总结王小琴辨证论治肾性高血压病的经验.王小琴认为肾性高血压病涉及肾、肝、肺、脾四脏,与痰热瘀毒水饮相关,病性虚实夹杂,临床常见的证型有肾脏亏虚、肝阳上亢、土虚木摇、瘀阻肾络、浊邪上犯、风水相激,故其善以参芪地黄汤、六味地黄丸等益肾补虚,以天麻钩藤饮、建瓴汤等平肝潜阳,用补中益气汤加减培土益木,桂枝茯苓丸、桃红四物汤等调肾化瘀,半夏白术天麻汤、肾元汤等化浊降逆,越婢汤、防己黄芪汤等疏风利水.强调谨守病机,多脏同调,虚实兼顾.

[目的]基于内质网应激(endoplasmic reticulum stress,ERS)探讨越婢加术汤对糖尿病肾病(diabetic kidney disease,DKD)的治疗机制.[方法]将114例脾肾阳虚型DKD患者随机分为观察组和对照组,每组各57例.对照组给予常规西医治疗,观察组在对照组的基础上联合越婢加术汤治疗,疗程为3个月.观察2组患者治疗前后中医证候积分(包括主症积分和次症积分)、血糖指标[空腹血糖(FPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)]、肾功能指标[尿素氮(BUN)、24 h尿蛋白、肌酐(SCr)]、ERS相关指标[葡萄糖调节蛋白78(GRP78)、蛋白激酶R样内质网激酶(PERK)、C/EBP同源蛋白(CHOP)],并评价2组患者的临床疗效和安全性.[结果](1)疗效方面,治疗3个月后,观察组的总有效率为91.23％(52/57),对照组为70.18％(40/57),组间比较,观察组的临床疗效明显优于对照组(P<0.01).(2)中医证候积分方面,治疗后,2组患者的主症积分和次症积分均较治疗前明显降低(P<0.01),且观察组对主症积分和次症积分的降低作用均明显优于对照组(P<0.01).(3)血糖和肾功能方面,治疗后,2组患者的FPG、HbA1c、SCr、24 h尿蛋白、BUN水平均较治疗前明显降低(P<0.05或P<0.01),且观察组对FPG、HbA1c、SCr、24 h尿蛋白、BUN水平的降低作用均明显优于对照组(P<0.01).(4)ERS方面,治疗后,2组患者的GRP78、PERK、CHOP mRNA表达水平均较治疗前明显降低(P<0.01),且观察组对GRP78、PERK、CHOP mRNA表达水平的降低作用均明显优于对照组(P<0.05).(5)安全性方面,治疗期间,2组患者均未发生严重不良反应,患者的血压、心电图、血常规、肝功能等均未见明显异常,具有较高的安全性.[结论]越婢加术汤治疗脾肾阳虚型DKD患者疗效确切,有助于缓解患者临床症状,改善患者肾功能和血糖水平,其疗效机制可能与抑制内质网应激有关.

《金匮要略》中的"大气一转"思想强调了气机通畅对人体的重要性.水气病风水表虚证,张仲景用防己黄芪汤调和在表之营卫,使阴阳相得;风水夹热证,用越婢汤宣通肺气,使肺气转;皮水夹热证,用越婢加术汤运转肺气;气虚阳郁证,用防己茯苓汤通阳化气利水.血痹轻证,以针引阳气到达病所,引阳入阴;血痹重证,用黄芪桂枝五物汤温通血脉,通阳行痹.虚劳失精,以桂枝加龙骨牡蛎汤调和在里之阴阳,使阴阳相交;虚劳腰痛,用八味肾气丸使阴阳互生;虚劳风气百疾,用薯蓣丸阴阳俱补.肺气痿弱,用麦门冬汤养阴润肺,兼清虚热,使阴得以制阳;肺痿虚寒,用甘草干姜汤辛甘化阳、培土生金."阳微阴弦"之胸痹,以栝楼薤白白酒汤温通阳气,使阴阳之气复得;心痛轻证,用桂枝生姜枳实汤散逆消痞祛寒;心痛重证,用乌头赤石脂丸收敛浮越之阳气.冲任虚寒之崩漏,用温经汤温补冲任,养血祛瘀调经,使阴阳复得.或治以行脏腑之气,以上或治以温周身之阳,治法虽众,要旨惟一:使阴阳之气相交,气血调和,邪气自祛.

目的 观察膏肓穴刺血联合越婢加术汤治疗脑卒中后区域疼痛综合征Ⅰ型(CRPS Ⅰ)的临床疗效.方法 将76例患者采用随机数字表法分为治疗组与对照组.对照组采用膏肓放血,治疗组采用膏肓穴刺血联合越婢加术汤治疗,共治疗28 d.在治疗前、治疗后第28天,对患者进行复杂区域性疼痛综合征严重程度(CSS)评分、手指周径测量、视觉模拟量表(VAS)评分;在第1天、第28天治疗前后进行肩关节活动度的评价.结果 治疗后两组CSS评分均显著降低(P＜0.01),组间差异有统计学意义(P＜0.01);健患侧手指周径之差,两组均有显著降低(P＜0.01),且治疗组优于对照组(P＜0.01).治疗组VAS评分较治疗前显著降低(P＜0.05);第1天治疗前后两组肩关节活动度(外展、上举、后伸)较前均有改善(P＜0.01);治疗第28天前,治疗组肩关节活动度(外展、上举、后伸)优于对照组(P＜0.05).结论 膏肓放血联合越婢加术汤能有效缓解复杂性区域CRPSI,包括减轻患肢手部肿胀、肩部疼痛,缓解复杂区域性疼痛综合征严重程度,膏肓放血能即刻改善患者肩关节活动度,且联合越婢加术汤有更明显的远期疗效.

肾病的临床表现多以水肿、小便不利为主,《伤寒杂病论》中治疗小便不利的方剂可分为以下几类:①发表利尿剂,方如大青龙汤、小青龙汤、越婢汤、越婢加术汤、防己黄芪汤、苓桂术甘汤、五苓散等:②和枢利尿剂,方如小柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加龙骨牡蛎汤等;③温里利尿剂,方如真武汤、附子汤、四逆汤、肾气丸等.可见,从青龙汤证、五苓散证,再到真武汤证,是一个正气不断损耗,表邪入里的过程,是一个从太阳寒水气化不利向少阴君火气化不及转化的过程.以六经气化的思维模式来归纳小便不利的证治,执简驭繁,可以提高肾病水肿的临床辨治效果.

经方现在专指张仲景《伤寒杂病论》中的方剂.经方因其药少而精,配伍精良,结构严谨,效专力宏而备受历代医家推崇.在现代临床中,经方运用也极为广泛.麻黄类方是经方中的代表,在皮肤病中运用广泛,如麻黄连翘赤小豆汤、麻杏石甘汤、麻杏薏甘汤、麻黄汤、麻黄加术汤、桂枝麻黄各半汤、桂枝二越婢一汤等.皮肤过敏是一种变态反应,表现为红斑、丘疹、瘙痒等临床症状.桂枝麻黄各半汤由桂枝汤和麻黄汤各取其半组成,可以疏风散寒,解表通络,可以治疗风寒之邪束于肌表的病症.桂枝二越婢一汤由桂枝汤取1/4合越婢汤取1/8组成,可以疏风散寒,解表清热,主治风寒束表,入里化热的病症.麻黄连翘赤小豆汤可以解表清热利湿,主治湿热郁于肌表的病症.研究发现,桂枝麻黄各半汤和桂枝二越婢一汤治疗皮肤过敏具有一定疗效,而麻黄连翘赤小豆汤治疗荨麻疹、急慢性湿疹等皮肤病疗效显著,值得关注.研究发现,只要能紧紧抓住方药的客观指征,不论是外感病还是内伤杂病,临床运用麻黄类方皆能取效.

目的:观察张仲景治疗水肿经方真武汤、越婢加术汤对阿霉素肾病模型大鼠肾组织B7-1表达的影响,探讨两种不同利水法疗效及中医“同病异治”分子机制.方法:雄性SD大鼠48只随机分为空白组、模型组、真武组及越婢组.采用尾静脉注射阿霉素建立肾病模型,分别灌胃相应药物.6周后检测各组大鼠24小时尿蛋白定量,肝功能:血清白蛋白(albumin,ALB)、谷丙转氨酶(alanine transaminase,ALT),肾功能:血肌酐(serum creatinine,Scr)、血尿素氮(urea nitrogen,BUN)及血脂:胆固醇(cholesterol,CHOL)、三酰甘油(triacylglycerol,TG).HE染色观察大鼠肾脏病理;免疫组织化学法检测肾组织B7-1表达.结果:与模型组24小时尿蛋白定量[(0.40±0.82)g]比较,真武组[(0.18±0.88)g]和越婢组[(0.20±0.76)g]均降低(P＜0.05);与模型组ALB[(12.30±1.74)g·L-1]比较,真武组[(18.82±2.19)g.L-1]和越婢组[(20.33±4.90)g·L-1]均升高(P＜0.05);与模型组Scr[(80.00±39.96) mmol·L-1]比较,真武组[(67.67±44.86) mmol·L-1]和越婢组[(60.83±31.30)mmol·L-1]均降低(P＜0.05);与模型组血脂(CHOL、TG)比较,真武组和越婢组均下降(P＜0.05).肾脏病理:模型组可见部分肾小球肥大、少数系膜增生和肾小管病变,而真武组和越婢组改变均较轻微.与模型组B7-1水平[(79.37±4.24])比较,真武组[(56.82±5.52)]和越婢组[(52.38±3.61)]表达水平均较低(P＜0.05).结论:真武汤和越婢加术汤可能通过影响阿霉素肾病模型大鼠肾组织B7-1的表达,调节免疫而改善肝功能、肾功能,减轻肾脏病理损害.

笔者通过对历代本草学文献的考证,发现《神农本草经》《名医别录》等本草学著作对术的记载并无苍(赤)、白之分.通过分析苍术的药性特点和《金匮要略》所涉及使用术类药的原文,认为当湿邪积聚在肌腠及分肉时,张仲景通常使用苍术宣散表湿,如在麻黄加术汤中用苍术除湿发汗,在桂枝附子去桂加术汤和甘草附子汤中用苍术祛在表之风寒湿邪,越婢加术汤中用苍术除湿通痹、通利小便,肾着汤中用苍术祛除在经之寒湿.

越婢加术汤出自《金匮要略》,清热生津以治水.临床应用越婢加术汤应明辨患者“虚劳”体质,证治不应拘于泌尿系统及免疫系统疾病.临床取效有3个关键点:一是抓住主要方证与方证鉴别,越婢加术汤的方证是湿热之水肿或湿疹,皮肤局部色红瘙痒,汗多,双下肢无力,面色偏黄,纳差,脉沉,其主要方证是湿热之水肿或湿疹,双下肢无力;二是临证运用此方需明确麻黄与石膏不同配伍比例的药效,并且对于湿邪较重的患者应当用苍术代替白术则疗效更佳;三是按照类方加减以及经方叠用拓展越婢加术汤的证治范围.若兼见腰重而冷痛、腰部时有水肿、尿频、尿失禁者可合用甘草干姜茯苓白术汤,若兼见胸腔积液、夜间不能平卧或夜间时有憋醒、胸满胀、面部浮肿、全身倦怠感、咳逆上气、喘鸣塞迫、咳黄稠痰、四肢冷者可合用葶苈大枣泻肺汤.

目的:观察成人原发性肾病综合征(PNS)风水相搏证应用越婢加术汤合五苓散治疗的临床效果.方法:选取98例成人PNS患者,随机分成观察组49例与对照组49例.对照组予以常规西医治疗(醋酸泼尼松片+注射用环磷酰胺),观察组在此基础上内服越婢加术汤合五苓散治疗,所有患者均治疗6个月.比较两组临床疗效,治疗前后一般临床指标[24小时尿蛋白定量(24h-UTP)、白蛋白(ALB)、低/高密度脂蛋白胆固醇比值(LDL-C/HDL-C比值)、中医症状总积分]、肾功能参数[肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)]、细胞因子[白介素(IL-4、IL-6)]、补体C3、外周血T淋巴细胞亚群(CD4+/CD8+比值)变化,毒副反应发生情况.结果:观察组总有效率(87.8％)明显高于对照组(71.4％,P＜0.05).两组治疗后24h-UTP、血清LDL-C/HDL-C比值及中医症状总积分较治疗前均显著下降(P＜0.05),血清ALB水平则均显著升高,血清Cr和BUN浓度、IL-4和IL-6浓度均显著减少,而血清补体C3水平及外周血CD4+/CDs+比值均显著增高;且以上指标观察组改善更显著(P＜0.05).观察组不良反应率(12.2％)较对照组(28.6％)低(P＜0.05).结论:风水相搏型成人PNS应用越婢加术汤合五苓散辅助治疗能显著缓解患者风水相搏证的相关症状,降低尿蛋白,保护肾功能,抑制体内炎症反应,正性调节机体免疫功能,延缓疾病进展,整体疗效显著,且表现出一定的减毒优势.