例1，女，71岁，汉族。2021年5月21日因“双下肢浮肿、气憋、乏力10余天，加重2 d”入住舟曲县人民医院内一科。10余天前，患者逐渐出现双下肢浮肿、气憋、憋闷、喘促、乏力等症状，上坡时气憋明显加重，未给予药物治疗。近2 d来，上述症状加重，为进一步治疗，门诊就诊。既往史：5年前因“胃癌”行“胃大部切除术”，具体手术情况不详。出院后饮食较差，营养欠佳。3年前发现胆囊泥沙样结石，平时间歇性腹痛。体格检查：结膜略苍白，心肺无异常，腹部平坦，可见长约8 cm手术瘢痕，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肠鸣音正常，甲床微苍白，双下肢中度浮肿。血细胞分析：白细胞（WBC）2.85×10 9/L，红细胞（RBC）2.25×10 12/L，血红蛋白（Hb）96 g/L，血小板（PLT）87×10 9/L。辅助检查：腹部超声检查为胆囊颈部结石（多发）（见图1A）。入院诊断：胃癌术后，胆囊炎并结石（多发），营养不良性贫血。入院后行CT检查：（1）胆囊炎并胆囊结石（多发），胆囊积液，肝内胆管及胆总管扩张；（2）胃术后改变，术区未见明显异常（见图1B）。经过吸氧、抗感染、营养支持等治疗后患者病情好转，经会诊后转入外科，完善术前准备，患者近亲属签署手术知情同意书后于2021年5月28日在全身麻醉下行腹腔镜下肠粘连松解+胆囊切除术。为避免肠管损伤，建立气腹时取脐下1 cm切口，直视下逐层分离进腹并放置10 mm Trocar，成功建立气腹，进镜探查发现腹腔内广泛粘连，在右侧腋前线平脐无粘连处置入5 mm Trocar，用电凝钩紧靠腹壁由近及远，从下往上，循序渐进地仔细分离粘连。建立一定空间后，在右侧锁骨中线与肋缘交点处下方2 cm处打孔置入5 mm Trocar，继续分离粘连最终到达肝脏下缘，在剑突下打孔置入10 mm Trocar。成功分离腹腔粘连并建立操作孔后进行胆囊Calot三角解剖（见图1C），仔细辨别胆囊管、左右肝管、胆总管，然后用Hem-o-lock夹夹闭胆囊动脉、胆囊管近端及远端，离断胆囊动脉、胆囊管后，顺行分离切除胆囊。手术总共用时180 min，术中无出血。术后给予抗感染、对症等治疗。病理诊断：慢性胆囊炎伴胆囊结石。术后1周患者痊愈出院，无任何并发症。

目的:探讨内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）在儿童胆总管结石并发急性胰腺炎中的应用价值。方法:回顾性分析郑州大学附属儿童医院收治的1例胆总管结石并发急性胰腺炎患儿的诊断与治疗经过，分析ERCP在儿童胆管结石诊治中的作用。结果:患儿，男，13岁11个月，因间断腹痛、呕吐1个月，加重2 h就诊，确诊为胆总管结石并发急性腹腺炎接受ERCP治疗。球囊扩张十二指肠乳头扩约肌，应用取石网篮取石，取出胆总管结石及大量泥沙样结石。术后置入鼻胆引流管一根，于术后1周改为内支架引流，患儿病情好转。结论:ERCP治疗儿童胆总管结石并发急性胰腺炎可快速缓解临床症状，改善实验室检查指标。

目的:探讨胆道镜在胆道系统结石相关疾病诊断中的应用价值。方法:采用回顾性描述性研究方法。收集2018年1月至2019年4月苏州大学附属第二医院收治的111例胆道系统结石相关疾病患者的临床病理资料；男45例，女66例；年龄为(55±16)岁，年龄范围为20～89岁。111例患者术中采用胆道镜观察胆道系统黏膜走行及黏膜下血管、增生性病灶等情况。观察指标：(1)患者检查情况。(2)具体病例分析。正态分布的计量资料以 ± s表示，计数资料以绝对数或百分比表示。 结果:(1)患者检查情况：111例患者术中均行胆道镜检查，5例患者行病理学检查。111例患者中，5例患者术中胆道镜检查结果与术前影像学检查结果不一致。(2)具体病例分析。病例1患者术前X线计算机体层摄影术(CT)及磁共振胆胰管成像(MRCP)检查结果示肝内外胆管结石。术中胆道镜检查及胆道镜下电子染色检查结果示胆总管内原胆囊颈管口处黏膜异常，血管增粗，走行紊乱，考虑恶变可能。术中快速冷冻切片病理学检查结果示胆囊颈管炎细胞浸润，局灶腺上皮高级别上皮内瘤变。术后病理学检查结果示胆囊颈管管壁上皮高级别上皮内瘤变，局灶浸润肌壁癌变，3，3-二氨基联苯胺染色检查结果示细胞角蛋白7强阳性。病例2患者术前彩色多普勒超声及MRCP检查结果示胆囊息肉。术中胆道镜检查结果示胆囊息肉伴腺瘤，息肉根部可见1根血管，诊断为胆囊息肉合并腺瘤。内镜窄带成像术(NBI)电子染色检查结果示胆囊息肉伴腺瘤，根部黏膜下可见粗大血管。术中快速冷冻切片病理学检查结果示胆固醇性息肉，局灶腺体成腺瘤样增生。术后病理学检查结果示慢性胆囊炎伴胆固醇性息肉，局灶腺体呈腺瘤样增生。病例3患者术前MRCP检查结果示胆总管结石、肝内胆管结石。术中胆道镜检查结果示肝内胆管结石较大。采用钬激光碎石处理，击碎结石后发现胆管结石后方黏膜增生性病灶，病灶质软，黏膜光滑。NBI和亚甲基电子染色检查结果示胆管结石后方黏膜增生性病灶黏膜下多发弯曲血管。术中快速冷冻切片病理学检查结果示腺瘤伴高级别上皮内瘤变。病例4患者术前MRCP检查结果示肝内外胆管结石伴扩张。CT检查结果示肝内外胆管多发软组织密度影，考虑胆管乳头状瘤病。术中胆道镜检查结果示除胆总管下段小结石，肝内外胆管壁上多发节段性增生絮状增生病灶。NBI电子染色检查结果示肝内外胆管内多发增生性病灶，病灶黏膜下多发弯曲血管影。术中快速冷冻切片病理学检查结果示腺瘤样增生伴低级别上皮内瘤变。术后病理学检查结果示腺瘤伴低级别上皮内瘤变。病例5患者术前磁共振成像检查结果示胆管下端泥沙样结石伴肝内外胆管扩张，胰管颈部狭窄，其余区域增粗。CT冠状面检查结果示胆囊颈部及胆总管内多发结石，伴肝内外胆管及主胰管扩张，胆总管下端稍狭窄，不排除壶腹部占位性病变可能。术前超声内镜检查结果示胆总管下端软组织占位性病变，考虑内生性腺瘤可能，胆总管内微小结石。术前超声内镜活组织病理学检查结果示十二指肠乳头慢性炎。术中胆道镜检查及胆道镜下电子染色检查结果示十二指肠乳头处黏膜光滑，未见占位性病变。术中胆道镜下超细超声探头检查结果示十二指肠乳头处黏膜及黏膜下结构层次清楚，未见占位性病变。结论:胆道镜检查可用于胆道系统结石相关疾病的辅助诊断。

胆囊炎和胆石症是胆道常见疾病之一,女性多见于男性,以40 岁以上妇女多见,婴幼儿少见,胆囊炎可分为急性和慢性胆囊炎.胆石症按照其所在部位,可分为胆囊结石、胆总管结石和肝内胆管结石.从性质来看,泥沙样结石较易治疗,大块结石或胆石充满胆囊者不易治疗[1].中医治疗慢性胆囊炎疗效显著,副作用小,治疗期间患者可以拥有较高的生活质量[2].关幼波(1913～2005 年)系国医大师、全国继承老中医药专家经验师承制导师,被誉为肝病泰斗.享受政府特殊津贴,曾在国内外数十个医疗学术组织中任职,包括全国中医药学会常务理事、北京中医药学会名誉会长、中华医学会内科分会理事、中国中医研究院学术委员会委员.本文介绍关幼波教授论治胆囊炎胁痛之六因六法,探析关老治疗胆系疾病的临证经验及用药特点,通过典型临床验案分析本病论治的理、法、方、药,总结其肝胆同治、活因活用的临证经验,以飨同道.

目的:本研究旨在探讨超声内镜(EUS)与磁共振胰胆管成像(MRCP)在胆总管泥沙样结石诊断中的价值。方法:回顾性分析2020年4月至2023年4月于保定市第一中心医院住院治疗的疑似胆总管泥沙样结石患者192例，经纳入与排除标准筛选，最终纳入182例患者作为研究对象。所有患者首先进行MRCP检查，若MRCP结果提示泥沙样结石则直接行内窥镜逆行胰胆管造影(ERCP)检查，其余患者依次行EUS和ERCP。以ERCP造影联合乳头括约肌切开取石(EST)作为诊断胆总管泥沙样结石的金标准，将各项检查结果与取石结果进行比较。结果:EUS、MRCP和EUS联合MRCP检出胆总管泥沙样结石的阳性率分别为81.76%、65.38%和86.49%；在经ERCP下EST所证实的阳性结果中，EUS检出胆总管泥沙样结石的敏感度、特异度和准确度分别为93.08%、83.33%和91.89%；MRCP为72.56%、77.78%和73.08%；EUS联合MRCP为98.46%、88.89%和97.30%。结论:EUS和MRCP在胆总管泥沙样结石的诊断中都具有一定潜力，但EUS在准确性方面更具优势。EUS联合MRCP可能是提高胆总管泥沙样结石诊断准确率的有效策略。

目的 分析胆管末端良性病变经ERCP治疗后复发胆管炎的危险因素,评价ERCP治疗远期效果的同时确定随访对该类患者的重要性.方法 回顾性分析2010年至2014年行ERCP诊治的150例胆管末端良性病变合并胆管炎患者的临床数据,并通过随访评价ERCP治疗该类疾病的效果.结果 经ERCP成功造影132例,成功率为88.0％,术后共出现胆管炎复发22例,占17.5％ (122/126),男性胆管炎复发率高于女性(P =0.138),憩室组复发率高于非憩室组(P =0.023),合并胆囊结石组的复发率高于无胆囊结石组(P=0.016),胆囊切除组胆管炎复发率低于胆囊非切除组(P =0.003),乳头括约肌切开(EST)组的复发率高于非EST组(P =0.045),对年龄、性别、并憩室、并胆囊结石、胆囊切除史、EST治疗等进行Logistic回归分析显示,年龄、合并憩室、EST治疗为胆管炎复发的独立危险因素,合并胆囊结石与术后复发有关(P=0.000),胆囊切除史及性别为男时为复发的保护性因素(P=0.000).结论 胆管末端良性病变包括十二指肠乳头炎、十二指肠乳头括约肌功能障碍、胆管泥沙样结石、壶腹周围憩室等,多病因交叉存在、互相影响,对胆管末端疾病的诊治要有全局观念,从整体出发;ERCP对该类疾病安全有效,该类疾病具有易复发的特点,且有恶变的可能,随访对于该类疾病具有非常重要的作用.

目的 探讨保胆取石术式临床应用的可行性.方法 将浙江省荣军医院2009年10月年至2014年8月期间完成的203例保胆取石患者,依据其结石的数量及分布情况分成三组,A组:胆囊游离结石3枚以下,不伴有泥沙样结石及壁间结石;B组:游离结石3枚以上,伴或不伴有泥沙样结石;C组:有胆囊壁间结石存在.观察各组患者术后结石复发情况;随机抽取同时期施行LC的患者128例作为对照,比较两种术式的并发症情况.结果 A组63例,保胆取石术后1例胆囊结石复发;B组88例,术中1例因结石逃入胆总管改行LC+胆总管探查取石术;余87例保胆取石术后12例胆囊结石复发;C组52例,2例手术中因胆囊壁损伤严重改行LC术,余50例中保胆取石术后9例胆囊结石复发;三组术后均未出现消化道并发症及胆总管结石,无胆漏发生.LC组128例,2例因术中出血改行开腹手术,1例发生胆管损伤,术后出现腹胀、腹痛等消化不良症状8例,反流性胃炎2例(均经胃镜确诊),单纯慢性腹泻3例,胆总管结石2例.四组比较,A组术后复发率最低,B组、C组患者结石复发率比较无统计学差异(P>0.05).B组、C组手术不良情况与LC组相比较无统计学差异(P>0.05).结论 保胆取石手术符合微创外科的发展趋势,其手术并发症并不高,通过控制手术指征可降低结石复发率.

目的 探讨γ-谷氨酰转肽酶(γ-glutamyhransferase,GGT)异常对胆总管结石的诊断价值.方法 回顾分析2016年1月至2016年12月行腹腔镜联合胆道镜行胆总管探查术的248例患者的临床资料,以胆道镜发现胆总管结石为金标准,评价患者术前GGT对胆总管结石诊断的灵敏度和特异度,构建受试者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲线.结果 术前检测GGT对胆总管结石的诊断情况如下:ROC曲线下面积为0.729,最佳诊断点的临界值为93.5 U/L,对应的灵敏度和特异度分别为78.47％和56.73％,阳性预测值和阴性预测值为21.34％ ～ 24.25％和93.72 ～95.95％,准确率为69.35％;去除泥沙样结石后:ROC曲线下面积为0.779,计算所对应最佳诊断点的临界值为93.5 U/L,对应的灵敏度和特异度分别为74.36％和74.04％,阳性预测值和阴性预测值为24.14％ ～ 33.58％和94.24％～ 96.29％,准确率为74.2％.结论 GGT为胆总管结石诊断的灵敏度指标,但对于泥沙样结石的特异度不高.当GGT＞ 93.5 U/L时,应高度怀疑胆总管结石,应进一步行磁共振胰胆管造影(magnetic resonance cholangiopanereatography,MRCP)或内镜逆行性胰胆管造影术(endoscopic retrograde eholangiopancreatography,ERCP)检查,并可作为胆总管探查的指征之一.

评价磁共振胰胆管成像(MRCP)结合薄层T2Wl-STIR序列扫描对胆总管小结石、泥沙样结石的诊断价值.经本院临床手术或内镜逆行胰胆管造影(ERCP)证实的胆总管小结石(长径≤5 mm)24例、泥沙样结石36例,回顾分析其MRI图像,比较MRCP、薄层T2WI-STIR序列及二者结合对胆总管小结石、泥沙样结石的诊断符合率.胆总管小结石的检出率:MRCP 45.83％(11/24),薄层T2WI-STIR序列62.50％ (15/24),MRCP结合薄层T2WI-STIR序列91.66％ (22/24);泥沙样结石的检出率:MRCP69.44％ (25/36),薄层T2WI-STIR序列91.66％ (33/36),MRCP结合薄层T2WI-STIR序列100％(36/36).两序列联合对两类胆总管结石的检出率高于任一单个序列(P＜0.05).MRCP结合薄层T2WI-STIR序列有助于提高胆总管小结石、泥沙样结石的诊断敏感性.

目的 探讨腹腔镜胆道探查一期缝合术后胆漏的危险因素,为降低术后胆漏提供依据.方法 回顾性分析2012年10月-2017年3月193例接受腹腔镜胆道探查一期缝合手术治疗胆总管结石患者的临床资料,根据术后是否发生胆漏分为胆漏组(23例)和无胆漏组(170例).对可能与术后胆漏发生有关的黄疸、胆汁性状、泥沙样结石等21个因素进行单因素分析及Logistic回归多因素分析,从而判定影响术后胆漏发生的危险因素.计数资料用频数和百分数表示,组间比较用x2检验.等级资料用频数和百分数表示,组间比较用秩和检验.多因素分析用逐步Logistic回归.结果 全组胆漏发病率11.92％(23/193).单因素分析结果显示,合并胆管炎、黄疸、胆汁性状、泥沙样结石、结石数量、结石嵌顿、乳头开闭蠕动情况与术后胆漏的发生相关(x2或Z值=2.537,2.122,81.834,50.709,13.242,26.958,90.207,P＜0.05).多因素分析结果显示胆汁性状、泥沙样结石、结石嵌顿和乳头开闭蠕动情况是术后胆漏发生的独立危险因素(Wals=14.002,8.899,6.577,5.582,P＜0.05).结论 胆汁性状、泥沙样结石、结石嵌顿和乳头开闭蠕动情况是腹腔镜胆道探查一期缝合术后胆漏发生的主要危险因素.