冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称"冠心病")患者常因情志致病,或由情志诱发、加重,或病后焦虑、胆怯.少阳主胆,少阳不舒,胆虚则容易胆怯、焦虑、数谋略而不决;胆郁则影响肝气疏泄导致急躁易怒,患者常伴有精神神经症状,多数双心疾病以少阳不舒、瘀阻心脉为主要病机.柴胡加龙骨牡蛎汤主治少阳不舒、郁热扰心之证,血府逐瘀汤为治疗气滞血瘀于胸中之证,二者合用治疗双心疾病,不仅增疏肝解郁、行气活血之力,且加强健脾利水,安神定志之功,对治疗冠心病伴焦虑、烦躁、抑郁、胆怯等神经精神疾病、失眠等疗效显著.临证不仅应着眼于冠心病还要注重改善患者的情绪、睡眠,使患者得到全方位的治疗,体现中医以人为本的基本观点.

持续性姿势-知觉性头晕(PPPD)是临床常见的一种慢性头晕,占门诊头晕患者的10％左右,是一种新定义的以非旋转性眩晕或(和)不稳感为表现的慢性前庭功能障碍疾病,于2015年被WHO国际疾病分类ICD-11beta草案录入.是指患者出现超过3月或更久的持续性非旋转性眩晕及不稳感,可自发出现,也可在突然运动时发作,在直立位、复杂视觉刺激及头部运动时症状加重.通常继发于急性或发作性前庭病及平衡相关性疾病.可能的发病机制包括前庭通路与焦虑相关神经网络重叠机制、经典和操作性条件反射建立假说、再适应失败假说、脑区活动的改变和分子病理学机制,目前的治疗方法主要有心理治疗、药物治疗、前庭康复治疗、行为认知治疗以及非侵入性迷走神经刺激.近几年,中医药治疗PPPD的研究取得了长足进展,我们根据"无痰不作眩"的理论,提出痰郁气滞、痰气交阻是本病发生的主要病机,以理气化痰、开窍定眩为主,治疗本病取得了较好疗效. PPPD的主要临床表现为头晕或者昏沉感:站立或行走时不稳的感觉(不稳);摇摆、滚动、跳动、反弹等自身(内在非旋转性眩晕)或环境移动的类似感觉(外在非旋转性眩晕).目前多数专家认为PPPD是可以心因性的:患者没有前庭疾病病史,常伴有心因性易感体质,原发性焦虑障碍疾病是引起头晕的主要原因.也可以是神经耳源性:患者无焦虑障碍病史,但在初期出现前庭疾病症状时产生较高焦虑水平,之后好转但焦虑水平居高不下,逐渐以PPPD形式存在;也可能是交互性:指在出现任何头晕症状之前,患者有焦虑障碍病史或存在焦虑易感性,在急性前庭障碍疾病导致头晕后,焦虑症状加重.在PPPD发生前、发生过程中、发生后都有不同程度的焦虑障碍表现,其主要症状特点包括:① 站立或行走时不稳的感觉(不稳);摇摆、滚动、跳动、反弹、头晕头昏(风痰上蒙).②焦虑、烦躁易怒、情感低落、闷闷不乐、失眠、口苦咽干、担心害怕、惶惶不安.(肝郁、肝火)3.睡眠障碍、神倦乏力、周身困重.(脾虚、痰湿).③心悸、胸闷、憋气.(痰闭胸阳).④食欲减退、呕吐痰涎、恶心嗳气、恶心、腹胀腹痛、打嗝、反酸等(痰湿,脾虚).通过以上症状特点,我们发现PPPD的主要病机指向了肝郁气滞,痰湿困阻,也就是痰气交阻. PPPD的病人常伴有心因性易感体质、原发性焦虑障碍疾病,这些人群多愁善感、杞人忧天,容易产生肝气郁滞,肝郁乘脾,脾失健运,从而痰湿内生,上蒙清窍.当经历过一次前庭事件,更加加重了易感和焦虑,形成恶性循环,最终导致严重的痰郁气滞,痰气交阻,上蒙清窍,而出现头晕或者昏沉感,导致PPPD的发生.基于PPPD痰气交阻的病机特点,以及临床症状的方证相应理论,我们筛选了治疗本病的几首处方,分别是温胆汤、半夏白术天麻汤、真武汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、开窍醒神汤(石菖蒲、郁金、远志).温胆汤,为祛痰剂,具有理气化痰,和胃利胆之功效.主治胆郁痰扰证.黄煌老师说此方为古代壮胆方,用于胆怯易惊,头眩心悸,心烦不眠,夜多异梦;或呕恶呃逆,眩晕,癫痫,苔白腻,脉弦滑.《三因极一病证方论》卷10:"治心胆虚怯,触事易惊,或梦寐不祥,或异象惑,遂致心惊胆慑,气郁生涎,涎与气搏,变生诸证,或短气悸乏,或复自汗,四肢浮肿,饮食无味,心虚烦闷,坐卧不安."半夏白术天麻汤,为祛痰剂,具有化痰熄风,健脾祛湿之功效.主治风痰上扰证.用于眩晕,头痛,胸膈痞闷,恶心呕吐,舌苔白腻,脉弦滑.《医学心悟》卷四:"眩,谓眼黑,晕者,头旋也,古称头旋眼花是也.——有湿痰壅遏者,书云头旋眼花,非天麻、半夏不除是也,半夏自术天麻汤主之."真武汤,为祛湿剂,具有温阳利水之功效.主治阳虚水泛证.用于畏寒肢厥,小便不利,心下悸动不宁,头目眩晕,身体筋肉瞤动,站立不稳,四肢沉重疼痛,浮肿,腰以下为甚;或腹痛,泄泻;或咳喘呕逆.舌质淡胖,边有齿痕,舌苔白滑,脉沉细.《伤寒论·辨太阳病脉证并治》:"太阳病,发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身瞤动,振振欲擗地者,真武汤主之."柴胡加龙骨牡蛎汤,为和解剂,具有和解少阳,通阳泄热,重镇安神的作用,用于胸胁部满闷,头晕头昏、失眠、烦躁、易惊吓,纳呆、肢体麻木、酸重,浑身烦重乏力,舌象以红舌多见,苔薄黄、黄厚、厚腻苔,脉象以弦滑、弦数、弦细.《伤寒论》第107条:"伤寒八九日,下之,胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之".开窍醒神汤(现代经验方),为豁痰剂,具有开心、解郁、祛痰、醒神之作用,用于神志不清,语言、思维迟钝,头晕头昏者.根据我们的临床观察,PPPD的病机以痰郁气滞、痰气交阻、上蒙清窍为总纲,但又有偏于痰湿,偏于气滞之分.偏于痰湿者,症状常见头晕头昏、身体筋肉瞤动、站立不稳、胆怯易惊、心下悸动、心烦不眠、夜多异梦、胸膈痞闷,恶心呕吐,畏寒肢厥,四肢沉重疼痛,舌苔白腻,脉弦滑.我们以半夏白术天麻汤、温胆汤、真武汤、开窍醒神汤合方加减:半夏、天麻、白术、茯苓、陈皮、竹茹、枳实、芍药、附子、菖蒲、郁金、远志、甘草、生姜、大枣.对于热象明显,舌红苔黄者,去附子,加黄连.对于偏肝郁气滞者,症见头晕头昏、胸胁部满闷、失眠、烦躁、易惊吓、纳呆、肢体麻木、酸重、浑身烦重乏力,舌红舌,苔薄黄、黄厚、厚腻苔,脉象弦滑、弦数.我们以半夏白术天麻汤,柴胡加龙骨牡蛎汤、开窍醒神汤合方加减,半夏、天麻、白术、茯苓、柴胡、黄芩、党参、桂枝、龙骨、牡蛎、菖蒲、郁金、远志、甘草、生姜、大枣.以上是我们的初步研究,目前仍在做临床病例收集、分析,进一步优化处方组合,欢迎批评指导.

探讨郁证性泄泻的病脉证治.由情志因素导致或加重的泄泻,且从郁论治或辅以从郁论治有效者,概为郁证性泄泻,主要包括怒泄、惊泻、肝泄以及心劳、脾劳、肺劳泄泻等类型.其病变脏腑主要涉及肝、心、脾、肺;病机涉及肝气郁结、胆虚受惊、思虑伤脾、费神劳心、悲愁伤肺等多端,可交杂出现.根据郁证性泄泻的不同类型有多种的治疗方法,包括疏肝解郁、壮胆镇惊、养心安神、养脾补肺、调整气机等,其中尤以疏肝抑木、强脾实土最为重要而常用,心理宽慰、调整患者生活态度等非药物治疗的作用亦不可忽视.现代医学中由精神心理因素引起的功能性腹泻、肠易激综合征等功能性胃肠疾病以及精神心理障碍类疾病所致腹泻,大抵属于郁证性泄泻的范畴.

探讨从心胆气虚论治神经症的理论依据和临床应用.认为胆虚体质为神经症的病理基础,不良情志刺激为其诱发因素,两者互为因果.益气镇惊、安神定志是从心胆气虚论治神经症的治疗大法.同时心胆气虚常与心脾两虚、心肾阴虚复合为证,亦可与痰热扰神、肝郁伤神兼夹,故以安神定志丸为主方进行辨证加减治疗神经症.

该文主要探讨从虚论治眩晕的理论源流及理论基础.先秦时期《内经》认为眩晕证与气、血、精、髓虚有关,搭建虚证眩晕的基本框架;汉代提出心虚、胆虚、脾胃虚弱可导致眩晕;隋唐时期认为卫气不固、阳气衰弱可引发眩晕,创眩晕养生防病理论;宋金元时期继承及发展了虚证眩晕理论,又提出下虚致眩.张介宾结合先贤各家之说提出“无虚不作眩”理论,在治疗上提出“以治虚为先,而兼治为佐”的原则,从理、法、方、药各方面发展这一理论.从虚证论治眩晕的理论基础,与五脏均有关联,其中以肝、肾为本,脾胃在虚证眩晕的发病中具有重要作用.虚证眩晕以脾气虚弱、气血两虚、肾精不足、阴虚阳亢、虚风上扰、阳虚水停为主要证候.眩晕从虚论治有着深远的理论源流和理论基础,为临床辨证治疗提供依据.

痰热内盛令阳气浮越于外,扰动心神,发为失眠.辨别痰热型失眠需要洞察病情,详细辨证.痰、热有轻重主次之别,痰重热轻治以温胆汤加减,痰热并重治以黄连温胆汤加减,痰火失眠治以礞石滚痰丸合黄连温胆汤加减.痰热致病往往累及多个脏腑,复合多个病机,常与肝郁、胆虚、心脾两虚、心肾阴虚等证兼夹,形成复杂证候,需辅以解郁清火、益气镇惊、补气养血、养阴清心之法.

该文主要探讨张介宾的“无虚不作眩”学术思想及从虚论治眩晕理论溯源.先秦时期《内经》认为眩晕证由气、血、精、髓虚有关,搭建虚证眩晕的基本框架,为张介宾“无虚不作眩”理论做铺垫.汉代提出心虚、胆虚、脾胃虚弱可导致眩晕,为张介宾虚证眩晕的认识与论治奠定了坚实的理论与实践基础.隋唐时期认为卫气不固、阳气衰弱可引发眩晕,创眩晕养生防病理论,补前人之不备,启后世之先河.宋金元时期继承及发展了虚证眩晕理论,又提出下虚致眩.张介宾结合先贤各家之说提出“无虚不作眩”理论,在治疗上提出“以治虚为先,而兼治为佐”的原则,从理、法、方、药各方面发展这一理论.

小儿多发性抽动症是儿科常见的精神疾病之一,徐荣谦教授治疗该病经验丰富,多获良效.笔者侍诊于徐教授,对其治疗本病的学术理念进行整理,总结出:多发性抽动症小儿多素禀胆虚,因情志刺激、外邪侵袭等诱发,渐及五脏.肝风内动则抽动频繁;肺脾肾功能失调导致痰浊内生,则秽语频作;病情迁延,病久化火,则伴有情绪异常,甚则见打人等激越行为.在治疗上多以温胆汤为基础方,根据病情表现与抽动部位灵活加减,以获良效.

介绍王行宽教授应用宁心定悸汤治疗心悸经验.王教授认为心悸之病位在心,与肺、肝、胆关系密切,心之气营亏虚,肝胆失疏或胆虚气怯,痰气内停,或痰气蕴热化火扰动心神或胆腑,均可导致心悸.针对病机,遵从"损其心者,调其营卫""心病怔忡宜温胆"思想,创制宁心定悸汤以补益气营,化痰清热,疏肝利胆,宁心定悸,临床疗效佳.

[目的]探究抑郁症的中医病机本质,为抑郁症的中医临床诊疗提供新思路.[方法]搜索相关文献,并运用分析、对比、总结等方法进行文献研究,结合历代医家的抑郁症临床经验,逐步推导出胆虚肝郁中医理论的合理性,最后附上医案一则予以验证.[结果]以心悸胆怯、遇事善惊等为主要表现的胆虚之人容易肝郁,胆虚证与抑郁症的发生、发展和预后关系密切.胆虚是指胆汁虚少导致的胆的不充盈状态,而胆腑充盈是“胆主决断”的生理基础.医家通过用健脾益气、养肝补血、补肾益精等治疗方法保持胆汁生化有源,以及通过对痰、火、瘀血等实邪的清除以保持胆汁的藏而不泻,进而恢复胆主决断的功能是治疗抑郁症的基本思路.所附验案外寒内热、胆虚焦虑、表里俱实,治以解表通里、清热解毒,方用防风通圣散加减,取得较好疗效.[结论]从胆虚出发论治抑郁症不仅能丰富中医学对抑郁症发病机理的认识,也能为抑郁症的中医辨治提供一个新思路.