肺静脉隔离是心房颤动（房颤）导管消融的基石。但肺静脉电位传导的恢复以及肺静脉外病灶的存在，限制了导管消融的成功率。近年研究发现，心外膜参与了难治性房颤的发生机制。本文拟针对传统内膜面标测和消融的局限性，总结心房外膜的结构特征、参与心动过速的机制，以及消融途径的安全性和有效性。

目的:探讨在肺静脉隔离的基础上，对于阵发性心房颤动（房颤）患者采用高功率短时程的消融方法进行上腔静脉隔离的安全性和有效性。方法:该研究为随机对照试验。连续纳入2019年1月1日至2020年6月1日因阵发性房颤行射频消融术的患者180例，对其中上腔静脉内伴有触发电位且肌袖长度≥3 cm者行上腔静脉隔离，最终纳入符合条件者60例，采用随机数表法将入选患者分入高功率组和常规功率组，每组30例。有效性观察指标包括消融点数、隔离时间、消融时间，安全性观察指标包括消融过程中发生的爆裂声（POP）、心脏压塞、膈神经损伤、窦房结损伤、全因死亡。结果:高功率组消融14（13，15）个点后达到了上腔静脉隔离，少于常规功率组的20（18，22）个点（ P<0.001）。高功率组上腔静脉隔离时间为8（7，9）min，短于常规功率组的17（14，20）min（ P<0.001）。高功率组消融放电时间为78.0（71.1，80.0）s，短于常规功率组的200.0（167.5，212.5）s（ P<0.001）。高功率组阻抗下降20.00（18.75，21.00）Ω（阻抗下降百分比为15%），较常规功率组的12.00（11.75，13.25）Ω（阻抗下降百分比为12%）下降更为明显（ P<0.001）。高功率组1例（3.3%）患者发生POP，常规功率组3例（10.0%），两组间差异无统计学意义（ P>0.05）。两组患者均未发生心脏压塞、膈神经损伤、窦房结损伤和死亡。 结论:采用高功率短时程的消融方法对于阵发性房颤患者进行上腔静脉隔离安全、有效。

肺静脉隔离的目标是形成透壁、连续和永久的心房肌损伤。目前多数术者常采用较低的消融功率（20~35 W）和较长的消融时间（20~30 s），其肺静脉电位恢复传导率较高，肺静脉毗邻组织损伤也时有发生，且手术和消融时间较长。近年来，高功率短时程消融策略开始应用于动物实验和部分临床研究，初步结果显示可以增加消融线透壁性和连续性，减少消融时间，未增加并发症发生率。远期疗效有待更大规模更长时间研究证实。

目的:评估一站式杂交手术（胸腔镜外科射频消融联合内科导管消融）治疗难治性心房颤动（房颤）的安全性和有效性，初步总结治疗经验。方法:2015年8月至2018年1月连续在上海市第六人民医院接受一站式杂交手术治疗的难治性房颤（包括持续性房颤、长程持续性房颤以及多次导管消融失败的阵发性房颤）患者21例。其中男14例，女7例，年龄（63±11）岁，中位房颤持续时间为3年。首先外科经双侧胸壁胸腔镜途径消融两侧肺静脉，离断Marshall韧带，并结扎左心耳。之后内科行左心房三维建模，结合电压标测，应用导管消融对外科消融径线的完整性进行验证，并补点消融，确保双向阻滞。消融终点为肺静脉电位隔离。术后6、12、18、24个月进行定期随访。结果:21例患者均实现两侧肺静脉电位隔离，平均随访（32±10）个月后，并发症2例，死亡3例。进入6个月随访期71.4%（15/21）的患者维持窦性心律（窦律），进入12个月随访期57.1%（12/21）的患者维持窦律，进入18个月随访期50.0%（10/20）的患者维持窦律。复发11例，其中心房扑动4例，房颤7例。3例患者接受了再次导管消融，2例恢复窦律。长期随访发现，杂交手术对于肺静脉电位隔离的干预依旧彻底。经再次导管消融或电复律后，总体治疗成功率为71.4%（15/21）。杂交术后1年，平均左心房内径为（48.4±7.0）mm，平均左心室射血分数为64%±4%，与术前相比有改善，但差异无统计学意义（ P >0.05）。 结论:内外科一站式杂交手术作为一种新兴术式，解决了很多单纯内科和外科本身无法解决的难题，也弥补了各自的局限性。就单中心目前治疗经验，对于难治性房颤患者杂交手术并发症较少且总体成功率较高，初步证实了其安全性及有效性。

患者女性，68岁。因反复心悸4个月入住中南大学湘雅二医院。患者2018年1月出现阵发性心悸，稍感气促，持续4~5 min可自行缓解。2018年4月2日因晕厥1次就诊当地医院并诊断为心房颤动(房颤)，予以口服美托洛尔、华法林后未再出现晕厥，心悸较前好转，但房颤仍反复发作，为行近一步治疗遂来我院就诊。术前血清电解质、肝肾功能、心肌酶、胸片等均正常。凝血酶原时间为30.9 s，国际标准化比值为2.85，心电图提示房颤。心脏彩超示左心室舒张末期内径为48 mm，左心房内径为33 mm，右心室内径为29 mm，右心房内径为29 mm，射血分数为59%。左、右心房及左、右心耳未见血栓影；左心房稍大，升主动脉增宽，二尖瓣、三尖瓣轻度反流，左心舒张功能减退。手术过程：患者取卧位，局部麻醉，静脉穿刺，引入导丝，沿导丝置入血管鞘，于右侧股静脉沿血管鞘行房间隔穿刺。在长导丝引导下将长鞘送入左心房，静脉使用肝素5 000 U，行左、右肺静脉造影，结合造影结果送入冷冻球囊与环状标测电极导管(Achieve，美国美敦力公司)，依次进行4根肺静脉消融。4根肺静脉消融参数分别为左上肺静脉，持续时间为180 s，最低温度－45℃，120 s巩固1次，最低温度－38℃，见图1；左下肺静脉持续180 s，最低温度－36℃，见图2；右上肺静脉持续180 s，最低温度－38℃，见图3；右下肺静脉持续180 s，最低温度－36℃，见图4。冷冻术中可见4根肺静脉电位消失，肺静脉隔离后反复出现房性心动过速发作(图5)，心内标测考虑右心房起源，经过电极在右心房腔内反复标测后确定为界嵴起源的房性心动过速，予以冷冻球囊消融150 s，冷冻过程中房性心动过速终止，参数为30 s、－14℃(图6)。手术成功，术后经异丙肾上腺素条件下心室、心房反复刺激均不能诱发房性心动过速(图7)。术后4个月电话随访患者，症状消失，无心悸不适。

目的:探讨心房高密度标测时持续性心房颤动（房颤）驱动区域的心腔内电图特征。方法:本研究为前瞻性队列研究。前瞻性纳入2018年9月至2022年1月在北京朝阳医院接受肺静脉前庭隔离联合低剂量（0.004 mg/kg）伊布利特注射后房颤未能终止的持续性房颤患者，采用20极星状标测导管进行双心房高密度标测，标记并消融房颤驱动区域。腔内电图离散度>冠状静脉窦导管记录的房颤波周长90%的区域被定义为房颤驱动区域。结果:共入选113例患者，其中男77例，女36例，年龄（63.8±11.0）岁。共记录到238个房颤驱动区域，每例患者有（2.1±1.4）个房颤驱动区域。其中83例（73.5%，83/113）患者在消融驱动区域过程中房颤终止，其余30例（26.5%，30/113）患者最终经直流电复律终止房颤。以长时程（>50 ms）电位、低振幅（<0.3 mV）及短周长（与冠状静脉窦的房颤波周长相比，局部房颤波周长更短）为特征的房颤关键驱动区域腔内电图的发生率在确定的及可能的驱动区域中（长时程：77.1%、62.9%；低振幅：67.5%、62.9%；短周长：43.4%、58.8%），明显高于假性驱动区域（长时程：67.2%；低振幅：43.1%；短周长：17.2%； P=0.018）。 结论:高离散度、长时程、低振幅和短周长是持续性房颤心房关键驱动区域的腔内电图特征。

目的:探讨二代冷冻球囊消融上腔静脉（SVC）的有效性和安全性。方法:连续纳入2017年1月至2018年12月中国医学科学院阜外医院心律失常中心接受二代冷冻球囊治疗阵发性心房颤动（房颤）患者共806例。所有患者先行肺静脉隔离，最终23例患者电生理检查证实SVC起源触发灶，其中，男12例，年龄（58.1±6.2）岁。将28 mm冷冻球囊放置于SVC-右心房交界处进行冷冻隔离。回顾性分析术中隔离时间、隔离温度、冷冻次数等冷冻参数、并发症及术后随访情况。结果:23例患者术中均可实时记录SVC电位，18例（78.3%，18/23）成功冷冻消融隔离SVC，冷冻1~4（2.1±1.1）次，SVC隔离时间为7~40（22.3±14.0） s，冷冻时间为30~150（96.0±23.6） s。术中5例（21.7%，5/23）患者出现一过性膈神经损伤，2例患者首次冷冻时出现一过性窦房结损伤。随访6~24（13.2±5.8）个月，4例患者出现房颤复发。结论:二代冷冻球囊可有效隔离SVC，一过性膈神经损伤发生率相对较高，术中需密切关注膈神经情况。

目的:比较高密度标测导管（HD-Grid）和环肺电极标测导管应用于阵发性心房颤动（房颤）射频消融治疗对手术相关参数、围术期并发症及房颤复发的影响。方法:该研究为随机对照试验。连续入选2020年3月至2021年3月因阵发性房颤于邢台市人民医院就诊并拟行射频消融治疗的患者，采用随机数表法将入选者分为HD-Grid组和环肺电极消融组（环肺组）。收集患者的基线临床资料。根据分组对入选者采用不同的标测导管行房颤射频消融术，记录手术时间、X线暴露时间、肺静脉隔离时间、肺静脉传导恢复及恢复位点数、围术期并发症。分别于术后1、3、6和12个月对患者进行门诊随访，进行动态心电图检查，评估有无房颤复发。结果:共入选患者60例，年龄63.0（57.0，70.3）岁，男性33例（55%），其中HD-Grid组30例、环肺组30例。两组患者的年龄、男性占比、各合并症占比、CHADS 2-VASC评分、房颤病史时长、B型利钠肽水平以及左心房内径差异均无统计学意义（均 P>0.05）。HD-Grid组的手术时间为（136.6±7.7）min，比环肺组的（127.5±7.7）min长（ P<0.001）。在观察时间内，HD-Grid组识别出肺静脉传导恢复8例（26.67%），高于环肺组的2例（6.67%）（ P=0.038）。HD-Grid组识别出18个（60.00%）肺静脉再连接位点，多于环肺组的2个（6.67%）（ P=0.013）。两组患者的X线暴露时间、肺静脉隔离时间差异均无统计学意义（均 P>0.05）。两组间患者围术期服用抗凝药物和抗心律失常药物者占比差异均无统计学意义（均 P>0.05）。两组均无患者发生心包填塞、膈神经损伤、肺栓塞、脑梗死和死亡等严重并发症。随访期间，HD-Grid组1例（3.33%）患者出现房颤复发，而环肺组5例（16.67%）患者出现房颤复发，但组间比较差异无统计学意义（ P=0.197）。 结论:HD-Grid用于阵发性房颤射频消融治疗提高了肺静脉电位和肺静脉再连接位点的识别率，且可能会降低房颤复发率。虽然手术时间有所延长，但并未增加围术期并发症的发生风险。

目的:分析心房颤动(房颤)冷冻球囊消融术中影响肺静脉电位(PVP)实时记录的因素。方法:回顾性分析2019年6月至2020年12月在泰达国际心血管病医院首次使用2代冷冻球囊消融治疗房颤的病例，所有患者术前均已完善左心房CT血管造影检查，收集其肺静脉内径(长径、短径)、椭圆度、术中Achieve电极位置和形状等信息，根据是否记录到肺静脉电位分为记录组、未记录组，通过统计学方法分析影响肺静脉电位记录的因素。结果:共计对102例患者中的408根肺静脉进行了冷冻消融，年龄(64.9±7.3)岁，其中女58例(56.9%，58/102)。记录组共有262根(64%，262/408)肺静脉实时记录到PVP，不同的肺静脉PVP实时记录率差异有统计学意义( χ2＝11.477， P＝0.009)，其中记录率左上肺静脉(LSPV)最高为75%，右上肺静脉(RSPV)63%，左下肺静脉(LIPV)66%，右下肺静脉(RIPV)最低为53%。单因素分析结果显示，Achieve电极位于肺静脉近段、呈环状更容易记录到肺静脉电位( χ2＝7.566， P＝0.006； χ2＝8.706， P＝0.003)；多元logistic分析结果显示，仅肺静脉分类对于PVP记录率有影响( P＝0.044)，与RSPV相比，LSPV更易记录到PVP( OR＝1.938，95% CI 1.028~3.654， P＝0.041)。根据肺静脉类型行亚组分析显示：LSPV、RSPV、RIPV组肺静脉内径(长径、短径)、椭圆度、Achieve电极形态及位置在记录组和未记录组间差异无统计学意义；仅LIPV两组间椭圆度差异有统计学意义( P＝0.029)。 结论:肺静脉电位记录率在不同肺静脉有明显差异，Achieve电极位置和形态对此均有影响。

环肺静脉隔离（PVI）是心房颤动（房颤）导管消融的基石，作为阵发性房颤的消融策略被广泛接受。对于持续性房颤，单纯PVI疗效欠佳，常需要对心房基质进行改良。目前常见的基质改良策略主要包括腔内指导的消融策略（如转子消融、碎裂电位消融）和解剖消融策略（如线性消融）等。目前尚无临床证据表明任何一种基质改良策略能够在PVI的基础上进一步带来获益。然而，随着消融技术的进步和消融术式的创新，持续性房颤的经导管诊疗迎来了新的曙光。本文将就目前持续性房颤主要的消融策略进行简要述评。