目的:比较达芬奇机器人手术系统与腹腔镜全直肠系膜切除术(TME)治疗低位直肠癌的临床疗效。方法:采用回顾性队列研究方法。收集2015年10月至2019年1月中南大学湘雅三医院收治的64例低位直肠癌患者的临床病理资料；男42例，女22例；中位年龄为59岁，年龄范围为40～84岁。64例患者中，31例行达芬奇机器人手术系统TME设为机器人组，33例行腹腔镜TME设为腹腔镜组。观察指标：(1)手术及术后恢复情况。(2)术后病理学检查情况。(3)随访情况。采用门诊或电话方式进行随访，了解患者长期并发症及盆腔植物神经损伤情况。随访时间截至2020年1月。正态分布的计量资料以 ± s表示，组间比较采用 t检验。偏态分布的计量资料以 M( P25， P75)表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以绝对数表示，组间比较采用 χ2检验或Fisher确切概率法。等级资料组间比较采用Mann－Whitney U检验。 结果:(1)手术及术后恢复情况：机器人组患者保肛例数、预防性造口例数、中转开腹例数、术中输血例数、手术时间、术中出血量、术后首次下床活动时间、术后首次肛门排气时间、术后恢复饮食时间、住院时间、伤口感染、术后出血、吻合口瘘、肺部感染、尿潴留、全组患者并发症综合指数、并发症患者并发症综合指数、治疗费用分别为30例、23例、0、1例、(285±73)min、(147±112)mL、(1.6±0.8)d、(3.6±1.1)d、(3.2±1.5)d、(9.8±2.8)d、1例、4例、3例、1例、4例、(15.0±12.0)分、22.6分(20.9分，27.3分)、(11.7±1.2)万元。腹腔镜组患者上述指标分别为22例、13例、2例、2例、(253±57)min、(211±123)mL、(1.8±0.8)d、(3.9±1.6)d、(4.1±1.9)d、(11.8±4.3)d、2例、5例、3例、3例、2例、(20.0±12.0)分、24.2分(10.5分，30.8分)、(7.7±1.3)万元。两组患者保肛例数、术中出血量、住院时间、治疗费用比较，差异均有统计学意义( χ2＝8.581， t＝－2.065，－2.133，12.700， P<0.05)；两组患者预防性造口例数、手术时间、术后首次下床活动时间、术后首次肛门排气时间、术后恢复饮食时间、全组患者并发症综合指数、并发症患者并发症综合指数比较，差异均无统计学意义( χ2＝2.425， t＝1.957，－0.679，－0.846，－1.941，－1.867， Z＝－0.850， P>0.05)。两组患者中转开腹例数、术中输血例数、伤口感染、术后出血、吻合口瘘、肺部感染、尿潴留比较，差异均无统计学意义( P>0.05)。机器人组1例吻合口瘘患者在内镜下夹闭，其余并发症予以对症治疗后治愈。(2)术后病理学检查情况：机器人组患者肿瘤距切缘距离，肿瘤直径，手术切缘(阳性、阴性)，肿瘤分化程度(高分化、高中分化、中分化、中低分化、低分化)，肿瘤病理学分期(Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲa＋b期、Ⅲc＋Ⅳ期)，淋巴结清扫数目分别为1.0 cm(0.3 cm，2.0 cm)，(3.5±1.1)cm，2例、29例，3例、7例、14例、5例、2例，5例、18例、4例、4例，(16.0±2.8)枚。腹腔镜组患者上述指标分别为1.3 cm(0.5 cm，3.0 cm)，(4.2±1.4)cm，2例、30例，1例、7例、16例、6例、3例，1例、19例、7例、6例，(13.9±3.8)枚。两组患者淋巴结清扫数目比较，差异有统计学意义( t＝2.420， P<0.05)。两组患者肿瘤距切缘距离、肿瘤直径、肿瘤分化程度、肿瘤病理学分期比较，差异均无统计学意义( Z＝－0.980， t＝－1.912， Z＝－0.809，－1.595， P>0.05)。两组患者手术切缘比较，差异无统计学意义( P>0.05)。(3)随访情况：机器人组31例患者中，29例获得随访，随访时间为3～24个月，中位随访时间为12个月。腹腔镜组33例患者中，30例获得随访，随访时间为3～36个月，中位随访时间为15个月。机器人组患者肠梗阻、按时还纳造口、局部复发、远处转移、死亡、术后12个月大便失禁严重度评分、术后12个月国际前列腺症状评分、术后12个月夜尿、术后12个月国际勃起功能指数评分分别为2例、20例、3例、2例、2例、0.0分(0.0分，0.0分)、4.5分(1.3分，8.8分)、1.5次(1.0次，2.0次)、2.0分(1.3分，10.8分)。腹腔镜组上述指标分别为4例、7例、3例、2例、3例、1.0分(0.0分，3.0分)、8.0分(2.0分，14.3分)、2.0次(1.0次，4.0次)、3.0分(1.0分，11.8分)。两组患者肠梗阻、按时还纳造口、局部复发、远处转移、死亡例数比较，差异均无统计学意义( P>0.05)。两组患者术后12个月大便失禁严重度评分及术后12个月夜尿比较，差异均有统计学意义( Z＝－2.202，－1.986， P<0.05)。两组患者术后12个月国际前列腺症状评分及术后12个月国际勃起功能指数评分比较，差异均无统计学意义( Z＝－0.885，0.094， P>0.05)。 结论:达芬奇机器人手术系统与腹腔镜TME治疗低位直肠癌均安全有效，前者在保证低位直肠癌根治前提下能提高肛门括约肌保留率，减少夜尿频率及保护排便功能。

目的:探讨横结肠癌网膜弓淋巴结转移的预后价值。方法:采用倾向评分匹配及回顾性队列研究方法。收集2010年11月至2017年11月福建医科大学附属协和医院收治的371例横结肠癌病人的临床病理资料；男202例，女169例；中位年龄为58岁，年龄范围为21~92岁。病人均由同一组外科医师施行全结肠系膜切除+网膜弓淋巴结清扫术。371例横结肠癌病人中，15例网膜弓淋巴结转移阳性，356例网膜弓淋巴结转移阴性。观察指标：（1）倾向评分匹配情况及匹配后网膜弓淋巴结转移阴性和阳性横结肠癌病人一般资料比较。（2）网膜弓淋巴结转移阴性和阳性横结肠癌病人随访及生存情况。（3）横结肠癌病人预后影响因素分析。采用电话或门诊方式进行随访，了解病人肿瘤转移及生存情况。术后2年内每3个月随访1次，术后2~5年每6个月随访1次，术后5年每年随访1次。随访时间截至2020年1月。倾向评分匹配按1∶4最近邻匹配法匹配。偏态分布的计量资料以 M（范围）表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以绝对数表示，组间比较采用 χ2检验或Fisher确切概率法。采用Kaplan-Meier法计算生存率并绘制生存曲线，采用Log-rank检验进行生存分析。单因素分析和多因素分析采用COX比例风险回归模型，单因素 P<0.10的变量纳入多因素分析。 结果:（1）倾向评分匹配情况及匹配后网膜弓淋巴结转移阴性和阳性横结肠癌病人一般资料比较：371例横结肠癌病人中，55例（网膜弓淋巴结转移阴性44例、网膜弓淋巴结转移阳性11例）配对成功。倾向评分匹配前网膜弓淋巴结转移阴性病人年龄，M分期（0期、1期），术前癌胚抗原分别为60岁（24~92岁），328例、22例，4.1 μg/L（0.2~343.7 μg/L），网膜弓淋巴结转移阳性病人上述指标分别为67岁（21~79岁），11例、4例，5.0 μg/L （0.7~952.4 μg/L），两者上述指标比较，差异均有统计学意义（ Z=-1.440， χ2=9.031， Z=-2.086， P<0.05）。经倾向评分匹配后网膜弓淋巴结转移阴性病人上述指标分别为58岁（45~67岁），40例、4例，4.0 μg/L（2.0~10.0 μg/L），网膜弓淋巴结转移阳性病人上述指标分别为67岁（59~71岁），9例、2例，5.0 μg/L（8.0~19.0 μg/L），两者上述指标比较，差异均无统计学意义（ Z=-1.580， χ2=0.105， Z=-0.821， P>0.05）。（2）网膜弓淋巴结转移阴性和阳性横结肠癌病人随访及生存情况：网膜弓淋巴结转移阴性和阳性横结肠癌病人均获得随访，随访时间分别为12~92个月和1~70个月，中位随访时间分别为53个月和30个月。网膜弓淋巴结转移阴性和阳性病人术后发生肝转移分别为3例和2例，两者比较，差异无统计学意义（ χ2＝0.344， P>0.05）；术后发生异时性肺转移分别为1例和3例，两者比较，差异有统计学意义（ χ2=4.870， P<0.05）；5年疾病无进展生存率分别为82.3%和33.9%，两者比较，差异有统计学意义（ χ2=13.366， P<0.05）。（3）横结肠癌病人预后影响因素分析：单因素分析结果为pT分期、pN分期、M分期、网膜弓淋巴结转移是影响横结肠癌病人预后的相关因素（风险比=1.599，5.107，4.511，6.273，95%可信区间为0.467~5.471，1.867~13.971，1.385~14.694，2.052~19.176， P<0.05）。多因素分析结果显示：pN分期、M分期、网膜弓淋巴结转移是横结肠癌病人预后的独立影响因素（风险比=6.399，6.163，4.024，95%可信区间为2.028~20.189，1.666~22.800，1.177~13.752， P<0.05）。 结论:横结肠癌网膜弓淋巴结转移阳性病人术后发生异时性肺转移率高，预后较差。网膜弓淋巴结转移是横结肠癌病人预后的独立影响因素。

腹腔镜右半结肠癌D 3根治术，应严格遵循无瘤原则和全结肠系膜切除术原则，整块切除病灶及其淋巴引流区域，沿Toldt间隙精准解剖，保证足够切缘和彻底淋巴结清扫。采用4K腹腔镜将超高清画面呈现于超大显示屏，更有利于术者分辨解剖平面，进行精准解剖。

比较接受发育解剖应用于腹腔镜右半结肠癌全系膜切除和全结肠系膜切除患者的短期疗效。两组手术时间、术中出血、清扫淋巴结个数和系膜完整度及围手术期并发症（乳糜漏和肠梗阻）发生率差异均有统计学意义（均 P<0.05）。发育解剖应用于右半结肠癌腹腔镜完整系膜切除具有较好的手术安全性，在功能保护上具有一定优势。

腹腔镜直肠癌根治术包括全直肠系膜切除术(TME)、D 3淋巴结清扫术以及盆腔自主神经保护3个方面，手术目标为肿瘤根治和功能保护。在手术操作过程中，对于腹腔和盆腔筋膜解剖的理解有助于提高直肠癌TME质量和保护自主神经。手术操作进入盆腔后，对于直肠系膜固有筋膜层、盆腔脏层筋膜、腹下神经前筋膜、骶前筋膜、直肠周围韧带结构以及直肠前方Denonvilliers筋膜的辨识有助于保护盆腔自主神经，避免损伤。笔者重点介绍腹腔镜直肠癌根治术中，如何正确辨识盆腔筋膜结构，并应用筋膜解剖理念完成直肠癌TME，实现盆腔自主神经保护。

患者男，61岁，因"腹胀、腹泻伴右下腹疼痛1个月"于2017年5月8日就诊。既往体健，吸烟史10年(平均20支/d)，饮酒史8年(平均100 ml/d)，一妹妹有乳腺癌病史。初诊时腹部CT示，回盲部占位性病变，肠系膜淋巴结肿大。癌胚抗原(carcinoembryonic antigen, CEA)7.29 ng/ml。5月21日行剖腹探查+右半结肠切除+腹腔淋巴结清扫+末段回肠横结肠吻合术。术后病理诊断：(结肠)黏液腺癌，部分呈印戒细胞癌，侵及肠壁全层。免疫组化染色：癌细胞错配修复蛋白同源物1(mutL protein homolog 1, MLH1)、减数分裂后分离增强蛋白2弱阳性，错配修复蛋白同源物2(mutS protein homolog 2, MSH2)、错配修复蛋白同源物6阴性，Ki－67指数约为70%，肠周淋巴结可见转移癌(5/17)。术后病理分期为T3N2aM0 ⅢB期。术后3个月复查肿瘤标志物CEA，在正常范围。6—12月接受奥沙利铂+卡培他滨方案辅助化疗8个周期。末次化疗后3个月(2018年3月6日)常规复查腹部增强CT，见腹主动脉旁增大淋巴结，转移不除外。进一步行正电子发射计算机断层显像(positron emission tomography－computed tomography, PET－CT)检查，示腹腔多发增大淋巴结，代谢异常增高，考虑转移(图1)。患者当时无特殊不适症状，未接受进一步治疗。2018年6月患者开始出现腰腹部疼痛并逐渐加重，伴体重减轻，口服阿片类止痛药物症状缓解。8月21日行腹部增强CT检查，示吻合口周围肠管扩张，腔内积液，并可见气液平面，考虑肠梗阻；腹主动脉旁淋巴结较前明显增大，局部呈肿块样改变，与邻近降主动脉及脊柱分界不清(图2)。对手术标本进行基因检测，结果提示为微卫星高度不稳定(high frequency microsatellite instability, MSI－H)，肿瘤突变负荷为36.67个/Mb，检测到MLH1 K196fs、MSH2 Y757X基因突变，未检测到Kirsten大鼠肉瘤病毒癌基因同源物、神经母细胞瘤RAS病毒癌基因同源物、鼠类肉瘤病毒癌基因同源物B基因突变。遗传性肿瘤变异基因检测未见致病性胚系突变。患者入组了恩沃利单抗纳米抗体Ⅰb期临床试验，于9月3日开始接受恩沃利单抗治疗，180 mg(2.5 mg/kg体重)，皮下注射，每周1次。11月21日(治疗后3个月)首次疗效评价达部分缓解(partial remission, PR)。之后恩沃利单抗维持治疗2年，末次用药日期为2020年10月12日，后停药观察，维持PR，截至影像学末次疗效评价日期(2022年7月20日)依然未见复发(图2)，期间未出现明显的免疫治疗相关不良反应。

目的:腹腔镜右半结肠癌根治手术的入路及手术步骤已程序化并达成专业共识，然而，一些细节问题如手术中Henle干的处理、术中是否保留胃网膜右静脉（RGEV）等仍然存在争议。为此，本研究探讨腹腔镜右半结肠癌根治术中保留RGEV的安全性、可行性以及近、远期临床疗效。方法:采用回顾性队列研究的方法，分析2016年3月至2018年5月期间，在江苏省泰州市人民医院胃肠外科接受腹腔镜右半结肠癌根治术的92例患者的临床资料。所有病例均行右半结肠完整结肠系膜切除术（CME），术后病理数据及随访资料完整。根据肿瘤具体位置决定术中是否保留RGEV，49例为保留RGEV组，43例为不保留RGEV组，分析比较两组患者术后一般情况、肿瘤安全性指标、术后并发症及近、远期疗效。结果:保留RGEV组与不保留RGEV组患者基线资料的比较，差异无统计学意义（均 P>0.05）。保留RGEV组与不保留RGEV组手术时间、术中出血量、非计划再手术、吻合口漏、清扫淋巴结数目、转移淋巴结数目、术后进食时间比较，差异均无统计学意义（均 P>0.05）。与不保留RGEV组相比，保留RGEV组术后缩短了肛门排气时间[（3.1±1.0）d比（4.0±1.7）d， t=-2.787， P=0.007]和住院时间[（11.5±1.5）d比（15.0±7.9）d， t=-2.823， P=0.007]；降低了住院费用[（4.6±0.5）万元比（5.7±3.3）万元， t=-2.076， P=0.044]。不保留RGEV组围手术期胃瘫发生率14.0%（6/43），保留RGEV组无胃瘫病例发生（ P<0.05）。中位随访时间31.8（5.2~43.7）个月，保留RGEV组与不保留RGEV组总体生存期分别为（35.4±1.8）个月和（37.6±1.7）个月，差异无统计学意义（ P=0.336）；无病生存期分别为（32.0±2.2）个月和（35.5±2.0）个月，差异也无统计学意义（ P=0.201）。 结论:腹腔镜右半结肠癌根治术中保留RGEV安全、可行，可降低术后胃瘫发生率，缩短术后肠功能恢复时间和住院时间，并减少住院费用。与不保留RGEV相比，疗效相当。

目的:探讨胰头癌胰十二指肠切除术中清扫肠系膜上动脉左后侧淋巴结［第14cd组淋巴结（14cd-LN）］对肿瘤淋巴结分期和TNM分期的影响。方法:回顾性分析2022年1—12月于南京医科大学第一附属医院胰腺中心行胰十二指肠切除术的连续103例胰头癌患者的临床和病理学资料，其中男性69例，女性34例，年龄［ M（IQR）］63.0（14.0）岁（范围：48.0~86.0岁）。分类资料的组间比较采用χ 2检验或Fisher确切概率法，定量资料的组间比较采用秩和检验；影响因素分析采用单因素和多因素Logistic回归分析。 结果:103例患者均经左侧钩突和动脉入路完成胰十二指肠切除术。术后病理学检查结果显示，组织学类型均为胰腺导管腺癌，肿瘤部位为胰头部40例、胰头偏钩突部45例、胰头偏颈部18例，肿瘤最大径为3.2（0.8）cm（范围：1.7~6.5 cm），肿瘤分化程度为中分化38例、低分化65例，淋巴结清扫数量为25（10）枚（范围：11~53枚），阳性淋巴结数量为1（3）枚（范围：0~40枚），淋巴结分期为N0期35例（34.0%）、N1期43例（41.7%）、N2期25例（24.3%），TNM分期ⅠA期5例（4.9%）、ⅠB期19例（18.4%）、ⅡA期2例（1.9%）、ⅡB期38例（36.9%）、Ⅲ期38例（36.9%）、Ⅳ期1例（1.0%）。103例胰头癌患者14cd-LN总体阳性率为31.1%（32/103），其中第14c组淋巴结和第14d淋巴结阳性率分别为21.4%（22/103）和18.4%（19/103）；14cd-LN清扫增加了淋巴结清扫数量和阳性淋巴结数量（ P值均<0.01），改变了6例患者的淋巴结分期，其中5例由N0期变为N1期，1例由N1期变为N2期；同时改变了5例患者的肿瘤TNM分期，其中2例由ⅠB期变为ⅡB期，2例由ⅡA期变为ⅡB期，1例由ⅡB期变为Ⅲ期。单因素和多因素Logistic回归分析结果显示，肿瘤部位为胰头偏钩突部（ OR=3.43，95% CI：1.08~10.93， P=0.037）和第7、8、9、12组淋巴结阳性（ OR=5.45，95% CI：1.45~20.44， P=0.012）是第14c组淋巴结转移的独立危险因素；而肿瘤最大径>3 cm（ OR=3.93，95% CI：1.08~14.33， P=0.038）和 第7、8、9、12组淋巴结阳性（ OR=11.09，95% CI：2.69~45.80， P=0.001）是第14d组淋巴结转移的独立危险因素。 结论:胰头癌14cd-LN阳性率较高，建议进行清扫，有助于取得更准确的肿瘤淋巴结分期和TNM分期。

在日本，全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME）+侧方淋巴结清扫（lateral lymph node dissection，LLND）已成为腹膜反折以下局部进展期直肠癌的标准术式。但LLND手术风险大，术后泌尿生殖功能障碍发生率高。近年来，腹腔镜下精准、精细、微观解剖学的重新认识及膜解剖在结直肠外科领域的开展，国内外许多中心开始探索基于膜解剖理念的LLND，以期提高LLND手术的精准性和安全性。

目的:探讨单孔+1 3D腹腔镜胰十二指肠切除术（SILPD+1）的临床疗效。方法:采用回顾性队列研究方法。收集2023年1—10月川北医学院附属医院收治的40例行3D腹腔镜胰十二指肠切除术患者的临床病理资料；男24例，女16例；年龄为（63±10）岁。40例患者中，18例行SILPD+1，设为SILPD+1组；22例行传统5孔法3D腹腔镜胰十二指肠切除术（CLPD），设为CLPD组。观察指标：（1）手术情况。（2）术后及并发症情况。正态分布的计量资料以 x±s表示，组间比较采用独立样本 t检验；偏态分布的计量资料以 M（ Q1， Q3）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以绝对数表示，组间比较采用 χ2检验或Fisher确切概率法。等级资料比较采用Mann-Whitney秩和检验。 结果:（1）手术情况。SILPD+1组患者中，17例顺利施行手术，1例为胰头炎性肿块，与肠系膜血管分界不清晰，周围组织粘连严重，中转开腹；CLPD组患者均顺利施行手术，无中转开腹；两组患者中转开腹比较，差异无统计学意义（ P>0.05）。两组患者术中出血量、术中输血、手术时间比较，差异均无统计学意义（ P>0.05）。（2）术后及并发症情况。两组患者肿瘤长径、术中清扫淋巴结数目、阳性淋巴结数目、R 0切除、肿瘤病理学类型、术后首次肛门排气时间、术后首次进食流质食物时间、术后首次下床活动时间、术后引流管拔除时间、术后住院时间、术后出血、胰瘘、乳糜漏、胃排空延迟、腹腔积液、切口感染、并发症分级比较，差异均无统计学意义（ P>0.05）。SILPD+1组和CLPD组患者术后疼痛评分分别为5.0（4.5，6.0）分和6.5（6.0，7.0）分，两组比较，差异有统计学意义（ Z=-3.61， P<0.05）。两组患者术后均无胆瘘、腹腔感染发生；均无术后30 d内再入院、术后90 d内死亡。 结论:与CLPD比较，SILPD+1安全、可行，术后疼痛更轻，保证肿瘤学疗效的情况下，并未增加手术时间、术后住院时间及术后并发症发生率。