持续性姿势-知觉性头晕(PPPD)是临床常见的一种慢性头晕,占门诊头晕患者的10％左右,是一种新定义的以非旋转性眩晕或(和)不稳感为表现的慢性前庭功能障碍疾病,于2015年被WHO国际疾病分类ICD-11beta草案录入.是指患者出现超过3月或更久的持续性非旋转性眩晕及不稳感,可自发出现,也可在突然运动时发作,在直立位、复杂视觉刺激及头部运动时症状加重.通常继发于急性或发作性前庭病及平衡相关性疾病.可能的发病机制包括前庭通路与焦虑相关神经网络重叠机制、经典和操作性条件反射建立假说、再适应失败假说、脑区活动的改变和分子病理学机制,目前的治疗方法主要有心理治疗、药物治疗、前庭康复治疗、行为认知治疗以及非侵入性迷走神经刺激.近几年,中医药治疗PPPD的研究取得了长足进展,我们根据"无痰不作眩"的理论,提出痰郁气滞、痰气交阻是本病发生的主要病机,以理气化痰、开窍定眩为主,治疗本病取得了较好疗效. PPPD的主要临床表现为头晕或者昏沉感:站立或行走时不稳的感觉(不稳);摇摆、滚动、跳动、反弹等自身(内在非旋转性眩晕)或环境移动的类似感觉(外在非旋转性眩晕).目前多数专家认为PPPD是可以心因性的:患者没有前庭疾病病史,常伴有心因性易感体质,原发性焦虑障碍疾病是引起头晕的主要原因.也可以是神经耳源性:患者无焦虑障碍病史,但在初期出现前庭疾病症状时产生较高焦虑水平,之后好转但焦虑水平居高不下,逐渐以PPPD形式存在;也可能是交互性:指在出现任何头晕症状之前,患者有焦虑障碍病史或存在焦虑易感性,在急性前庭障碍疾病导致头晕后,焦虑症状加重.在PPPD发生前、发生过程中、发生后都有不同程度的焦虑障碍表现,其主要症状特点包括:① 站立或行走时不稳的感觉(不稳);摇摆、滚动、跳动、反弹、头晕头昏(风痰上蒙).②焦虑、烦躁易怒、情感低落、闷闷不乐、失眠、口苦咽干、担心害怕、惶惶不安.(肝郁、肝火)3.睡眠障碍、神倦乏力、周身困重.(脾虚、痰湿).③心悸、胸闷、憋气.(痰闭胸阳).④食欲减退、呕吐痰涎、恶心嗳气、恶心、腹胀腹痛、打嗝、反酸等(痰湿,脾虚).通过以上症状特点,我们发现PPPD的主要病机指向了肝郁气滞,痰湿困阻,也就是痰气交阻. PPPD的病人常伴有心因性易感体质、原发性焦虑障碍疾病,这些人群多愁善感、杞人忧天,容易产生肝气郁滞,肝郁乘脾,脾失健运,从而痰湿内生,上蒙清窍.当经历过一次前庭事件,更加加重了易感和焦虑,形成恶性循环,最终导致严重的痰郁气滞,痰气交阻,上蒙清窍,而出现头晕或者昏沉感,导致PPPD的发生.基于PPPD痰气交阻的病机特点,以及临床症状的方证相应理论,我们筛选了治疗本病的几首处方,分别是温胆汤、半夏白术天麻汤、真武汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、开窍醒神汤(石菖蒲、郁金、远志).温胆汤,为祛痰剂,具有理气化痰,和胃利胆之功效.主治胆郁痰扰证.黄煌老师说此方为古代壮胆方,用于胆怯易惊,头眩心悸,心烦不眠,夜多异梦;或呕恶呃逆,眩晕,癫痫,苔白腻,脉弦滑.《三因极一病证方论》卷10:"治心胆虚怯,触事易惊,或梦寐不祥,或异象惑,遂致心惊胆慑,气郁生涎,涎与气搏,变生诸证,或短气悸乏,或复自汗,四肢浮肿,饮食无味,心虚烦闷,坐卧不安."半夏白术天麻汤,为祛痰剂,具有化痰熄风,健脾祛湿之功效.主治风痰上扰证.用于眩晕,头痛,胸膈痞闷,恶心呕吐,舌苔白腻,脉弦滑.《医学心悟》卷四:"眩,谓眼黑,晕者,头旋也,古称头旋眼花是也.——有湿痰壅遏者,书云头旋眼花,非天麻、半夏不除是也,半夏自术天麻汤主之."真武汤,为祛湿剂,具有温阳利水之功效.主治阳虚水泛证.用于畏寒肢厥,小便不利,心下悸动不宁,头目眩晕,身体筋肉瞤动,站立不稳,四肢沉重疼痛,浮肿,腰以下为甚;或腹痛,泄泻;或咳喘呕逆.舌质淡胖,边有齿痕,舌苔白滑,脉沉细.《伤寒论·辨太阳病脉证并治》:"太阳病,发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身瞤动,振振欲擗地者,真武汤主之."柴胡加龙骨牡蛎汤,为和解剂,具有和解少阳,通阳泄热,重镇安神的作用,用于胸胁部满闷,头晕头昏、失眠、烦躁、易惊吓,纳呆、肢体麻木、酸重,浑身烦重乏力,舌象以红舌多见,苔薄黄、黄厚、厚腻苔,脉象以弦滑、弦数、弦细.《伤寒论》第107条:"伤寒八九日,下之,胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之".开窍醒神汤(现代经验方),为豁痰剂,具有开心、解郁、祛痰、醒神之作用,用于神志不清,语言、思维迟钝,头晕头昏者.根据我们的临床观察,PPPD的病机以痰郁气滞、痰气交阻、上蒙清窍为总纲,但又有偏于痰湿,偏于气滞之分.偏于痰湿者,症状常见头晕头昏、身体筋肉瞤动、站立不稳、胆怯易惊、心下悸动、心烦不眠、夜多异梦、胸膈痞闷,恶心呕吐,畏寒肢厥,四肢沉重疼痛,舌苔白腻,脉弦滑.我们以半夏白术天麻汤、温胆汤、真武汤、开窍醒神汤合方加减:半夏、天麻、白术、茯苓、陈皮、竹茹、枳实、芍药、附子、菖蒲、郁金、远志、甘草、生姜、大枣.对于热象明显,舌红苔黄者,去附子,加黄连.对于偏肝郁气滞者,症见头晕头昏、胸胁部满闷、失眠、烦躁、易惊吓、纳呆、肢体麻木、酸重、浑身烦重乏力,舌红舌,苔薄黄、黄厚、厚腻苔,脉象弦滑、弦数.我们以半夏白术天麻汤,柴胡加龙骨牡蛎汤、开窍醒神汤合方加减,半夏、天麻、白术、茯苓、柴胡、黄芩、党参、桂枝、龙骨、牡蛎、菖蒲、郁金、远志、甘草、生姜、大枣.以上是我们的初步研究,目前仍在做临床病例收集、分析,进一步优化处方组合,欢迎批评指导.

《神农本草经》记载干姜功效为"主胸满、咳逆上气,温中,止血,出汗,逐风湿痹,肠澼下利".干姜主胸满咳逆上气时,可配伍细辛、五味子、半夏、茯苓以温胃散寒、化痰止咳,代表方如小青龙汤、苓甘五味姜辛汤;配伍甘草、半夏、人参、黄芩、黄连以温胃消痞、降逆止呕,代表方如甘草干姜汤、半夏泻心汤;止血多配伍赤石脂、粳米、艾叶,代表方如桃花汤、柏叶汤;主出汗常配伍桂枝、甘草、附子,代表方如柴胡桂枝干姜汤、四逆汤、通脉四逆汤等;逐风湿痹常配伍茯苓、白术、甘草,以干姜苓术汤为代表方;主肠澼下利时,可配伍人参、花椒、乌梅、黄连以温中固脱、涩肠止利,代表方如乌梅丸、干姜黄芩黄连人参汤.此外张仲景运用干姜亦有新的发挥,其兼入心肾经,配伍大辛大热之附子等药物可温通心肾、回阳通脉.

支饮病机为胸阳不足,饮留膈间(及胃),上凌心肺,肺失宣降.小青龙汤方证属太阳表实证,内有寒饮,证候病机与方证病机相宜,投小青龙汤以散外寒,逐内饮;小青龙汤服后,表证去,因患体素虚而引发里饮冲逆,遂以桂苓五味甘草汤,敛气平冲,降逆缓急;服桂苓五味甘草汤后,冲气平,匿伏在肺的寒饮复现,于上方去桂枝,加干姜、细辛散寒化饮、止咳泻满;服苓甘五味姜辛汤后,咳满即止,饮消未尽而犯胃致呕吐、不渴、苦眩冒,于上方加半夏降逆止呕;服苓甘五味姜辛夏汤后,水去呕止,水饮行散外溢见身体浮肿,于上方加杏仁宣肺利水;五诊过后,因连续服用温药或者病久饮邪郁而化热,见面热如醉状,又饮消未尽,在上方基础上加大黄清泻胃热.经过六次诊治,里邪渐出表,由(太)阴渐转阳(明),是向愈之候.从《金匮要略·痰饮咳嗽病》第35条-第40条可见仲景运用辨证论治的原则性与灵活性,既治病求本,又要照顾其标,证变法变,药随证转,随机应变.

目的:观察温肺化瘀定喘汤配合常规西药治疗小儿病毒性喘息性支气管炎的临床疗效.方法:将94例小儿病毒性喘息性支气管炎患儿随机分为对照组和观察组各47例, 对照组给予常规对症治疗, 观察组在常规对症治疗的基础上采用温肺化瘀定喘汤治疗, 两组均治疗5～7 d.比较两组患儿治疗前后症状改善情况、住院时间、治疗期间不良反应情况以及治疗前后中医证候积分和肺功能指标改善情况.结果:对照组有效率为80.85％, 观察组有效率为95.74％, 两组有效率比较, 差异有统计学意义 (P<0.05);观察组患儿咳嗽消失时间、喘息消失时间、体温复常时间、肺部啰音消失时间、腹泻消失时间、痰鸣音消失时间及住院时间均低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05);两组患儿治疗后胸满气逆、痰鸣喘息、咳嗽气促、发热出汗、倦怠乏力、腹泻便溏、苔薄白等中医证候积分均低于本组治疗前, 差异有统计学意义 (P<0.05);观察组患儿治疗后上述中医证候积分均低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05);两组患儿治疗后潮气量、达峰容积比、达峰时间比均高于本组治疗前, 潮气呼吸呼气峰流速、呼吸频率均低于本组治疗前, 差异有统计学意义 (P<0.05);观察组患儿治疗后潮气量、达峰容积比、达峰时间比均高于对照组, 潮气呼吸呼气峰流速、呼吸频率均低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05);观察组患儿不良反应发生率低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05).结论:温肺化瘀定喘汤配合常规西药治疗小儿病毒性喘息性支气管炎可在短时间内改善患儿症状、体征和肺功能, 安全性良好.

越婢加术汤出自《金匮要略》,清热生津以治水.临床应用越婢加术汤应明辨患者“虚劳”体质,证治不应拘于泌尿系统及免疫系统疾病.临床取效有3个关键点:一是抓住主要方证与方证鉴别,越婢加术汤的方证是湿热之水肿或湿疹,皮肤局部色红瘙痒,汗多,双下肢无力,面色偏黄,纳差,脉沉,其主要方证是湿热之水肿或湿疹,双下肢无力;二是临证运用此方需明确麻黄与石膏不同配伍比例的药效,并且对于湿邪较重的患者应当用苍术代替白术则疗效更佳;三是按照类方加减以及经方叠用拓展越婢加术汤的证治范围.若兼见腰重而冷痛、腰部时有水肿、尿频、尿失禁者可合用甘草干姜茯苓白术汤,若兼见胸腔积液、夜间不能平卧或夜间时有憋醒、胸满胀、面部浮肿、全身倦怠感、咳逆上气、喘鸣塞迫、咳黄稠痰、四肢冷者可合用葶苈大枣泻肺汤.

抱儿痨病名首见于唐容川《血证论·附抱儿痨论》,以妇女孕期出现咳嗽、吐血、骨蒸潮热及梦交为典型特点,西医的妊娠合并肺结核一病与其极为相似.唐氏认为患抱儿痨者,是胞胎壅于下焦,阻碍气的运行通道,气滞下焦而上逆,带动下焦之痰、气、水饮及相火上攻肺部所成.痰者,肾阴虚火旺,炼水而成,见咳嗽咯痰;气者,肾不纳而成,见喘咳不休;水饮者,肾阳虚不化而成,见胸膈满闷;相火者,肾水火不济而为病,因其壅遏肌腠,耗伤气血阴津,故见骨蒸潮热、吐血、梦交等.提出抱儿痨病根在胞胎与肾,受病在肺,病理因素的传输依靠上逆之胎气.病情危急,须从肺肾论治.痰者为病,当“滋养肾阴,清肺豁痰”;气者为病,当“纳肾气,降肺气”;水饮为病,当“温补肾阳,泻肺除饮”;相火为病,当以“滋养肺肾,交济水火”为根本,辨证佐以“调和寒热”“去除骨蒸”及“补益气血”三法.针对上逆之胞气,当“治肺从二便下、治肾增强摄纳”.另总结抱儿痨急治思想,即吐血逆满者,当降气、凉血、泄瘀;产母困惫之极者,当下胎保母;产后血崩、喘促、汗出不止者,当急治其标,忌徒守温补.

当归四逆汤功效为温气养血,散寒除湿,祛邪止痛.主治气血亏虚,寒湿内侵,阻滞脏腑、九窍、肌肉、筋骨,气络与血络不畅所致的疼痛、麻木、肿胀等病证.按照当归四逆汤单味药物主治疾病进行归纳,当归四逆汤7味药物的主治病证共有33种.按照系统分类,所治病证包含呼吸系统、消化系统、神经系统、泌尿系统、风湿免疫系统、肝胆系统等.所治疾病中内科疾病有:寒热病(相当于外感病)、咳嗽、头痛、腹痛、便秘、肠游、烦躁、短气、消渴、肺痈、关节痛(痹证)、癥瘕积聚、水肿、淋证、痞满、失眠、胁痛、心痛、胸闷、痉病.外科疾病有:瘘疮、疮疡.妇科疾病有:痛经、闭经、经期腰痛、乳汁不下、不孕、癥瘕.五官科疾病有:喉痹、口舌生疮、迎风流泪、风寒鼻塞、齿痛.以上疾病病机或偏于血瘀,或偏于寒凝,或偏于阳气不足,或偏于寒湿阻滞,均为在气血不足基础上,感受寒邪.治疗需标本兼治,充分考虑体质、疾病因素.

支气管哮喘是以可逆性气流受限及气道高炎性反应为主要特征的一种慢性呼吸系统疾病,急性发作时患者常表现为咳嗽、喘息、胸闷、呼吸困难等,若未及时治疗长期反复发作可诱发呼吸衰竭, 不仅影响患者的身心健康及日常生活,还会导致生活质量急剧下降 [1,2]. 针对哮喘临床上常采用糖皮质激素、茶碱类及β2受体激动剂来缓解临床症状,但患者在急性发作时常伴有频死感及恐惧感, 治疗依从性较差,使得病情常反复发作[3].有研究表明,临床护理路径是依据每日标准护理计划预见性地开展护理工作,在提高患者的治疗效果及护理满意度方面具有积极意义[4]. 一站式临床护理路径则是临床护理路径的延伸,是近年来新兴的一种促进健康的护理手段.本研究探讨一站式临床护理路径对哮喘急性发作患者的效果,现报告如下.

暴喘是急诊科常见的急危重症之一,若失治则危及患者生命.王家骥主任主张诊疗急症应"医贯中西",治疗暴喘更应中西并用,快速分析病机病位,救患者于须臾.王先生遵从"肺为气之主,肾为气之根"理论,认为暴喘当责之以肺、肾、肝及痰饮.年老体衰或久病及肾,肾虚则气化失司,冲气上腾形成气逆之机;由肺引发的暴喘,则因肺脏本身终末期病变或气道之痉挛,不能容盛吸入之气而发病;痰滞于胃而溢于膈上,轻则满闷短气,重则喘促咳逆;情绪激动导致肝气挟冲、胃之气上逆亦能作喘.临床常治以补肾纳气、平肝降冲、豁痰开胸,应用左归丸、麦味地黄丸、参赭镇气汤、从龙汤、苓桂术甘汤、逍遥散等加减,效若桴鼓.

大柴胡汤出自《伤寒论》,为治疗少阳阳明合病之方.本文分析了大柴胡汤治疗慢性阻塞性肺疾病的病机和临床运用,初步总结出大柴胡汤的使用方证有五:喘憋咳嗽,胸胁胀满,大便秘结,口干口苦,唇绀舌暗痰多.胆胃郁热,腑气不通,痰瘀阻肺,肺气上逆为核心病机.