目的:探讨根治性膀胱切除术后输尿管-回肠膀胱吻合口狭窄(UAS)的分型及腔内处理的疗效。方法:回顾分析2017年1月至2022年1月同济医院收治的34例根治性膀胱切除术后UAS患者的临床资料。男25例，女9例。年龄(66.3±7.7)岁。发生UAS时间为根治性膀胱切除术后(14.7±6.5)个月。单侧肾盂积水32例，双侧肾盂积水2例。2例在外院已行肾造瘘。3例血常规检查白细胞升高，其中2例伴发热，先行积水侧肾造瘘和抗感染治疗，待血常规检查白细胞正常，且停用抗生素24 h无发热后再手术。34例术前肾积水(2.7±0.6)cm。本组34例中，5例经术前留置的肾造瘘管注射亚甲蓝，29例用18G穿刺针于超声引导下穿刺肾盂注射亚甲蓝。用输尿管硬镜于回肠膀胱中观察，4例可见亚甲蓝，依亚甲蓝引导寻及狭窄处并置入超滑导丝，其中3例用5 mm输尿管扩张球囊导管扩张，1例用F14软镜鞘扩张，然后留置F6单J管。30例未见亚甲蓝，其中16例顺行经肾造瘘口用输尿管软镜寻及狭窄处，用30 W钬激光切开，然后9例行球囊扩张、7例行软镜鞘扩张后留置F6单J管。14例顺行方法无法寻及狭窄处，根据手术时间、患者情况等决定即刻或二期行双镜联合手术，经肾造瘘口用软镜沿超滑导丝进镜至狭窄处，经回肠膀胱用输尿管硬镜观察，借助超滑导丝抖动和内镜光点寻找狭窄处。10例寻及狭窄处，用30 W钬激光切开，8例行球囊扩张、2例行软镜鞘扩张后留置F6单J管。4例采用双镜联合方法仍无法准确寻及狭窄处(其中1例为双侧狭窄，1侧已解除)，继续留置肾造瘘管。本研究成功解除狭窄的定义为输尿管可以置入F6单J管。结果:根据术中所见严重程度将UAS分成4型：Ⅰ型，狭窄处管腔较正常输尿管缩窄>50%，但亚甲蓝可以成股通过；Ⅱ型，针尖样狭窄，仅允许亚甲蓝细丝样通过；Ⅲ型，膜状闭锁，狭窄段长1~3 mm，亚甲蓝无法通过；Ⅳ型，长段狭窄。本组34例中，Ⅰ型4例，采用逆行方法疏通狭窄段；Ⅱ型16例，采用顺行方法疏通狭窄段；Ⅲ型10例，采用双镜联合方法疏通狭窄段；Ⅳ型4例(其中1例为双侧UAS，一侧Ⅲ型，一侧Ⅳ型，计入Ⅳ型)，通过上述方法均未成功疏通。本研究34例中，30例成功解除吻合口狭窄，1例双侧梗阻患者单侧吻合口狭窄解除；余3例因为狭窄段过长，腔内手术风险大，其中2例改行肾造瘘，1例改行开放手术。本组手术成功率为88.2%。所有患者术中、术后均未发生严重并发症。术后随访6~24个月，4例影像学检查提示肾积水加重，肌酐升高(32.5±10.9)μmol/L，需更换单J管；其余26例影像学检查提示肾积水(0.9±0.6)cm，较术前(2.6±0.6)cm差异有统计学意义( P<0.01)。13例为分期手术，术后3个月生活质量评分(1.9±0.6)分，较术前留置肾造瘘管期间(5.2±0.7)分显著改善，差异有统计学意义( P<0.01)。 结论:采用逆行、顺行、双镜联合3种腔内处理方法治疗根治性膀胱切除术后UAS的成功率高，可使部分患者避免留置外引流管的不便和开放手术的风险。选择合适的手术方法可以用最小的创伤达到治疗狭窄的目的。

目的:探讨顺行针状肾镜(Needle-perc)联合逆行输尿管软镜(RIRS)技术治疗复杂性肾盏憩室结石的安全性和疗效。方法:回顾性分析北京清华长庚医院2020年1月至2022年12月收治的23例复杂性肾盏憩室结石患者的病例资料，复杂因素主要包括憩室颈口隐匿、结石体积较大、解剖位置特殊等，行单一RIRS或经皮肾镜取石术(PCNL)治疗困难或失败。男14例，女9例。年龄(42.3±6.1)岁。3例为上盏憩室结石，结石大小(0.9±0.2)cm；9例为中盏后组憩室结石，结石大小(1.2±0.3)cm；4例为中盏前组憩室结石，结石大小(1.8±0.2)cm；7例为下盏憩室结石，结石大小(1.3±0.1)cm。12例于外院行RIRS，术中因憩室颈口隐匿或肾盂肾下盏漏斗夹角过小未发现结石或碎石困难；3例行PCNL因通道建立失败终止手术；8例于我院首诊。男性患者取斜仰卧截石位、女性患者取俯卧分腿位，采用针状肾镜联合RIRS的顺逆行双镜联合方式治疗。针状肾镜穿刺均在全超声引导下完成，术中通过注射亚甲蓝或双镜互为引导下寻找憩室颈并用钬激光切开扩大出口。根据结石大小和位置分别采用单一针状肾镜下激光碎石联合软镜取石，或双镜下同时使用双激光碎石并取石。记录一期净石率、手术时间、血红蛋白下降值、手术并发症、术后住院时间等。结果:本研究23例均一期顺利完成手术。手术时间(61.5±12.2)min。术后血红蛋白下降(3.6±0.4)g/L。术后住院时间(2.8±0.6)d。3例术后发热，1例出现肾被膜下积液，经抗感染、对症治疗后好转出院。未发生输血、腹腔脏器损伤和尿源性脓毒症等Clavien-Dindo≥Ⅱ级并发症。术后48 h内和1个月的净石率分别为78.2%(18/23)和100.0%(23/23)，结论:采用顺行针状肾镜联合逆行RIRS技术治疗复杂性肾盏憩室结石安全、可行，可有效提高一期手术成功率，具有净石率高、损伤小、术后并发症少等优势。

目的:探讨Allium覆膜金属输尿管支架长期留置治疗放疗后输尿管狭窄(RIUS)的有效性和安全性。方法:回顾性分析北京大学人民医院2018年10月至2019年12月采用Allium输尿管支架治疗的23例(34侧)RIUS患者的病例资料，男1例(1侧)，女22例(33侧)。平均年龄(57.4±11.5)岁。术前中位血肌酐96.0(47.0～421.0)μmol/L。单侧输尿管狭窄12例，双侧狭窄11例。排尿后肾脏超声或CT检查评估患侧肾积水程度，平均肾盂宽度(2.3±1.1)cm。原发疾病包括宫颈癌17例，直肠癌3例，子宫内膜癌2例和输尿管癌1例；肿瘤治疗方式包括根治性放疗2例，手术联合放化疗21例。术前留置肾造瘘管5例(7侧)；留置双J管18例(27侧)，中位留置时间18.0(2.0～84.0)个月，更换间隔时间5.0(1.0～12.0)个月/次。输尿管支架症状问卷(USSQ)总分99.0(59.0～126.0)分。Allium输尿管支架置入手术采用蛛网膜下腔麻醉或全麻，患者取截石位，逆行尿路造影检查确定输尿管全长狭窄8侧，中下段狭窄20侧，中段狭窄1侧，下段狭窄5侧；平均狭窄长度(15.9±5.9)cm。先行输尿管球囊扩张狭窄段[球囊压力2 533.1kPa(25ATM)，时间3 min]，当狭窄长度>6 cm时由上至下依次扩张，根据狭窄长度置入1～3根Allium输尿管支架。单侧输尿管置入3根支架6侧、2根支架18侧、1根支架10侧。X线下放置支架到位后释放，行逆行造影观察输尿管通畅性，术毕留置导尿管。术后第1天复查血肌酐和腹平片，术后每6个月复查血肌酐、排尿后肾脏超声和腹平片，评估患者肾功能、支架位置和通畅性，记录患者USSQ以评估患者生活质量。采用Clavien-Dindo分级系统评估术后并发症。结果:本组23例手术均顺利完成，平均手术时间(100.7±37.2)min。支架置入成功率为100%。术后6个月血肌酐93.5(54.0～289.0)μmol/L，较术前显著降低( P＝0.005)；肾盂宽度和USSQ总分较术前差异无统计学意义( P>0.05)；末次随访血肌酐89.0(45.0～342.0)μmol/L，肾盂宽度(1.6±0.6)cm，USSQ总分66.0(50.0～105.0)分，均较术前显著降低( P>0.05)。术后发生Clavien-Dindo Ⅰ级并发症3例(13.0%)，为支架相关症状如腰腹痛、血尿和下尿路刺激症状，保守治疗后均好转；Clavien-Dindo Ⅲ级4例(17.4%)，分别为支架移位2例和支架结壳2例，行内镜手术治疗后2例支架移位患者好转，余2例因反复结壳拔除Allium输尿管支架并留置双J管。术后中位随访16.5(11.0～24.0)个月，21例(32侧，94.1%)保持输尿管通畅。 结论:采用Allium覆膜金属输尿管支架长期留置治疗RIUS是安全、有效的，术后可以较长期保持较高的输尿管通畅率和较低的并发症发生率，可以明显改善患者的肾功能和生活质量。

目的:总结肾盂输尿管尿路上皮结痂性炎症疾病的临床特点和腔内微创手术的诊疗经验。方法:回顾性分析北京清华长庚医院2018年3月至2021年7月收治的3例双侧肾盂输尿管结痂性炎症疾病患者的病例资料。例1，男，45岁，因发现双肾积水5个月入院。外院行左侧双J管置入术和右肾造瘘术。术前诊断为双侧输尿管肾盂结石(结痂)、右侧输尿管闭锁、左侧输尿管狭窄、系统性血管炎。采用顺行经皮肾镜联合逆行输尿管镜手术并辅助球囊扩张方式分期治疗双侧病变。例2，男，12岁，因双侧腰腹部疼痛6周入院。外院行双J管置入失败后改行双肾造瘘术。术前诊断为双侧输尿管结石、双肾积水、皮肌炎。行左侧经皮肾镜手术，右侧经皮肾镜联合输尿管镜手术治疗。例3，女，32岁。因左侧腰腹部疼痛6个月余入院。外院行3次体外冲击波碎石术，1次输尿管镜碎石术。术前诊断为双侧输尿管结石、双侧输尿管狭窄、皮肌炎。行输尿管镜手术治疗双侧病变。3例术中均可见肾盂和/或输尿管腔不同程度的结痂钙化灶，使用气压弹道联合取石钳或网篮清除。术后连续口服抗生素治疗1～3个月。根据术后3、6、12个月的尿常规、影像学和内镜检查结果评估患者的疗效和预后。结果:本研究3例手术均顺利完成，术中均打通及扩张狭窄管腔或闭锁段。例1术后3、6、12个月随访CT示左侧输尿管未见结痂组织，内镜检查见黏膜层平整且创面愈合良好，管腔通畅，右侧肾盂仍有部分结痂病灶伴管腔狭窄僵硬，最终行右侧输尿管重建手术。例2术后3、6、12个月随访CT示双侧均未见结痂组织，内镜检查见管腔通畅，创面修复良好。例3术后3、6、12个月随访CT示双侧均未见结痂组织，内镜检查见输尿管腔通畅，黏膜层完整。术后结痂组织病理检查：尿路上皮黏膜组织慢性炎，小块增生纤维组织伴周边钙化，局灶上皮增生。钙化成分分析：磷酸氨镁和碳酸磷灰石。3例均未发生Clavien-Dindo≥Ⅱ级并发症。结论:肾盂输尿管尿路上皮结痂性炎症疾病临床罕见，术前影像学检查、术中所见、术后病理检查、结痂成分分析等对本病的诊疗有指导意义。采用微创内镜为主的综合诊疗手段处理肾盂输尿管结痂性炎症疾病所致上尿路梗阻的效果良好。

目的:探讨双镜联合治疗复杂性上尿路结石的安全性和有效性。方法:回顾性分析2013年3月至2020年2月浙江省人民医院收治的117例采用同期经皮肾镜联合输尿管软镜治疗复杂性上尿路结石患者的临床资料。男71例，女46例；平均年龄45(31~73)岁。其中肾及输尿管多发结石29例，鹿角形结石22例，术后残余结石19例，尿流改道术后吻合口狭窄伴上尿路结石18例，移植肾/输尿管整形/内镜碎石术后合并输尿管狭窄伴结石13例，孤立肾结石10例，肾盏憩室结石6例。结石最大径平均27(13~45)mm。所有病例均采用顺行经皮肾单通道内镜下联合逆行输尿管软镜碎石取石。结果:117例手术均一期顺利完成。平均手术时间(91.6±10.2)min。术后无严重出血和感染并发症。术后3~7 d复查腹部X线平片(KUB)或CT平扫，一期净石率87.2%(102/117)。结论:同期顺逆行双镜联合治疗复杂性上尿路结石，能提高手术成功率及一期净石率，减少经皮肾通道数量，提高手术安全性，是结石腔内手术的一种有效手段。

一、病例资料患者,男,26岁,以"腹痛、腹胀10余天,发现胃内异物2 d"入院. 患者10余天前空腹进食柿子后出现腹部胀痛,伴恶心、反酸、呕吐,呕吐物为胃内容物,伴肛门停止排气排便于外院就诊;10天前腹部CT示:不完全肠梗阻,胃腔及盆腔右侧小肠内见混杂密度肿块,结合病史考虑为柿石其中回肠末端柿石引起不完全肠梗阻,腹腔、盆腔积液. 经胃肠减压、对症支持治疗后,症状缓解,肛门有排气排便;5d前复查腹部CT示:不完全肠梗阻较前改善,盆腔右侧小肠内混杂密度肿块已未见显示;胃腔内混杂密度肿块大致同前,考虑为柿石;盆腹腔积液已吸收. 于2d前行胃镜取异物,因胃石过大,无法取出.为进一步治疗来我院就诊.患者既往体健,无家族遗传病史及传染病史. 入院体检: 体温37.1℃, 脉搏116次/min,呼吸频率18次/min,血压102/71mmHg;一般状况可,全省浅表淋巴结未触及肿大;腹平坦,无腹壁静脉曲张,腹肌稍紧张,脐周有轻压痛,无反跳痛,未触及包块;肝脾肋下未触及,Murphy氏征阴性,肾区无叩击痛,无移动性浊音,肠鸣音未见异常(4次/min). 诊断为胃内异物:胃石? 入院后完善相关检查:术前四项、血常规、CRP、ESR、肝肾功能、凝血功能等,均未见明显手术禁忌;入院后2d于麻醉胃镜下行机械碎石术. 患者左侧卧位,胃镜进至胃腔,发现胃内巨大结石,大小约18cm×8cm×8cm,使用常规息肉勒除器进行圈套,反复尝试后无法有效套取; 改用奥林巴斯双管道内镜 (型号:GIF-2T240),佩戴透明帽(型号:13404)后沿第一活检管道(与负压吸引相连关的管道)顺行插入0.025 mm黄斑马导丝(型号M00556561)至内镜头端,并将黄斑马导丝于内镜头端沿第二活检管道(与负压吸引无关的管道)逆行插入,直至黄斑马导丝的两端均出现在活检管道口的位置, 调节至等长;拉动黄斑马导丝两端,使镜头端的黄斑马导丝收回至透明帽内. 再次进镜至胃内,内镜监视下同时顺行推送黄斑马导丝使其形成圈套器样导丝襻,适当伸缩导丝以调整此"斑马导丝圈套器"的大小及位置以圈套胃内结石,并于套牢后缓慢回收导丝进行器械碎石,直至手中出现落空感. 再次顺行推送导丝,清理内镜视野.再次行胃石的圈套和机械碎石.反复多次,直至胃石被切割成1~3 cm的小块,部分取出后退镜.术后予禁食、补液、抑酸、护胃等治疗,术后2~5d可见有多块胃石样异物排除体外,大小约2~3 cm.

目的:总结无异物腹腔镜阑尾切除术治疗急症阑尾炎的手术经验.方法:回顾分析2008年10月至2016年12月行无异物腹腔镜阑尾切除术治疗的1494例急症阑尾炎患者的临床资料.采用常规三孔法施术,脐部建立10 mm观察孔,耻骨联合上方1~2 cm偏右为10 mm主操作孔,左下腹反麦氏点为5 mm副操作孔.必要时于左锁骨中线肋缘下另做第四个5 mm操作孔,以协助显露.术中采用双极电凝处理阑尾系膜后,用可吸收线圈套结扎阑尾根部.结果:1474例顺利完成腹腔镜手术,74例逆行切除,29例采用四孔法施术;中转开腹20例,中转率1.3%.术中出血量平均(18.6±10.2) ml,手术时间平均(59.8±18.1) min,术后肠功能恢复时间平均(30.6±10.0) h,平均住院(5.9±2.1) d.术后发生并发症8例,其中左下腹戳孔血肿伴感染1例、迟发出血2例、残端瘘2例、膀胱破裂1例、腹壁脓肿2例,相应处理后均痊愈出院.结论:无异物腹腔镜阑尾切除术不仅具有创伤小、出血少、康复快、并发症少等优点,而且术后腹腔内无异物,是安全、可靠的阑尾切除术式.

目的 探讨应用经皮肾穿刺联合膀胱软镜技术治疗输尿管回肠膀胱吻合口狭窄的安全性和有效性.方法 回顾性分析首都医科大学附属北京友谊医院2014年9月至2017年9月收治的12例输尿管回肠膀胱吻合口狭窄患者的临床资料,其中男性10例,女性2例,年龄52～74岁,平均年龄64.8岁.单侧狭窄8例,双侧狭窄4例,共16处吻合口狭窄.采用经皮肾穿刺X线观察下顺行放置导丝,经回肠造口逆行置入膀胱软镜将导丝引出体外,高压球囊扩张吻合口,逆行置入支架管.结果 15处吻合口狭窄手术顺利完成,1处吻合口闭塞,改行皮下分流管置入术.术后每3个月在X线观察下更换输尿管支架管.随访1～36个月,效果良好.结论 采用经皮肾穿刺联合膀胱软镜的方法治疗输尿管回肠膀胱吻合口狭窄效果良好,且具有微创安全、并发症少的特点.

目的 探讨经内镜逆行性胰胆管造影(ERCP)选择性插管困难的影响因素,为评估患者手术风险、较早设计出合理的应对策略提供参考依据.方法 选取2012-2016年上海市浦东医院普外科首次行ERCP患者1 120例,按照是否出现选择性插管困难将其分为插管顺利组(918例)和插管困难组(202例).记录两组性别、年龄、合并症、术前结石嵌顿及壶腹部肿瘤发生情况、急诊ERCP、ERCP指征、憩室分布情况、胆胰管汇合方式、乳头形态、瘘管、疑似胆管狭窄及Oddi括约肌功能紊乱(SOD)发生情况.结果 多因素Logistic回归分析结果显示,术前结石嵌顿[OR=11.420,95％CI(5.569,23.414)]、术前壶腹部肿瘤[OR=3.370,95％CI[2.023,5.609)]、乳头中心不对称憩室[OR=4.970,95％CI(2.862,8.623)]、憩室内乳头[OR=26.210,95％CI(8.126,84.533)]、隔壁型(V型)胆胰管[OR=6.990,95％CI(1.121,43.557)]、共同通道型(Y型)胆胰管[OR=16.670,95％CI(2.621,106.073)]、乳头轴向偏斜[OR=20.180,95％CI(11.748,34.655)]、乳头膨大[OR=16.710,95％CI(8.753,31.896)]、乳头狭窄[OR=13.640,95％CI(5.199,35.764)]、疑似胆管狭窄[OR=2.1 00,95％CI(1.067,4.129)]、SOD[OR=2.900,95％CI (1.516,5.564)]是ERCP选择性插管困难的影响因素(P＜0.05).202例选择性插管困难患者中,行乳头切开者131例(64.8％),行长镜身技术者100例(49.5％),行双导丝者92例(45.5％),行更换导丝者90例(44.6％);单独使用1种辅助策略技术者50例(24.8％),2种技术联合使用者95例(47.0％),3种技术联合使用者57例(28.2％);行辅助策略后成功者151例(74.8％).插管顺利组患者与选择性插管困难成功亚组患者高淀粉酶血症、消化道出血及穿孔、胰腺炎、胆管炎发生率比较,差异均无统计学意义(P＞0.05).结论 相关解剖因素和疾病特征对ERCP选择性插管困难具有预测作用,可根据患者具体指标选择针对性的辅助策略,从而减少选择性插管次数和操作时间,提高胆胰系统疾病的诊疗水平.

目的:研究斜仰卧-截石位双镜联合 (肾镜联合顺-逆行输尿管软镜) 治疗复杂性肾结石的疗效和安全性.方法:回顾性分析我院使用斜仰卧-截石位双镜联合治疗的76例复杂性肾结石患者资料, 观察碎石、取石效果.结果:69例患者一期手术中双镜联合治疗肾结石 (69例均使用顺行输尿管软镜碎石, 其中23例顺行输尿管软镜碎石后同期逆行输尿管软镜治疗残留结石), 7例二期手术中双镜联合治疗结石.一期手术时间65～133min, 平均 (95.66±15.21) min, 结石清除率为90.7％ (69/76);二期手术时间55～106min, 平均 (73.26±11.33) min, 结石清除率96.1％ (73/76).3例患者二期手术后仍有残留结石, 术后1个月行体外冲击波碎石术 (ESWL) 治疗, 1例结石完全排出, 2例残留结石直径大小0.6～0.9cm.结论:斜仰卧-截石位双镜联合治疗复杂性肾结石安全、迅速, 一期手术结石清除率高, 患者术后恢复快, 是一种安全有效的治疗复杂性肾结石的方法.