良性甲状腺疾病继续教育文章的第2部分涉及结节性甲状腺肿、甲状腺功能减退症(简称甲减)和亚急性甲状腺炎。该文与第1部分(甲状腺功能亢进症的各种形式)一起，旨在为进行良性甲状腺疾病患者临床管理的核医学专科医师(该系列文章的主要读者)提供相关信息。甲状腺肿表现为甲状腺的肿大，是1种常见的内分泌异常。体质因素、基因异常或者饮食和环境因素可能会导致结节性甲状腺肿的发生。大多数非毒性结节性甲状腺肿患者没有症状或只有轻微的机械性症状(咽球症)。这些患者的诊断性检查包括促甲状腺激素、游离三碘甲状腺原氨酸(T 3)、游离甲状腺素(T 4)、甲状腺自身抗体检测，超声成像、甲状腺显像和对具有明确超声和显像特征的结节进行细针抽吸活组织检查。多结节性甲状腺肿的治疗包括补充膳食碘、手术、放射性碘治疗(缩减甲状腺大小)和微创消融技术。甲减的范围从罕见的黏液性水肿到更常见的轻度形式(亚临床甲减)。原发性甲减通常有1个自身免疫性病因。新生儿、儿童、成人和老年患者的临床表现不同。诊断性检查包括甲状腺功能检测和超声成像。核医学主要用于定位先天性甲减的异位甲状腺组织或通过高氯酸盐排泌试验检测碘有机化缺陷。治疗包括使用 L-T 4进行甲状腺替代治疗，根据患者个体代谢和激素需求来调整每日剂量。亚急性甲状腺炎是甲状腺的1种自限性炎性疾病，常伴有无痛性或疼痛性腺体肿胀和躯体体征或症状。炎性反应会破坏甲状腺滤泡细胞，导致储存的T 4和T 3快速释放，形成初期的甲状腺毒性阶段，随后通常会发生暂时或永久性的甲减。虽然亚急性甲状腺炎常与病毒感染有关，但尚未确定感染源。亚急性甲状腺炎可能是由于遗传易感者被病毒感染所引起的。诊断性检查包括实验室检查、超声成像和放射性核素显像。根据疾病的不同阶段，甲状腺显像可有不同表现，在甲状腺功能亢进期，甲状腺的显像剂摄取量极低或没有，到恢复后期时，甲状腺显像恢复正常。由于亚急性甲状腺炎是自限性的，治疗目的主要为缓解疼痛。大剂量非甾体类抗炎药通常是一线治疗药。如果剧烈疼痛持续存在，可能需要1个疗程的皮质类固醇治疗。高达15%的亚急性甲状腺炎患者会出现永久性甲减，甚至在发病1年后才出现。

雷公藤多苷片是雷公藤根茎提取物[1],其主要生物活性成分如雷公藤内酯醇、雷公藤内酯二醇、雷公藤内酯酮和生物碱具有多种信号通路活性.临床试验(NCT01613079)显示其在类风湿关节炎的治疗中具有显著的效果[2].由于雷公藤具有多种药理活性,它已被用作治疗类风湿关节炎、癌症、克罗恩病和获得性免疫缺陷综合征(AIDS).近年来,雷公藤多苷片已被用于肾脏疾病的治疗,并能显著降低蛋白尿和保护肾功能,在临床上显示出更多的应用潜力[3].然而,雷公藤多苷片存在诸多不良反应如胃肠不适、腹泻、生殖毒性、肾毒性、肝毒性、骨髓抑制与血液循环系统相关问题[4],尤其是肝损伤,使其在临床的应用受到一定的限制.

目的 探究纳米二氧化铈(CeO2 NPs)亚急性腹腔染毒对ICR小鼠体重、主要脏器以及血清氧化还原指标的影响.方法 将雄性ICR小鼠35 只随机分成5 组,每组7 只.设生理盐水对照组和不同浓度的CeO2 NPs(100、500、1000、5000 μg/kg)试验组.小鼠腹腔隔日注射CeO2 NPs,28 d后进行相关指标的检测.结果 与对照组相比,CeO2 NPs各剂量组小鼠体重增长差异不显著(P>0.05);5000 μg/kg剂量组肝系数、附睾系数与精子存活率与对照组相比差异极显著(P<0.01).5000 μg/kg剂量组肝和脾内可见纳米氧化铈沉积,部分肝中可见肉芽肿.100 μg/kg剂量组血清SOD和GSH-Px活力升高,MDA含量降低,体现出CeO2 NPs的抗氧化作用,随着注射剂量的升高,CeO2 NPs的氧化应激作用增强.结论 低剂量CeO2 NPs对机体较安全,并表现出一定的抗氧化作用,随着剂量增加,CeO2 NPs对机体的毒性也逐渐增强.

该研究通过查阅国内外文献,对决明子源流考证、古籍研究、古今文献毒性记载、临床不良反应及近年来相关实验研究进行了系统回顾,初步总结了与决明子安全性相关的临床病例特点及影响因素,发现决明子安全风险主要在于以乏力、纳差、厌油,尿黄如浓茶水样,大便灰白为主要临床特点的肝肾系统损伤、以腹泻、腹胀、恶心、大便松软为主要临床特点的消化系统损伤、以阴道流血为主要临床特点的生殖系统损伤,以口舌发麻、皮肤瘙痒、恶心呕吐、腹泻里急、喘憋、口唇紫绀为主要临床特点的过敏反应临床不良事件亦有报道,并从急性毒性实验、亚急性毒性试验、亚慢性毒性试验、慢性毒性实验等毒性机制的实验报道方面对决明子有毒成分进行了毒理研究.危险因素可能包括患者因素,配伍因素和医师因素.医师用药应该严格遵守药典规定,注意合理配伍,用量要适当,用法要正确,炮制要恰如其分,控制其用量为15 g以内避免超量服用,严格控制疗程,避免长期用药引起的蓄积中毒.同时,临床医生要注意留心最新研究进展,更新知识结构,从临床实践、科学研究及药物信息等大量文献信息中快速找到最新的、有用的有关资料,并对资料进行评价、判断,建立中药情报信息库,要有预警意识,加强不良反应的防控.笔者建议应规范决明子临床用药,避免非医嘱误食误用或过量服用,临床医师开具处方用法用量方应严格遵照药典推荐,并于临床中注重安全信号积累,同时加强毒性物质基础、毒性机制研究,在充分发挥决明子临床疗效的同时减少其不良反应.

目的 探讨林下山参冻干粉对SD大鼠的亚急性毒性.方法 将80只SPF级SD大鼠随机分为3个试验组和1个阴性对照组,试验组剂量分别为2.00 g/kg体质量、100 g/kg体质量和0.50 g/kg体质量,阴性对照组喂养基础饲料,连续喂养30 d.观察林下山参冻干粉对大鼠摄食量、质量增重、食物利用率、血常规、血清生化学、主要脏器的脏器体质量比和病理学等相关指标的影响.结果 阴性对照组及林下山参各剂量组大鼠的生长发育良好、无死亡,未观察到任何精神及活动异常;摄食量、体质量增重、食物利用率、脏器体质量比、血常规、血生化等指标与对照组比较,差异无统计学意义(P＞0.05).病理切片对照组及高剂量组大鼠的肝、肾、脾、睾丸未见异常.结论 在本试验条件下,林下山参冻干粉末观察到亚急性毒性.

患者,女,22岁.就诊日期:2017年7月18日.主诉:四肢麻木、无力并进行性加重3周,排尿困难2周.现病史:于3周前在国外时无明显诱因出现一过性黑蒙、意识丧失伴跌倒,数分钟后自行恢复,无抽搐,此后自觉行走时双足麻木无力,病情进行性加重,麻木逐渐进展至双侧小腿,2周前出现站立不能伴跌倒数次,双上肢活动不利,双手和胸部麻木,同时出现排尿困难,立即回国,至北京某三甲医院急诊科就诊,予留置导尿管治疗.既往体健,5年前独自留学美国,生活不规律,近1年间断吸食笑气(N2O),聚会时将笑气(8 g/罐)充进气球吸食(2～3罐/次、1～2次/月),近1个月因无聊而吸食10余次;否认毒物接触史和吸毒史;无其他不良史;否认家族史及遗传病史.怀疑N2O致神经中毒而转入此院神经内科,行实验室检查:红细胞计数2.90×1012/L,血红蛋白97 g/L,余正常;腰穿检查:脑脊液检查正常,血液和尿液毒物检测重金属正常;头颅MRI示:大脑皮质轻度萎缩;脊椎MRI示:C2～C3平面髓内可疑长T2信号;肌电图(EMG)示:双侧胫神经、正中神经和尺神经神经源性损害.以"中毒性脊髓病(脊髓亚急性联合变性)、周围神经病、共济失调"入院,予鼠神经生长因子18 μg/d肌内注射、甲钴胺500 μg/d静脉注射、氯硝西泮0.50 mg/d 口服,连续治疗2周,患者病情未加重也未见明显好转.为求中医针灸治疗,遂来我校高维滨教授名老中医工作室就诊,查体:神志清楚,吟诗样语言,精神差、易激惹,对答切题,计算力、记忆力减退;双上肢肌力4级,双下肢近端肌力3级、远端2级,四肢肌张力降低;快复轮替试验动作笨拙,双侧指鼻试验欠稳准,跟-膝-胫试验不能完成;T4平面以下痛温觉略减退,四肢"手套-袜套"样痛觉过敏,深感觉障碍;上肢深反射均减弱,下肢跟、膝腱反射未引出,双侧巴宾斯基(Babinski)征(+ ),舌质红、苔薄白,脉细弱弦;我院门诊(2017年7月18日)复查颈椎MRI(3.0T)示:颈髓后索倒"V"形长T2信号;查脑电图:呈现边缘状态;免疫学检测、肿瘤标志物筛查正常.中医诊断:痿证;癃闭.西医诊断:中毒性脊髓亚急性联合变性病;周围神经病;共济失调.采用针灸和中药治疗:(1 )针灸取穴:电项针取风池、供血穴(风池下1.5寸);尿潴留对症治疗取电针肾俞、会阳穴;头穴取双侧足运感区、大脑运动区、大脑感觉区、情感区、舞蹈震颤区、平衡区、视区.操作:局部皮肤常规消毒后,选用0.30 mm×40 mm 毫针(会阳穴选用 0.30 mm×60 mm毫针)常规针刺,先坐位针刺:头穴,针尖与头皮呈15°～30°角快速刺入头皮下或肌层10～20 mm,留针30 min;风池、供血穴直刺20～30 mm,使用KWD-808 Ⅱ型电针仪,将每根导线的正极接风池穴,负极接同侧供血穴,通过调节电针仪输出功率,以出现颈部肌肉做轻微运动、患者可耐受幅度偏大为佳,每次30 min.然后侧卧位针刺:电针肾俞、会阳穴,肾俞直刺20～30 mm,会阳直刺30～40 mm (肌肉丰厚,应深刺),使用KWD-808Ⅱ型电针仪,将每根导线的正极接肾俞穴,负极接同侧会阳穴,每次30 min.针刺每天1次.(2)中药治则:益气养血,方剂:黄芪30g、当归20g、女贞子20g、醋龟甲20g、白芍15g,每日1剂,水煎服;嘱患者每天自服大枣10枚.治疗5 d后拔导尿管,语言流利、记忆力和计算力好转;治疗14 d后能站立行走,双下肢肌力4+级,双上肢肌力正常,共济失调明显改善,麻木减轻;继续治疗7 d,四肢肌力正常,肌张力正常,症状完全消失,停止针灸治疗,继续服汤药7剂.1个月后随访,患者已正常上学.

目的 评价一种皮肤消毒液的安全性,为其安全使用提供试验依据.方法 按照2002年版《消毒技术规范》,通过急性经口毒性试验、皮肤刺激试验、眼睛刺激试验、微核试验和亚急性毒性试验,对有效成分为52％乙醇和1.98 mg/ml盐酸聚六亚甲基双胍的复合消毒液对皮肤安全性进行研究.结果 该消毒液急性毒性分级属实际无毒级,无皮肤刺激性,有轻度眼刺激性,无致突变性;与对照组比较,除高剂量组雄鼠谷草转氨酶和总蛋白升高和雌鼠肌酐水平显著升高外,无其他异常;在本剂量设计条件下,该消毒剂对雄性SD大鼠的最大无毒性反应剂量为250 mg/(kg·bw).结论 该消毒液无明显毒性和致突变性,有轻度眼刺激性,无皮肤刺激性,1 000 mg/(kg·bw)灌胃时,可观察到雄性SD大鼠的生化指标异常.

目的:考察雷公藤(LGT)配伍金钱草(JQC)的相杀减毒作用,优选二者的最佳配比,初步评价二者配伍后特征化学成分的贡献程度.方法:通过小鼠连续给药14 d的亚急性毒性试验并基于主成分分析优选LGT配伍JQC后相杀减毒作用的最佳配比,给药剂量以LGT提取物计均为60 mg· kg-(相当于LGT生药约2 g·kg-),给药体积均为20 mL· kg-.基于常规小鼠急性毒性试验评价最佳配比的减毒效果,通过对配伍前后差异特征化学成分与总体减毒作用的灰色关联分析,评价化学成分对其相杀减毒作用的贡献大小.结果:与正常组比较,LGT单用组极显著升高了小鼠血清生化指标丙氨酸氨基转移酶(ALT),天门冬氨酸氨基转移酶(AST),肌酐(Cr)和尿素氮(BUN)水平,肝组织和肾组织中的脂质过氧化指标丙二醛(MDA)水平以及总体减毒作用得分Z值(P＜0.01).与LGT单用组比较,LGT-JQC质量比为2∶1,1∶1,1∶2,1∶4的配伍组均能显著降低LGT引起的血清过高的ALT水平(P＜0.05,P＜0.01),质量比为4∶1,2∶1,1∶1,1∶2,1∶4配伍时均能显著降低LGT引起的过高的血清AST,Cr,BUN,肝MDA水平以及总体减毒作用得分Z值(P＜0.05,P＜0.01),质量比为4∶1,2∶1,1∶1配伍时均能显著降低LGT引起的肾过高的MDA水平(P＜0.05,P＜0.01).LGT和JQC在各质量比(4∶1,1∶1,1∶2,1∶4)配伍时的总体减毒作用Z值均明显高于配比在2∶1时的Z值(P＜0.01).LGT单独用药对小鼠的半数致死量(LD50)517 mg·kg-1,LGT-JQC(2∶1)配伍用药时的LD50升高至889 mg·kg-1,升高了72％.配伍前后12个差异特征化学成分与其总体减毒作用得分Z值的灰色关联系数最大的是雷公藤甲素(TP).结论:LGT和JQC在质量比为4∶1 ～1∶4配伍时,对LGT所致亚急性肝毒和肾毒均具有配伍减毒作用,二者相杀减毒的最佳配比为2∶1;在2∶1配比时,急性毒性和亚急性毒性分别下降了72％和138.5％;TP是引起二者相杀减毒作用贡献最大的化学成分.

目的 通过开展安乃近水解产物4-甲氨基安替比林的毒理学试验,为安乃近原料药及其制剂的质量控制及临床用药安全提供实验依据.方法 对4-甲氨基安替比林进行了急性毒性试验、亚急性毒性试验、小鼠骨髓微核试验、小鼠骨髓细胞染色体畸变试验及细胞毒性试验研究.结果 4-甲氨基安替比林LD50为509.6 mg·kg-1,95％的可信限为471.0 ～551.4 mg·kg-1;亚急毒试验小鼠剖检主要脏器肉眼观察及组织病理学检查均无异常;4-甲氨基安替比林250 mg· kg-1以下剂量对小鼠无骨髓抑制作用,对小鼠骨髓细胞染色体无致畸变作用;4-甲氨基安替比林0.125 g·L-1剂量组细胞毒性为4级.结论 4-甲氨基安替比林的急性全身毒性是安乃近的7.0倍,细胞毒性较明显.提示安乃近制剂中5％的水解产物杂质限度要求对用药安全是否有影响还需进一步实验证明.

目的 研究蝙蝠蛾参鹿片的急性和亚急性毒性,为其食用的安全性提供试验依据.方法 急性毒性试验:ICR小鼠雌雄各10只,采用最大耐受剂量法经口灌胃,观察14 d.亚急性毒性试验:Wistar大鼠雌雄各40只,随机分为低、中、高剂量组及对照组4组,每组雌雄各10只,连续喂养30 d,对各剂量组大鼠各项指标进行观察,并对数据进行统计分析.结果 急性毒性试验:雌、雄性小鼠MTD＞15.2 g/(kg·BW),属无毒级.亚急性毒性试验:各剂量组与对照组大鼠在试验过程中均生长良好,各剂量组的增重、食物利用率、进食量、脏/体比、血液学指标、血液生化指标等指标与对照组比较,差异无统计学意义,主要器官未见病理改变,未观察到最大有害作用剂量.结论 本试验条件下,蝙蝠蛾参鹿片具有较好的安全性.