经括约肌间切除术（ISR）作为一种极限低位的保肛手术，可使部分极低位直肠癌患者在保证肿瘤学疗效的基础上免遭切除肛门的痛苦，目前在临床上广泛应用。但由于该术式需经括约肌间隙游离，可导致神经损伤，加上切除部分或全部内括约肌组织这一"先天性缺陷"，ISR患者术后肛门功能往往不佳。笔者在对局部解剖及生理功能的深入认识基础上，提出了一种"极低位直肠癌功能性保肛新术式——适形保肛手术（CSPO）"，其在临床实践中取得满意效果。因此，本文将对直肠癌手术发展简史进行回顾，分析ISR手术后功能不佳的原因，并结合盆底肛管局部解剖的研究，阐述CSPO通过减少括约肌间沟植物神经、感受器小体及肌肉交织结构的损伤，直视下对肿瘤下缘切除线的设计，保留更多齿状线及内括约肌，从而达到吻合口高度提升的目的，进而改善极低位直肠癌手术后的肛门功能，同时对未来低位直肠癌的治疗前景进行展望。

目的:通过高分辨率肛门直肠测压(HR－ARM)探讨功能性肛门直肠痛(FAP)患者的肛门直肠动力和感觉特征。方法:回顾性收集2020年1月1日至2022年1月31日南京中医药大学附属南京中医院收治的行HR－ARM检查的81例FAP患者(FAP组)的临床资料，同期招募80名健康志愿者作为健康对照组。分析FAP组与健康对照组，FAP组内不同性别患者，以及FAP组内不同亚型(痉挛性肛门痛、肛提肌综合征、非特异性FAP)患者的HR－ARM特征，包括肛管静息压、肛管收缩压、模拟排便时直肠压力、模拟排便时肛管残余压、矛盾性收缩、初始感觉阈值、便意感阈值、排便窘迫感阈值、最大耐受感阈值。采用视觉模拟评分法(VAS)评估FAP组患者的疼痛程度，采用Spearman相关分析VAS与HR－ARM参数的相关性。统计学方法采用独立样本 t检验、最小显著差异法、塔姆黑尼 T2检验和Mann－Whitney U检验。 结果:FAP组肛管静息压、肛管收缩压、模拟排便时肛管残余压、排便窘迫感阈值、最大耐受感阈值均低于健康对照组[(59.56±24.71) mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)比(81.94±15.87) mmHg、(119.04±46.94) mmHg比(154.62±37.95) mmHg、59.00(40.75，80.95) mmHg比83.10(61.78，94.30) mmHg、70.00(55.00，90.00) mL比85.00(60.00，110.00) mL、105.00(87.50，150.00) mL比140.00(100.00，180.00) mL]，差异均有统计学意义( t＝－6.83 、－5.29， Z＝－4.12、－3.12、－2.82；均 P<0.01)。FAP组男性患者模拟排便时直肠压力高于健康对照组男性，排便窘迫感阈值低于健康对照组男性[42.40(29.60，57.95) mmHg比31.10(25.85，36.80) mmHg、80.00(62.50，107.50) mL比92.00(81.00，140.00) mL]，差异均有统计学意义( Z＝－1.99、－2.53，均 P<0.05)]。FAP组女性患者的肛管静息压、肛管收缩压、模拟排便时肛管残余压、排便窘迫感阈值、最大耐受感阈值均低于健康对照组女性[(55.67±21.61) mmHg比(87.04±15.54) mmHg、(102.70±37.09) mmHg比(155.98±31.44) mmHg、52.55(40.53，67.48) mmHg比83.10(61.10，94.50) mmHg、60.00(52.50，81.50) mL比80.00(60.00，100.00) mL、101.00(80.00，128.75) mL比120.00(94.00，155.00) mL]，差异均有统计学意义( t＝－8.77、－8.16， Z＝－4.57、－2.24、－2.14；均 P<0.05)。FAP组女性患者的肛管静息压、肛管收缩压、模拟排便时肛管残余压、矛盾性收缩发生率、便意感阈值、排便窘迫感阈值均低于FAP组男性患者[(55.67±21.61) mmHg比(68.28±29.16) mmHg、(102.70±37.09) mmHg比(155.62±46.66) mmHg、52.55(40.53，67.48) mmHg比79.00(59.55，99.25) mmHg、28.6%(16/56)比68.0%(17/25)、44.00(35.00，60.00) mL比60.00(45.00，70.00) mL、60.00(52.50，81.50) mL比80.00(62.50，107.50) mL]，差异均有统计学意义( t＝2.17、5.47， Z＝－2.96， χ2＝11.10， Z＝－2.93、－2.34；均 P<0.05)。痉挛性肛门痛亚型FAP患者的肛管收缩压高于肛提肌综合征亚型患者[(140.19±56.51) mmHg比(80.56±30.79) mmHg]，最大耐受感阈值低于非特异性FAP亚型患者[(87.86±17.80) mL比(125.14±48.31) mL]，差异均有统计学意义( t＝2.35、2.02，均 P<0.05)。Spearman相关分析显示，FAP组患者的VAS与肛管静息压、肛管收缩压、排便窘迫感阈值均呈负相关( r＝－0.28、－0.23、－0.24，均 P<0.05)。 结论:FAP存在肛门直肠动力异常和感觉功能障碍，可能与盆底肌异常、排便时肌肉协调障碍、直肠高敏感性有关。

目的:探究利那洛肽对功能性排便障碍(FDD)患者的疗效及其影响因素。方法:纳入2021年6月1日至2023年2月28日在南京医科大学第一附属医院就诊的FDD患者160例，根据随机数字表法随机分为利那洛肽组和聚乙二醇组，每组各80例，疗程均为4周。记录并比较患者治疗前后及两组患者间疗效、每周完全自发性排便(CSBM)次数，以及便秘患者症状自评量表(PAC-SYM)、数字分级评分法(NRS)、焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)评分。采用多因素logistic回归分析影响利那洛肽治疗FDD的因素(包含肛门直肠测压)，用受试者操作特征曲线(ROC)分析危险因素对利那洛肽治疗FDD疗效的预测价值。统计学比较采用独立样本 t检验、配对 t检验和卡方检验。 结果:利那洛肽组和聚乙二醇组患者治疗后的每周CSBM次数均分别高于同组治疗前[(3.20±2.03)次比(2.44±2.09)次和(3.10±2.26)次比(2.58±2.06)次]，差异均有统计学意义( t＝－4.85、－5.91，均 P<0.001)。利那洛肽组和聚乙二醇组治疗后PAC-SYM粪便性状、直肠症状、腹部症状评分和总分，以及NRS评分、SAS和SDS评分均低于同组治疗前[(1.41±0.96)分比(1.89±1.13)分、(0.95±0.49)分比(1.14±0.46)分、(0.69±0.57)分比(1.00±0.58)分、(0.96±0.43)分比(1.23±0.40)分、(1.54±1.11)分比(2.48±1.24)分、(43.54±6.26)分比(45.13±7.30)分、(42.10±7.95)分比(43.78±9.15)分和(1.36±1.09)分比(1.88±1.17)分、(0.83±0.40)分比(1.10±0.45)分、(0.81±0.60)分比(1.01±0.69)分、(0.91±0.42)分比(1.21±0.41)分、(1.90±1.17)分比(2.23±1.27)分、(43.55±7.72)分比(44.61±8.51)分、(40.00±6.71)分比(41.18±7.50)分]；差异均有统计学意义( t＝7.08、7.73、7.15、9.26、7.66、7.96、8.46和7.26、7.16、5.78、8.37、6.17、4.67、7.13，均 P<0.001)；利那洛肽组治疗后NRS评分低于聚乙二醇组，差异有统计学意义( t＝－2.01， P＝0.046)。利那洛肽组总有效率高于聚乙二醇组[77.5%(62/80)比62.5%(50/80)]，差异有统计学意义( χ2＝4.29， P＝0.038)。多因素logistic回归分析显示，初始感觉阈值、最大容量感觉阈值是利那洛肽治疗FDD的独立危险因素( OR＝0.965，95%置信区间0.936～0.995， P＝0.022； OR＝0.980，95%置信区间0.962～0.999， P＝0.041)。ROC分析显示，FDD患者的初始感觉阈值>67.5 mL或最大容量感觉阈值>117.5 mL时，利那洛肽对FDD的疗效较差。初始感觉阈值和最大容量感觉阈值联合预测价值较单独预测价值更高，曲线下面积为0.722，灵敏度为79.0%，特异度为55.6%。 结论:利那洛肽可改善FDD患者的CSBM、便秘症状、腹痛和心理状态。初始感觉阈值、最大容量感觉阈值是影响利那洛肽治疗FDD疗效的独立危险因素，并对其具有一定的预测价值。

从神经电刺激入手,阐述电针、骶神经刺激、胫神经刺激等疗法对功能性肛门直肠及盆腔疼痛的疗效和作用机制,认为神经电刺激具有安全、微创、快速镇痛等特点,对于功能性肛门直肠及盆腔疼痛具有较好的疗效,是一种可行的治疗策略,未来还需更多大样本、多中心的研究进一步验证其疗效.

功能性肛门直肠痛患者临床常感肛门坠胀不适,具体病位叙述不清且不固定,皮肤蚁走感或疼痛难忍,便意明显,时好时坏,反复发作,且本病多起病突然,受精神心理因素影响较大,均符合"风善行而数变"的特性.王晏美认为本病核心病机为血瘀,发病与"风"密切相关,血瘀、肝郁、湿热、阴虚皆可生风.对于本病的治疗,其主张兼顾活血与祛风,灵活运用风药,辨病与辨证相结合,佐以活血止痛、疏肝解郁、清利湿热、滋阴清热,使肛周脉络湿热得清,气血得行,邪风得散,则诸症缓解,临床疗效显著.附1则医案,以资佐证.

杨巍临床治疗功能性肛门直肠痛时,善于把握中医"整体观念",重视各脏腑功能之间的联系,思外揣内,知常达变,提出"五脏气血津液失调皆致肛痛,非独气滞也"理论,强调局部与整体并重,养脏除郁,自拟女性肛痛方加减,安五脏之气血,除局部之郁滞,常有良效.

介绍杨巍教授运用"魄门亦为五脏使"理论治疗肛肠病的临床经验.杨巍教授认为,魄门的合理启闭与肝、心、脾、肺、肾五脏功能的正常发挥密不可分.杨巍教授根据不同类型肛肠病与五脏之间的关系进行诊治.如治疗便秘,重视肺脏宣发肃降作用,常加用宣肺通气之品;治疗功能性肛门直肠痛,以疏肝养心、调理冲任为治法,并创拟肛痛方;治疗器质性肛肠疾病伴焦虑悲伤情绪者,从肝论治,辨证加用安神疏肝解郁之药;治疗溃疡性结肠炎,无论便秘与泄泻,均重视脾胃之升降功能;治疗炎症性肠病、习惯性便秘等慢性病,常从肾论治,注重培元固本,脾肾兼补.

目的:观察火麻仁辅助治疗儿童功能性便秘的临床疗效及对肠道功能的影响.方法:选取住院治疗的功能性便秘患儿 78 例,以随机数字表法分为对照组、观察组各 39 例.对照组给予乳果糖联合饮食疗法治疗,观察组在对照组基础上给予火麻仁辅助治疗,2 组疗程均为 4 周.比较 2 组治疗前后便秘症状改善指标、胃肠动力学指标、胃肠激素水平;比较 2 组临床疗效及便秘复发率.结果:治疗后,观察组总有效率92.31%,高于对照组 74.36%(P＜0.05).治疗后,2 组排便疼痛、便质干硬、每天排便次数＜1 次占比均较治疗前降低(P＜0.05);且观察组治疗后排便疼痛、便质干硬、每天排便次数＜1 次占比低于对照组(P＜0.05).治疗后,2 组直肠最低敏感量、直肠最大耐受量、肛门括约肌最大收缩压及血清胃泌素(GAS)、血管活性肠肽(VIP)水平均较治疗前降低(P＜0.05),血清P物质(SP)水平均升高(P＜0.05);观察组治疗后直肠最低敏感量、直肠最大耐受量、肛门括约肌最大收缩压及血清GAS、VIP水平均低于对照组(P＜0.05),血清SP水平高于对照组(P＜0.05).随访 2 个月,观察组复发率 5.56%,低于对照组 34.48%(P＜0.05).结论:火麻仁辅助治疗儿童功能性便秘疗效确切,能够改善患者胃肠动力学,恢复胃肠激素水平,降低便秘复发率.

功能性肛门直肠痛(functional anorectal pain,FARP)是发生在肛门或直肠的一种非器质性的肛门良性疾病,FARP的主要临床表现为肛门直肠疼痛、坠胀、便意明显[1].最新的研究数据表明,FARP的发病率约为7.7％,其中以女性占多数,50％患者在30岁以上[2].近年来随着工作压力的增大、长期熬夜、长期久坐、过食辛辣刺激等因素的影响,FARP的发病率呈逐年增高的趋势,并且表现出年轻化的趋势,越来越受到临床医生的重视.FARP为现代医学病名,传统中医并无功能性肛门直肠痛这一病名,临床上多将其归属于"谷道痛""大肠胀""魄门痛"等范畴[3].历来医家对FARP的治疗提出了不同的治疗方案[4～6],然而从本质上讲,现有关本病的中医药研究多属于探索性,临床疗效大多存在不确定性,临床有效率不高,无法进行大范围的临床推广.

目的 探讨陆军某部官兵创伤后应激障碍(PTSD)患病情况及其与功能性胃肠病(FGIDs)的关系.方法 应用创伤后应激障碍症状自评量表(PCL-C)诊断PTSD,应用罗马ⅢFGIDs调查问卷进行FGIDs的分类和诊断.采用创伤史筛查问卷及压力性事件调查问卷研究PTSD与创伤性及压力性事件的关系.分析PTSD与FGIDs的重叠情况及二者的相关性.结果 927例调查对象中,诊断为PTSD者33例,总体患病率3.56％;诊断为FGIDs者435例,总体患病率为46.93％.诊断为PTSD的33例中28例合并FGIDs,FGIDs患病率为84.85％(28/33),明显高于非PTSD组(45.53％,P＜0.05).同时,FGIDs组PTSD患病率高于非FGIDs组(6.43％vs.1.02％,P＜0.05).PTSD官兵最常见的FGIDs是周期性呕吐综合征(CVS,33.33％)、非特异性功能性肠病(24.24％)、功能性腹胀(18.18％)和功能性直肠肛门痛(18.18％).多因素分析发现,PTSD是CVS(OR=9.118)、功能性直肠肛门痛(OR=3.373)、功能性腹胀(OR=4.772)、肠易激综合征(OR=3.438)、反刍综合征(OR=16.033)、功能性呕吐(OR=10.329)和功能性吞咽困难(OR=9.891)的危险因素(P＜0.05).多因素logistic回归分析显示,CVS(OR=4.063)、创伤性事件个数(OR=1.159)和压力性事件个数(OR=1.401)是军人PTSD患病的危险因素(P＜0.05).结论 PTSD与FGIDs互为患病的危险因素,PTSD在多种FGIDs中的患病率存在较大差异.CVS是PTSD官兵最常见的FGIDs,也是PTSD患病的危险因素,其原因及机制值得深入研究.