医疗保障待遇包括起付线、报销比例、封顶线等内容.典型国家社会医疗保险报销起付线多设置在人均年收入的3％以内,对门诊、住院和药剂服务设立了不同的支付政策,医疗费用个人自付占可支配收入的比例在0.25％～2％.借鉴国际经验,展望中国社会医疗保险制度未来的发展,建议提高门诊保障待遇,以可支配收入为基数设置报销起付线,不同层级医疗机构实行相同的报销比例,设置个人自付封顶线,取消门诊报销封顶线,门诊和住院共用个人最高自付限额.

目的:分析门诊慢特病医疗保障现状,提出实现省级统筹的建议.方法:收集N省门诊慢特病政策文件,定量、定性分析各统筹区门诊慢特病的病种目录、报销水平、认定标准等医疗保障待遇.结果:全省各统筹区纳入的门诊慢特病为17～72种,仅8个病种被所有统筹区纳入;起付线、报销比例、支付限额均存在较大差距;病种认定标准定性描述居多,医疗保障待遇设定方式不同.结论:建立省级门诊慢特病病种目录,提升待遇公平性,由病种保障转向费用保障;统一病种认定标准,规范认定流程;区分病种设置待遇水平,提高报销比例;同步推进医保支付方式改革,提高基金支付效率.

目的:分析我国普惠型商业医疗保险的发展现况和趋势,为其可持续发展提供参考.方法:系统收集全国2021-2022年度普惠型商业医疗保险的保障方案信息,对比分析其保障能力、保障水平及发展趋势.结果:普惠型商业医疗保险的覆盖面迅速扩大,保障能力有所提升.受益的前置条件放宽,保障范围拓展,平均起付线不变,平均报销比例降低,综合封顶线提高.结论:当前在普惠型商业医疗保险的发展过程中,需重点关注参保的可持续性和保障待遇的稳定性.

目的 通过对某市实施城镇职工门诊统筹政策前后效果的比较分析,为下一步门诊共济保障政策的调整提供参考.方法 以该市医疗保障事业发展中心提供的数据(2015-2018年)为基础,对该市2 597家不同级别医疗机构、5 471 096例城镇职工在门诊统筹政策实施前(2015-2016年)和政策实施后(2017-2018年)的门诊及住院人次、费用和结构变化情况进行分析.结果 2017年门诊统筹政策实施后,该市参加城镇职工医保的患者就诊次数明显增加,普通门诊和住院的增幅程度分别为22.14％及3.52％;随着年龄的增加增幅程度越明显,普通门诊的就诊人次随着年龄的增加,增幅程度逐渐升高,住院人次随着年龄的增加增幅降低;普通门诊患者在政策实施前,2015-2016年两年的总费用、化验费、检查费及药品费用的中位数均低于政策实施后的两年(2017-2018年);2017年1月政策实施后,普通门诊及住院患者2017-2018年各年龄段的均次费用相对于2015-2016年均有所增加,≤40岁增加幅度均大于其他年龄组.结论 门诊统筹政策的实施可以引导患者改变就医习惯,在一定程度上降低住院人次,有效缓解住院压力,减轻患者个人负担医疗费用,但保障力度还不充分,需要调整起付线和限额,政策更需要适度向老年参保患者倾斜.

基于当前各典型地区特药补偿方案的实践,分析各补偿方案的异同和特点,以此为依据,设计了不同的补偿模式,并采用江苏省A市的数据,模拟各种补偿模式的运行效果.结果显示:起付线是影响特药保障效果的最重要因素,采用低费用段高补偿比的方案对减轻患者负担的作用更明显,封顶线的有无不会对各利益相关方产生重要影响.因此,对特药补偿方案的设计和评价,要综合考虑特药数量、用量、费用分布曲线以及当地经济发展水平、医保基金运行情况、居民支付能力等因素.

目的·通过分析2011年和2017年上海市儿童基本医疗保险政策,并与其他3个直辖市对比,了解我国4个直辖市儿童基本医疗保障现状并分析存在的问题.方法·系统收集4个直辖市现行有效的儿童基本医疗保险政策和儿童大病保险政策及其相关保险制度.主要收集并对比各直辖市儿童基本医疗保险类型及其筹资标准、自费及政府补助比例、各级医疗机构的门急诊起付线和报销比例,以及大病保险报销比例封顶线和保障范围.结果·上海市儿童基本医疗保险为"双保险"制度,主要由城乡居民基本医疗保险和上海市中小学生、婴幼儿住院医疗互助基金构成;其他直辖市主要由城乡(镇)居民医疗保险构成.与2011年相比,2017年上海市城乡居民基本医疗保险和上海市中小学生、婴幼儿住院医疗互助基金的筹资水平及报销水平均有所提高.2017年上海市城乡居民基本医疗保险筹资水平为1 100元,略低于北京市城镇居民医保及新农合,高于天津市和重庆市的城乡居民医保筹资水平,并且上海市个人缴费水平最低;上海市住院起付线均低于其他直辖市;上海市的门急诊及住院报销水平均高于其他直辖市;上海市没有设置封顶线,而其他直辖市均设有封顶线;各直辖市大病保障政策差异较大.结论·各直辖市根据各自的实际情况,因地制宜建立了与其社会经济发展相适应的儿童医疗保障模式.上海市儿童基本医疗保险基本满足儿童成长的需求,在大病保障的种类及保障水平方面尚需完善.

目的 了解在京北山区家庭医生巡诊时提供新农合即时结报服务在解决山区老年居民和低收入人群就医不便、医疗费用垫付造成的经济压力和推进基本医疗卫生服务均等化等方面的作用,同时探讨现有做法中存在的问题并提出改进建议.方法 家庭医生团队在下乡巡诊时除携带血压计、心电图机、快速血糖检测仪、采血针、采血管等医疗设备外,同时携带常用药品和安装了HIS系统和收费报销系统的笔记本电脑以及发票打印机等设备,通过3G网络或“村村通”网络接入区卫计委信息平台.在巡诊工作中,全科医生、社区护士、防保人员主要负责建立健康档案、开展慢病管理、常见病诊疗以及家庭医生签约等工作,药剂人员提供药事服务,主要负责辅助检查项目和药品收费以及药品发放工作并实现即时结报.收集巡诊中新农合患者就诊情况和即时结报情况,并与同时期社区卫生服务站相关数据进行比较.结果 巡诊患者中,年度初诊患者比例、未达新农合起付线就诊患者比例明显高于门诊患者,人均新农合垫付金额低于门诊患者.巡诊诊疗人次与服务站门诊相当,完善健康档案、慢病患者管理等工作开展数量高于门诊.结论 在京北山区开展巡诊新农合即时结报工作有利于解决深山区居民就医不便、减轻其垫付医药费用的经济压力,进而提高基本医疗卫生服务的可及性和公平性.

通过SWOT分析发现,广西城乡大病保险发展的优势包括政策优势、 经济优势、 地理优势;劣势包括起付线设置不合理、 筹资渠道相对有限,统筹层次低、 缺乏统一的大病医保信息平台、 保险公司缺乏与医疗机构和政府医保部门的深层次合作;机会包括健康保险市场前景广阔、 老龄化为健康保险提供的发展机遇;威胁包括医疗行为及费用管控存在道德风险、 保险公司同行竞争带来的影响.提出了强化政府责任与筹资渠道的多元化、 加快建设大病保险配套信息平台、 政府和保险公司双方加强对医疗服务供需方的管控、 拓展经办机构专业素质与队伍建设、 探索城乡居民医疗保障一体化管理模式等建议.

目的:从农村居民的角度了解城乡居民基本医疗保险制度(以下简称城乡医保制度)存在的问题,并给出政策性建议.方法:通过文献分析及小组讨论设计调查问卷,对山东、山西及贵州地区的1 020位农村居民采用面对面调查的方法,让农村居民对各问题的严重程度进行1～5分打分并按照问题的严重程度进行由高到低的顺序排序,在此基础上用因子分析进行聚类分析.结果:城乡医保制度的问题排在前三位的分别是报销覆盖的内容少;起付线高;封顶线低.通过因子分析,共提取出4个公因子,分别为保障制度因子、监督管理因子、医保制度反应性因子和保障效果因子.结论:从农民的角度看,报销覆盖的内容少是城乡医保制度最为严重的问题,为了进一步完善城乡医保制度的缺陷,让城乡医保制度在减低疾病经济负担上发挥更大的作用,重点应从保障制度因子入手,尤其要扩大城乡医保制度的报销目录.此外,要从加强对三方的监督管理机制、大力宣传医保政策和提高居民满意度等方面来完善城乡医保制度存在的问题.

目的:分析三明市三医联动改革中医保制度改革的效果.方法:梳理2012年以来三明市医保制度改革的政策并描述分析2015-2018年三明市医保基金的运行数据.结果:三明职工医保和居民医保实施市级统筹后,收入较低的县区医保基金使用率和医疗服务利用率更低.2015-2018年三明医保患者次均住院费用下降,但自付次均住院费用增长;职工医保和居民医保患者住院实际补偿比分别约为60％和50％;职工医保患者利用三级医院和统筹区外住院服务的比例分别约为41％和21％,利用一级医院的比例不足7％;职工医保基金流向统筹区外的比例超过30％.居民医保患者和资金流向比职工医保合理.结论:三明医保门诊和住院的起付线不断调低、封顶线和补偿比例不断调高,但群众实际负担并未明显减轻;市级统筹存在穷帮富问题;职工医保个人账户比例过高,医保基金互助共济能力减弱;职工医保患者就医秩序有待改善.