线粒体脑肌病是一组以线粒体呼吸链功能障碍为主要特征的母系遗传代谢性疾病，其发病机制是线粒体DNA或核DNA基因突变导致线粒体结构功能异常，进而影响机体的能量供应。线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作（mitochondrial encephalomyopathy with lactic acidosis and stroke-like episode, MELAS）是最常见的线粒体脑肌病亚型。流行病学研究显示，MELAS发病年龄跨度较大，20岁前发病占65%~76%，2岁前发病占5%~8%，40岁后发病仅占1%~6%，男女比为1.44∶1 [1]。MELAS临床表现复杂多样，反复卒中样发作是其典型特征，可表现为部分可逆性偏瘫、偏盲和皮质盲。此外，身材矮小、感音神经性听力丧失、癫痫发作、外眼肌麻痹、头痛、痴呆、心肌病、恶心、呕吐、运动耐力差、乳酸酸中毒、肌无力和共济失调也是其常见临床表现 [2]。《中国线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作的诊治专家共识》 [3]认为，至少满足1个A类核心证据（有卒中样发作或神经影像学存在不符合单一血管支配的可逆性局灶病变）和至少1个C类确诊证据（骨骼肌活检病理发现线粒体异常或基因检测存在明确的MELAS相关线粒体DNA或核DNA致病突变）方可确诊MELAS。因其临床表现多变，疾病初期往往被误诊为卒中、病毒性脑炎等疾病。目前MELAS尚无特效治疗手段，基于有限的临床试验结果，抗氧化物和能量合剂或许能使患者受益。本文报道1例以发热、头痛为首发症状、表现为单纯疱疹脑炎（herpes simplex encephalitis, HSE）的MELAS患者，并结合文献复习进行总结分析，希望对MELAS的临床表现、影像学特征以及与HSE的鉴别诊断提供思路。

目的:总结晚发型线粒体脑肌病伴乳酸酸中毒和卒中样发作(MELAS)患者的临床、影像学、肌肉病理和基因突变特点。方法:新乡医学院附属焦作市人民医院神内科自1997年1月至2021年12月收治3例晚发型MELAS患者，均采用基因二代测序技术对患者进行线粒体DNA(mtDNA)和核DNA(nDNA)突变筛查。回顾性分析患者的临床、影像学、肌肉病理和基因突变特点。结果:3例患者的临床表现主要包括卒中样发作、头痛、听力下降、偏盲、认知功能减退和精神异常等。3例患者双上肢肌张力、肌力均正常。2例患者双下肢肌张力增高、腱反射活跃、病理征阳性。MRI检查显示3例患者颞枕顶叶皮质及皮质下长T1、长T2异常信号，CT扫描显示1例患者双侧苍白球钙化。肌肉病理染色显示3例患者有破碎红纤维(RRF)和破碎蓝纤维(RBF)，2例患者有细胞色素C氧化酶(COX)阴性肌纤维。基因检测结果显示3例患者 MT-TL1基因m.3243A>G点突变，其中2例患者血液中突变比例分别为15%、17%，1例患者肌肉组织中突变比例为73%。 结论:晚发型MELAS患者肌肉病理染色可发现较高比例的RRF。m.3243A>G点突变是晚发型MELAS最常见的突变类型，其在肌肉组织中的突变比例明显高于血液。

目的 总结线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作(MELAS)患者的临床特点、生存状况及死亡原因.方法 回顾性分析2005年1月至2017年3月在华山医院神经内科就诊、病程3年及以上(死亡病例除外)的64例MELAS患者的临床资料,并进行生存状况和死亡原因分析.结果 本组患者共64例,男女比例1.3∶1,中位起病年龄20.5(16.8)岁,发病高峰在14～ 22岁.发作期最常见的症状包括癫痫(48/64,75.0％)、头痛(41/64,64.1％)、皮质盲(37/64,57.8％)、恶心呕吐(27/64,42.1％)、发热(25/64,39.1％)以及精神行为异常(24/64,37.5％).实验室检查发现超半数患者存在乳酸脱氢酶(31/60,51.6％)、静息血乳酸(43/58,74.1％)、脑脊液乳酸(9/9)升高;脑电图、心电图、肌电图异常比例分别为90.0％(36/40)、78.7％(37/47)、61.0％(25/41).本组患者病程1～21年,其中31.3％ (20/64)患者死亡,中位生存时间12年,性成熟前起病(≤14岁)患者中位生存时间为8年,性成熟后起病(＞ 14岁)患者中位生存时间为21年.性成熟前起病患者病死率更高.主要的死亡原因包括心源性死亡(4/20,20.0％)、呼吸道感染(4/20,20.0％)、乳酸酸中毒(4/20,10.0％)及终末期癫痫及相关并发症(2/20,10.0％).结论 MELAS是一组好发于青少年的疾病,病死率高,心源性死亡和呼吸道感染是最常见的死亡原因.

线粒体脑肌病是指由线粒体基因或细胞核基因发生缺失或点突变导致的线粒体结构和功能异常,引起机体能量代谢障碍,主要累及脑和横纹肌的一类疾病[1],系母系遗传,为人类五大遗传病之一[2].线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作综合征又称线粒体脑肌病MELAS综合征,是其最为常见的类型,被Pavlakis等[3]在1984年率先报道,以酸中毒、卒中样发作为主要表现,呈慢性进展性,部分病人还可伴有糖尿病、听力损害等多系统病变[4-5].在儿科,线粒体脑肌病MELAS综合征为临床少见病[6],具有症状复杂多样、缺乏特异性、早期诊断困难易误诊、无特异性治疗根治方法、预后不良的特点[7-10],给患儿的治疗护理工作带来了一定的困难,也对护理工作提出了较高的要求.2017年1月14日我科收治1例线粒体脑肌病MELAS伴1型呼吸衰竭患儿,经过积极治疗与精心护理,患儿好转出院.现将护理体会总结报道如下.

目的:探讨MELAS综合征的CT和MRI表现及临床特点及多模态影像学检查对MELAS综合征的诊断价值.方法:回顾性分析21例经基因检测或肌肉活检确诊的MELAS综合征患者的CT和MRI表现及临床特点.结果:21例中9例具有MELAS综合征的典型三联征表现(癫痫发作、乳酸性酸中毒及卒中样发作),其余12例仅有1种或2种症状.所有患者均行颅脑MR I检查,最常累及部位为颞顶枕叶皮层,其中累及单侧者7例,累及双侧者13例;9例行MR S检查,均可见病变区明显升高的倒置乳酸峰,同时伴NAA峰降低;8例行MRA或CTA检查均未见颅内大血管异常改变;13例行DWI检查,均显示病变部位呈扩散受限改变;7例患者随访复查MRI,可见颅内病灶具有"此消彼长"的特点.结论:颅脑多模态CT和MRI检查结合典型的临床表现,可对MELAS综合征患者的早期诊断及鉴别诊断提供帮助.

目的:线粒体DNA 8344 A＞G(m.8344A＞ G)是肌阵挛性癫痫伴破碎红纤维(mitochondrial myoclonus epilepsy with ragged-red fibers,MERRF)综合征的常见致病突变,报道1例罕见的由m.8344A＞G突变引起的线粒体脑肌病伴乳酸酸中毒和卒中样发作/肌阵挛性癫痫伴破碎红纤维/Leigh(mitochondrial encephalopathy,lactic acidosis and stroke-like episodes/MERRF/Leigh,MELAS/MERRF/Leigh)重叠综合征.方法:随访观察1例线粒体病患者,应用聚合酶链反应-限制性片段长度多态性(polymerase chain reaction-restriction fragment length polymorphism,PCR-RFLP)、高通量测序及Sanger测序对其线粒体基因进行分析.结果:患者男性,25岁,6岁后出现运动耐力差;10岁时因偏侧视野缺损行头颅磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)示枕叶卒中样病灶,磁共振波谱分析(magnetic resonance spectroscopy,MRS)示病灶内乳酸峰升高;后患者认知功能逐渐减退;12岁出现行走不稳、意向性震颤,以及四肢肌阵挛发作;21岁因意识障碍入院,多次行头颅MRI示双侧壳核后部、丘脑及中脑对称性异常信号且范围逐渐扩大,并出现额叶多发卒中样病灶,经改善代谢、抗癫痫和物理康复治疗后症状逐渐好转;24岁时复查MRI示双侧基底节及丘脑异常信号范围缩小,中脑病灶消退.肌肉病理活检可见破碎红纤维(ragged-red fibers,RRF).PCR-PFLP检测患者血液DNA发现存在m.8344A＞G突变,二代测序显示其突变比例为90％,且未发现其他线粒体DNA位点致病突变.患者母亲的血液亦存在低比例m.8344A＞G突变.结论:报道了m.8344A＞G可导致MELAS/MERRF/Leigh重叠综合征,该例患者扩展了m.8344A＞G的表型谱.

线粒体tRNA亮氨酸基因( mitochondrial tRNALeu( UUR) gene (UUR,R=A or G),MT-TL1,OMIM:590050)突变能够导致线粒体疾病.MT-TL1 包含线粒体 DNA ( mitochondrial DNA,mtDNA)第3230-3304 碱基对.目前已经发现的 MT-TL1的致病性点突变有:3242 G>A,3243 A>G,3249 G>A, 3250 T>C,3251 A>G,3256 C>T,3260 A>G,3271 T>C, 3274 A>C,3290 T>C,3303 C>T等[1～12].MT-TL1最常见的突变为3243 A>G点突变[1～12] ,特征性地表现为线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作综合征( mitochondrial en-cephalomyopathy with lactic acidosis and stroke-like episodes, MELAS).而MT-TL13251 A>G点突变的患者相当少见.自1993年至今,世界范围内仅公开发表了3 个家系的病例报告[1～3];2020年复旦大学儿童医院报告的对21 例中国线粒体肌病患儿进行基因测序,发现了1例MT-TL13251 A>G点突变患儿[4].因此,由于病例稀少,目前对MT-TL13251 A>G点突变所致的线粒体疾病的致病性及临床异质性认识还不充分,需要不断积累病例.现报告我们发现的1个MT-TL13251 A>G点突变的中国家系.

总结1例线粒体脑肌病伴高乳酸血症和脑卒中样发作综合征并发癫痫持续状态和严重酸中毒患者的护理经验.护理重点:做好抗癫痫治疗及镇痛镇静管理,重视纠正酸碱失衡,维持血糖稳定,做好呼吸道管理,加强静脉血栓栓塞及呼吸机相关性肺炎预防及护理,并给予早期康复锻炼.经治疗和护理,患者恢复良好转出重症监护病房,再继续在普通病房治疗12 d后康复出院.

1病例资料患者,女性,38岁,因"血糖升高3年,反复呕吐2个月"入院,有轻度双耳听力下降,舅舅早亡,母亲及妹妹有糖尿病病史,其母亲死于"急性脑梗死".患者3年前出现口干、多饮、体质量下降症状,在当地医院诊断为"1型糖尿病",并开始注射胰岛素治疗(门冬胰岛素30 R早12U晚8U餐前皮下注射),平素血糖控制一般,空腹血糖控制在6～8 mmol/L.