气参数设置不当可能会导致呼吸机相关性肺损伤（VILI）。为了有效防止VILI的发生，急性呼吸窘迫综合征研究联盟推荐使用小潮气量和限制气道平台压的保护性通气策略，但是从呼吸机能量传递的角度来看，VILI实际上是潮气量、气道压力和呼吸频率等呼吸参数综合作用的结果。机械功率能很好地体现了上述参数的共同作用，正日益成为临床研究的热点。主要介绍了机械能与机械功率的定义，并对不同呼吸模式下机械功率的计算方法进行系统地综述，同时总结回顾了机械功率与VILI有关的基础研究和临床研究，进一步探究机械功率的安全阈值可望为未来临床制定个性化机械通气策略，有效预防VILI的发生提供新的思路。

2021年，美国危重病医学会及欧洲危重病协会联合发布了《拯救脓毒症运动：2020国际脓毒症和感染性休克管理指南》，提出93条推荐意见。同年，日本集中治疗医学会及日本急救医学会也联合发表了《日本脓毒症诊疗指南2020》，涵盖22个领域的118个临床问题。本文将两个指南的内容按照国际指南的顺序，从筛查、初始复苏、平均动脉压、转入重症监护病房（ICU）、感染诊断、抗菌药物给药时机、启动抗菌治疗的生物标志物、抗菌药物的选择、抗真菌治疗、抗病毒治疗、抗菌药物的输注、药代动力学和药效学、感染源控制、抗菌药物降级策略、抗菌药物使用疗程、停用抗菌药物的生物标志物、液体管理、血管活性药物、正性肌力药、监测和静脉通路、液体平衡、氧合目标、经鼻高流量氧疗、无创通气、保护性通气在急性呼吸窘迫综合征（ARDS）中的应用、非ARDS呼吸衰竭患者的小潮气量、肺复张、俯卧位通气、肌松剂、体外膜肺氧合（ECMO）、糖皮质激素、血液净化、红细胞（RBC）输注、免疫球蛋白、应激性溃疡的预防、静脉血栓栓塞（VTE）的预防、肾脏替代治疗、血糖管理、维生素C、碳酸氢钠治疗、营养、治疗目标、姑息治疗、同伴支持团体、治疗的交接、寻求经济或社会支持、脓毒症患者以及家属的脓毒症知识教育、共同决策、出院计划、认知疗法、出院后随访等50个条款进行比较，便于大家了解脓毒症和感染性休克领域一些观点的碰撞，加深认识。

机械通气作为一种重要的临床治疗手段，其技术的统一规范对患者的管理和治疗具有重要意义。基于小潮气量肺保护性通气策略的前提，预测体重是临床机械通气设置潮气量的重要参考。虽然目前使用Devine公式计算预测体重最具普适性，但其在临床应用上仍存在局限性。了解Devine公式的使用历史、理论依据和局限性，以及不同预测体重公式计算结果的差异，能加深对机械通气的认识，规范临床预测体重公式的使用。

目的:观察机械通气相关性肺损伤（VILI）对大鼠血脑屏障通透性的影响。方法:将48只健康清洁级雄性SD大鼠按随机数字表法分为假手术组（Sham组）、小潮气量（LVT）机械通气组（LVT组）、常规潮气量（NVT）机械通气组（NVT组）和大潮气量（HVT）机械通气组（HVT组），每组12只。Sham组大鼠麻醉后行气管插管，保留自主呼吸；不同潮气量（VT）各组大鼠行气管插管机械通气，VT分别为6 mL/kg（LVT组）、10 mL/kg（NVT组）、20 mL/kg（HVT组），吸呼比均为1∶1，通气频率均为40次/min，通气时间均为3 h。机械通气结束后收集大鼠支气管肺泡灌洗液（BALF），采用酶联免疫吸附试验（ELISA）检测BALF中促炎因子〔肿瘤坏死因子-α（TNF-α）和白细胞介素（IL-1β、IL-6）〕水平。取大鼠肺组织，计算肺湿/干质量（W/D）比值；苏木素-伊红（HE）染色后，光镜下观察肺组织病理学改变，并进行肺损伤评分。取大鼠脑组织，测定含水量，并通过检测脑组织中伊文思蓝（EB）含量以反映血脑屏障通透性；采用蛋白质免疫印迹试验（Western blotting）检测脑组织中紧密连接蛋白的表达水平。结果:机械通气3 h后，随着VT增加，VILI大鼠肺损伤程度逐渐加重；当VT达到20 mL/kg时，肺组织结构明显破坏，肺泡壁水肿，肺泡内充血，肺间质增厚，大量炎症细胞浸润，且肺损伤评分、肺W/D比值及BALF中TNF-α、IL-1β和IL-6水平均较Sham组显著升高〔肺损伤评分（分）：10.6±1.1比1.4±1.0，肺W/D比值：6.6±0.8比3.7±0.6，TNF-α（ng/L）：832.9±97.9比103.8±23.3，IL-1β（ng/L）：68.9±14.1比15.7±2.6，IL-6（ng/L）：70.8±16.4比20.3±5.4，均 P<0.05〕。此外，大鼠在发生肺损伤的同时，还伴随着持续加重的脑损伤；当VT达到20 mL/kg时，脑组织含水量和EB含量均较Sham组明显升高〔脑组织含水量：（85.4±3.6）%比（68.7±2.7）%，脑组织EB含量（μg/g）：887±78比97±14，均 P<0.05〕，脑组织中封闭蛋白-5（claudin-5）、闭合蛋白（occludin）及闭锁小带蛋白-1（ZO-1）表达均较Sham组明显下调〔claudin-5蛋白（claudin-5/β-actin）：0.67±0.12比1.45±0.19，occludin蛋白（occludin/β-actin）：0.48±0.11比0.99±0.21，ZO-1蛋白（ZO-1/β-actin）：0.13±0.03比0.63±0.12，均 P<0.05〕。 结论:VILI可诱导大鼠脑水肿及血脑屏障通透性增加，其机制可能与下调脑组织紧密连接蛋白的表达有关。

目的:评价颈动脉速度时间积分变异度（△VTI）预测小潮气量机械通气患者容量反应性的准确性。方法:择期全麻下行胃肠手术的患者50例，年龄50~70岁，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ、Ⅱ级。所有患者全麻诱导气管插管后行小潮气量通气（潮气量7 ml/kg），待血流动力学平稳后[容量负荷试验（VE）前]于颈动脉中段使用脉冲多普勒测量颈动脉速度时间积分（VTI）及颈动脉峰值流速（Vpeak）。随后暂将潮气量改为9 ml/kg，并连接Vigileo系统后行VE，记录VE前和VE后每搏量（SV），并计算每搏量变异率（△SV）。依据△SV将患者分为两组：有反应组（R组，△SV≥15%，27例）和无反应组（N组，△SV<15%，23例）。随后再次行小潮气量通气（潮气量7 ml/kg），待血流动力学平稳后（VE后）测量颈动脉VTI及颈动脉Vpeak，计算颈动脉速度时间积分变异度（△VTI）和峰值流速变异度（△Vpeak），并记录VE前和VE后的平均动脉压（MAP）和心率。采用受试者操作特征（ROC）曲线对△VTI、△Vpeak进行分析，并计算最佳Youden指数时的诊断阈值、敏感度、特异度、曲线下面积（AUC）及95%置信区间（CI），评价△VTI、△Vpeak预测小潮气量机械通气患者容量反应性的准确性。结果:与VE前比较，两组患者VE后MAP升高（ P<0.05），心率、△VTI、△Vpeak均降低（均 P<0.05）。与N组比较，R组VE前MAP降低（ P<0.05），心率、△VTI、△Vpeak均升高（均 P<0.05）；VE后MAP降低（ P<0.05），△VTI升高（ P<0.05），心率、△Vpeak差异无统计学意义（均 P>0.05）。ROC曲线分析结果显示：△VTI预测小潮气量机械通气患者容量反应性阳性的诊断阈值为12.35%，敏感度为74.1%，特异度为91.3%，AUC为0.902（95%CI 0.820~0.984， P<0.05）。△Vpeak预测小潮气量机械通气患者容量反应性阳性的诊断阈值为10.70%，敏感度为55.6%，特异度为95.7%，AUC为0.873（95%CI 0.730~0.943， P<0.05）。 结论:△VTI可准确预测小潮气量机械通气患者容量反应性。

随着急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)病理生理研究的深入，避免肺泡过度扩张及剪切力损伤、且维持肺泡开放的肺保护性通气策略已成为业界公认，其中小潮气量通气是ARDS肺保护性通气策略的重要内容之一。现就小潮气量通气对儿童ARDS预后的影响、临床实施等方面作一述评。

急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome, ARDS）是重症监护室的常见危重症，有23%的患者需要机械通气，机械通气是治疗ARDS的基石。ARDS的机械通气治疗经历了小潮气量肺保护通气、俯卧位治疗、镇静镇痛等理论和实践阶段，以及当下热点开放肺策略，病死率虽有一定的降低，但仍高达35%~46% [1]。即使实施了基于小潮气量（6~8 mL/kg）、控制平台压（P plat<30 cmH 2O，1 cmH 2O=0.098 kPa）的肺保护通气策略，仍存在呼吸机相关性肺损伤（ventilator induced lung injury, VILI）的发生 [2,3,4]，有研究表明，这种肺保护策略并不能显著降低ARDS患者的病死率 [5,6,7]。2016年临床研究发现气道驱动压是预后最密切的相关因素，当驱动压大于15 cmH 2O时，死亡风险会明显增加 [8]，因此在肺保护通气理论上提出了低驱动压 [9]。而Villar等 [10]研究得出的结论是在接受肺保护通气策略的ARDS患者中，平台压预测预后的能力要优于驱动压。还有一些动物实验和临床研究提出调节控制跨肺压能降低VILI，有利于改善预后 [11,12]。目前临床对于个体化通气的策略在进一步研究探讨中，对如何设定机械通气参数才能进一步降低病死率、改善预后尚无一致结论。本文旨在全面收集并严格筛选国内外在ARDS机械通气治疗中驱动压水平变化的临床对照研究，对驱动压与ARDS机械通气治疗预后的临床影响进行系统评价及Meta分析。

肺保护性通气（lung protective ventilation, LPV）策略可在一定程度上减少小儿术中机械通气肺损伤的发生。小潮气量、呼气末正压（positive end expiratory pressure, PEEP）和肺复张是小儿LPV策略的主要措施；此外，FiO 2、驱动压等对小儿肺保护的重要性也不容忽视。文章分析总结了有关小儿LPV策略的文献资料发现，虽然相关研究取得了阶段性的成果，但小儿LPV策略的发展远滞后于成年人，各项措施的最佳实施水平也有待确认。小儿LPV研究面临的困境主要包括理想体重（ideal body weight, IBW）的计算、机械死腔的影响、氧合和力学的矛盾平衡等，需要大量长期的临床研究进行探究，以降低术后肺部并发症（postoperative pulmonary complications, PPCs）的发生率，改善小儿预后。