目的:通过足位透视角度指导腋静脉穿刺，探索1种减少并发症、降低穿刺难度、提高成功率的改良的穿刺方法。方法:本文为队列研究。回顾性收集2019年1月至2022年12月在空军军医大学第一附属医院心脏内科经静脉植入或升级心血管植入型电子器械的患者。根据采用腋静脉穿刺方法的不同，分为腋静脉组（97例）和常规组（1 515例），采用1∶1倾向性评分配比法对两组进行匹配，获得常规组（97例）。腋静脉组采用足位透视角度观察第1肋骨及胸廓外缘，指导穿刺腋静脉植入起搏导线。常规组采用盲法腋静脉穿刺植入起搏导线。观察和对比两组穿刺相关并发症、穿刺成功率及穿刺相关技术参数。结果:腋静脉组共纳入97例患者，其中男64例（66%，64/97），年龄（60.42±15.23）岁，体重指数（24.57±4.71）kg/m 2。常规组纳入97例，其中男66例（68%，66/97），年龄（59.92±10.92）岁，体重指数（24.70±2.66）kg/m 2。腋静脉组96例单侧（左侧）穿刺成功，单侧成功率98.97%，总成功率100%。穿刺时平均足位透视角度（35.66±6.84）°，与体重指数无统计学相关性（ r=-0.181， P=0.077）。未发生血气胸、穿刺点血肿等穿刺相关并发症。发生率低于常规组[0对5.15%（5/97）， P=0.059]。 结论:足位透视角度观察第1肋骨及胸廓外缘指导的腋静脉穿刺法是1种安全、有效、易行的穿刺方法。

目的:分析真实世界中常规起搏器升级为心脏再同步治疗（CRT）的临床疗效，探讨影响CRT升级疗效的预测因素。方法:回顾性收集中国医学科学院阜外医院2008年5月至2020年2月常规起搏器升级为CRT患者的临床资料，将其分为起搏器诱导性心肌病（PICM）组和非PICM组，CRT升级术后进行随访，分析CRT升级的临床疗效及其预测因素。结果:研究纳入56例CRT升级患者，年龄为（58.8±11.6）岁，男42例（75.0%，42/56）。CRT升级前34例（60.7%，34/56）患者为PICM，22例（39.3%，22/56）患者为非PICM。非PICM患者较PICM患者左心房内径及左心室舒张末期内径显著增大，左心室射血分数显著减低（12.0%±9.3%对5.4%±9.6%， P=0.012），合并肺动脉高压及肾功能不全比例更高。随访6个月，共有40例（71.4%，40/56）患者为CRT有反应。PICM组患者CRT有反应率明显高于非PICM组[85.3%（29/34）对50.0%（11/22）， P=0.007]。多因素Logistic回归分析显示PICM是CRT升级有反应的独立预测因素。 结论:常规起搏器升级为CRT后疗效总体较好，PICM患者CRT有反应率更高，CRT升级后心脏结构及心功能改善更明显，对于诊断明确的PICM患者建议尽早升级CRT。

随着起搏疗法推广，心血管植入型电子器械越来越多地应用于临床，尤其是复杂装置应用和起搏系统升级广泛开展，随之而来导线相关的并发症逐年增加。如何规范处理导线相关并发症不仅是保证患者起搏装置有效工作，也是改善患者长期预后的重要手段。通过强化导线管理，在导线管理指南的指导下结合个体化评估，可最大限度减少导线相关并发症或废弃导线可能给患者带来的危害，从而改善预后。

近年来,随着起搏除颤系统的广泛应用,因感染、电极破损、起搏器升级等原因导致的废用电极需要拔除的情况也明显增加[1].常用的电极拔除方法有单纯牵引法、牵引结合反推顶拔除法、非动力或动力辅助工具拔除法等[2].使用机械扩张鞘、激光鞘、分离鞘等工具,虽然提高了电极导线拔除成功率,但是费用昂贵[3].长海医院近 20 年采用旋转联合圈套和推顶法拔除起搏器电极导线 200 余条,初步统计该方法成功率高、并发症低、手术费较低,具有一定的推广价值.现通过 1 例心脏再同步除颤器(CRT-D)系统的拔除术,对此方法进行详细介绍.

目的 探讨高心室起搏比例心力衰竭患者起搏器升级为心脏再同步治疗(CRT)后的长期临床疗效.方法 选取心室高比例起搏后发生心力衰竭的普通起搏器患者,升级为CRT治疗后,长期观察患者的纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级、左心室射血分数(LVEF)、左心室舒张末期内径(LVEDD)、左心房内径(LAD)的变化.观察起搏器升级后12个月CRT的应答率.应答率的标准为LVEF绝对数改善5％以上.长期观察病死率及临床心脏事件,最长随访观察85个月.结果 9例高比例心室起搏的心力衰竭患者升级为CRT后,平均随访(37.33±27.81)个月,术后QRS时限明显缩短[(146.67±30.00) ms比(171.33±25.98)ms,P＜0.05],术后12个月NYHA改善[(1.89±0.93)级比(3.44±0.53)级,P＜0.05],78％ (7/9)患者CRT有应答,其中33％ (3/9)患者升级1年后为超应答(LVEF≥50％),平均LVEF明显升高[(0.42±0.11)比(0.32±0.05),P＜0.05],LVEDD明显减小[(61.22±11.41)nun比(70.33±9.39)mm,P＜0.05],LAD明显减小[(40.22±6.51)mm比(43.44±4.67)mm,(P＜0.05)].长期随访过程中,1例(11.1％)患者术后23个月死于心力衰竭,1例(11.1％)患者术后34个月新发室速,经抗心动过速起搏终止.结论 长期随访观察的结果显示,高心室起搏比例的心力衰竭患者升级为CRT后,CRT应答率高,患者心功能较前明显改善,心脏结构逆重塑.

随着临床上起搏系统感染、电极导线故障或起搏系统升级的治疗需求的增多,经静脉移除感染导线的手术量正逐年增加. 机械切割鞘、激光鞘、Snare下腔回收装置等手术辅助工具的出现大大提高了该手术的安全性和成功率,但与此相关的术中不良事件还尚未得到足够的重视,如电极导线断裂、心包积液、血管损伤等[1-2]. 现将使用Evolution机械鞘拔除导线时导线断裂且断端脱入肺动脉1例报道如下.

既往研究发现,89%植入起搏器患者更换起搏器是因为电池电量耗竭,11%是由于电极损伤、升级、T波过感知等其他原因[1].每个起搏器电池电量的消耗需要考虑个体化的程控参数,如起搏电压、脉宽、频率、阻抗及起搏比例等[2].其中程控起搏器的一项重要目标是测定起搏阈值,确定能起搏心脏的最小输出能量,然后设定起搏电压,因为起搏脉冲电压的高低是影响起搏器寿命的最大可程控参数,同时起搏阈值的高低对评估是否使用电极导线也有重要意义.近年来,激素覆盖电极导线在临床上广泛使用.Kutyifa等[3]报道激素涂层的心房和心室起搏电极的起搏阈值会降低.在实际临床工作中,起搏器植入的急性期及慢性期起搏电极的起搏阈值如何变化尚未明确.因此,我们回顾性分析于我院行双腔起搏器植入患者心房、心室被动电极急性期及慢性期的阈值变化.现将结果报道如下.

根据2017年国家卫生健康委员会网上注册资料统计,我国起搏器置入治疗目前仍以心动过缓为主:其中病态窦房结综合征的比例为48.9％,房室传导阻滞的比例为38.3％[1].因右心室心尖部放置电极操作简单、脱位率低、设备要求低的特点,目前常规起搏模式(VVI、DDD)右心室电极仍多以心尖部为优先选择,但是大量研究发现,长期右心室心尖起搏可导致左右心室收缩不同步、心室重构、左心功能下降等不利的结果[2-4],而心脏再同步化治疗(CRT)以其纠正心脏失同步、逆转心室重构、改善心功能等作用,在常规起搏治疗并发心功能不全的患者中的升级应用,在提高患者的生活质量,延缓心功能恶化,降低患者心衰住院率和病死率方面有重要意义,其疗效远远高于常规药物治疗[5].

目的 初步探讨经静脉植入起搏器后静脉血栓的发生情况及可能影响因素.方法 入选我科2017.5～2017.11起搏器程控门诊随访时复查了植入侧静脉超声(锁骨下静脉、腋静脉和颈内静脉)的起搏器植入患者84例,收集其术前临床资料、实验室检查、心脏影像学及双侧锁骨下静脉、腋静脉和颈内静脉的超声结果以及服用抗凝抗血小板药物的情况,术后起搏器程控门诊随访时复查的植入侧的上述静脉超声结果,进行统计分析.结果 3例(4％)患者发生了静脉血栓事件,分别是扩张性心肌病并发重度心功能减低和阵发性房颤,单腔起搏器升级为双腔起搏器,先天性三尖瓣下移畸形伴大量返流并发Ⅲ°房室传导阻滞、起搏器植入术后电极穿孔行新电极植入和穿孔电极的拔除.结论经静脉植入起搏器术后发生静脉血栓的风险相对较小,最多见于手术较复杂、患者心功能较低、并发心脏结构异常、术中出现电极穿孔等并发症的患者.

目的 明确心脏起搏导线相关静脉狭窄的发生率及其发生特点.方法 连续入选2017年1月到2018年10月行起搏器更换、电极导线调整或起搏器升级治疗的115例患者,术前常规行上肢静脉造影检查明确导线植入侧相关静脉有无明显狭窄,对比分析左右侧静脉狭窄发生部位、血管闭塞率、是否导致相应临床症状和体征的发生以及升级治疗中新电极导线植入成功率.结果 1 15例患者中,发生导线植入侧静脉狭窄40例,临床发生率为34.8％,其中13例(11％)为植入侧静脉完全闭塞;8例出现导线植入侧囊袋周围皮肤静脉曲张表现,仅1例患者诉起搏装置植入侧肢体肿胀和酸痛不适.导线相关静脉狭窄发生部位主要位于锁骨下静脉和腋静脉,与导线植入穿刺血管相关.左侧经静脉植入器械的导线相关静脉闭塞发生率更高(27.3％ vs 7.5％,P=0.009).结论 心脏起搏导线相关静脉狭窄的临床发生率较高,但大多数患者无明显临床症状;左侧经静脉植入器械的导线相关静脉闭塞的发生率更高.