腹水是肝硬化常见且增加死亡风险的重要并发症之一。精氨酸加压素（AVP）V2受体拮抗剂托伐普坦（TLV）作为肝硬化腹水治疗的新型药物选择，尤其适合合并低钠血症患者，其作用疗效及安全性评价在多项研究中确立。但也有最新证据显示肝硬化合并难治性腹水患者使用TLV获益有限。本文将对TLV治疗肝硬化合并腹水的作用机制、疗效与安全性及应用策略进行综述，以期规范其在肝硬化合并腹水患者中的合理应用。

目的:探讨生姜有效成分6-姜酚抗运动病作用的内耳相关机制。方法:SD大鼠30只，按照实验设计分为对照组、旋转组、6-姜酚（50 mg/kg）组、6-姜酚+钌红（5 mg/kg）组、单独钌红（5 mg/kg）组，每组6只。按照实验设计旋转刺激SD大鼠，诱导其产生对0.15%糖精溶液的条件性厌饮行为，模拟运动病。利用qRT-PCR、Western blotting、ELISA等生物技术检测大鼠内耳水通道蛋白2（AQP2）、血浆精氨酸加压素（AVP）的V2受体（V2R）和瞬时感受器电位离子通道4（TRPV4）mRNA和蛋白的表达水平，并观察TRPV4拮抗剂钌红对6-姜酚抗运动病效果的影响。结果:6-姜酚抑制旋转刺激后，大鼠内耳AQP2 mRNA和蛋白的表达水平明显升高（ P<0.05），TRPV4 mRNA和蛋白表达水平明显降低（ P<0.05或 P<0.01），并降低V2R mRNA和蛋白的表达水平（ P<0.05）。单独使用钌红（5 mg/kg）诱导，大鼠对糖精溶液的饮用量明显减少（ P<0.01）；在给予6-姜酚的同时使用钌红（5 mg/kg），则消除了6-姜酚预处理对旋转刺激后大鼠糖精溶液饮用量减少的抑制作用（ P<0.01）。 结论:6-姜酚的抗运动病机制可能与其影响内耳V2R、TRPV4的转录和表达，进而影响AQP2的表达有关。

肝硬化腹水患者限钠、利尿治疗中忽视补充丢失 NaCl常导致低钠血症及精氨酸加压素(arginine vasopressin,AVP)合成与分泌增加和水潴留,有人强调给予 AVP-V2 受体拮抗剂(托伐普坦)治疗,但存在较多争议:(1)AVP 升高及水潴留是否与低钠血症有关;(2)补充因应用利尿剂丢失 NaCl是否能抑制 AVP 合成与释放;(3)高渗 NaCl纠正低钠血症效果是否优于托伐普坦;(4)应用托伐普坦时如何规避等渗性血容量不足潜在风险因素;(5)从源头防止低钠血症是否能抑制AVP分泌等,本文就上述问题提出商榷.

内脏血管舒张、门静脉高压激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS系统)是引起肝硬化患者出现水钠潴留的关键因素.当患者严格限钠饮食且使用最大剂量利尿剂(400 mg/d螺内酯联合160 mg/d呋塞米)1 周后仍无应答,或患者因服用利尿剂后会出现并发症,而不能使用有效剂量的利尿剂导致腹水时,可被诊断为难治性腹水.目前,腹腔穿刺大量放液联合白蛋白、经颈静脉肝内门体静脉分流术及肝脏移植是治疗难治性腹水的有效方法.随着对难治性腹水的进一步研究,血管收缩剂、高选择性血管加压素V2受体拮抗剂、自动低流量腹水泵等新的治疗方式也逐渐应用于临床.这些新的治疗方式的应用,有望进一步提高难治性腹水的治疗效果.

长期和失代偿的心力衰竭的患者常伴有不同程度的水钠潴留.稀释性低钠血症是心力衰竭预后不良的一个重要因素 ,有报道心力衰竭时低钠血症的发生率约为16% ~58% [1 ] ,伴有低钠血症的心力衰竭患者死亡率高.传统利尿剂是目前临床上治疗心力衰竭的常用药物.但传统利尿剂如呋塞米干扰肾浓缩尿液的能力 ,导致水的重吸收减少 ,也可造成血管加压素(AVP)强烈上调的情况下出现低钠血症 ,以及神经内分泌激活、肾功能不全及利尿剂抵抗等不良反应[2 ] .托伐普坦是一种血管加压素 V 2受体拮抗药(非肽类 A V P2 受体拮抗剂),可以升高血浆中钠离子浓度 ,帮助多余的水分从尿液排出.增强肾脏处理水的能力.2009年5月由美国食品药品管理局(FDA )批准用于心力衰竭、肝硬化、抗利尿激素分泌异常相关的等容量性和高容量性低钠血症的治疗[3 ] .本研究主要观察托伐普坦在老年慢性心力衰竭伴低钠血症患者中的疗效.

目的 检测运动病不同敏感性大鼠内耳加压素(arginine vasopressin,AVP)V2受体(V2 receptor,V2R)和水通道蛋白2(aquaporin 2,AQP2)在旋转刺激后表达的变化,探讨内耳AVP-V2R-AQP2信号通路与运动病的相关性.方法 采用大鼠运动病模型,根据旋转刺激诱发的条件性味觉厌恶程度和异食高岭土行为判断其运动病敏感性.采用Real-time PCR、Western-blot技术检测V2R mRNA与蛋白、AQP2 mRNA与蛋白在不同敏感性大鼠内耳表达水平及旋转刺激后的变化.结果 基础状态下,敏感组AQP2表达量高于不敏感组大鼠,而敏感组V2R表达量低于不敏感组大鼠;旋转刺激后,V2R表达量显著减少,而AQP2表达量显著增加;尾静脉注射V2R拮抗剂OPC-31260可以明显抑制旋转刺激诱发运动病,且AQP2表达量显著减少.结论 内耳AVP-V2R-AQP2信号通路的活动可能参与运动病的发生,使用V2受体拮抗剂抑制这一通路的活动可抗运动病.

血清钠＜135 mmol/L为低钠血症(hyponatremia),是临床上常见的电解质紊乱,在老年人群中更为普遍,其首要原因是抗利尿激素分泌异常综合征(syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion,SIADH)[1].老年患者基础病多,病情重,治疗难度大,预后较差,病死率高[2-3].常规治疗低钠血症包括限制液体摄入、给予生理盐水、高渗盐水、呋塞米等.尽管这些治疗方法有效,但针对老年患者存在较多弊端,补钠过快、过慢及利尿剂的应用均有可能加重病情,甚至可以发生渗透性脱髓鞘病变.高龄老年患者常合并心脑血管疾病,机体功能减退,应用高渗盐水,更容易发生血压波动、心力衰竭、肺水肿,甚至脑血管意外[4].同时,限水不利于原发病治疗及营养支持,患者常常难以配合.托伐普坦(tolvaptan)是一种新型的血管加压素V2受体拮抗剂,口服托伐普坦可能是纠正低钠血症,是相对安全有效的治疗措施[5].我们应用V2受体拮抗剂托伐普坦治疗老年低钠血症,体会其对老年患者的有效性和安全性均具有一定优势,现介绍3例典型病例.

托伐普坦是一种新型非肽类选择性血管精氨酸加压素V2受体拮抗剂,具有增加肾脏自由水排出、提高血清钠浓度的作用.因失代偿期肝硬化患者自由水排出障碍而常常致低钠血症.应用托伐普坦治疗肝硬化低钠血症可以有效地增加血钠浓度,减少肝性脑病、肝肾综合症、顽固性腹水等并发症的发生.本文简要概述了托伐普坦的作用机制,并介绍了其治疗肝硬化低钠血症的有效性及安全性,以更好地指导临床应用.

目的 研究精氨酸加压素(AVP)对前列腺素E2 (PGE2)引起大鼠视前区冷敏神经元活性变化的影响.方法 在制作了大鼠视前区脑片以后,应用全细胞膜片钳技术记录视前区神经元的放电频率,鉴别它们的温度敏感性,然后分别记录PGE2(1μmol)、AVP(1μmol)+ PGE2(1μmol)或AVP(1μmol)+ PGE2(1μmol)+ AVPV1a受体阻断剂(1μmol)对冷敏神经元放电频率的影响.结果 1)加入PGE2后,有61.5％(8/13)的大鼠视前区冷敏神经元的放电频率明显上升,其平均增幅为(69.6±39.7)％.2)洗脱PGE2的作用后,往PGE2激活的冷敏神经元浴液中加入了PGE2和AVP混合液后,这些神经元的平均放电变化却转为下降(P＜0.05),说明AVP反转了PGE2引起的冷敏神经元放电活性增强.3)洗脱PGE2和AVP混合液的作用后,继续加入了PGE2、AVP和AVPV1a受体拮抗剂,神经元的平均放电变化与PGE2和AVP混合液引起的放电变化差异有统计学意义(P＜0.05),而且与PGE2引起的放电变化相似(P＞0.05),表明AVP V1a受体拮抗剂阻断了AVP对PGE2引起冷敏神经元放电频率变化的影响.结论 PGE2可引起大鼠视前区冷敏神经元活性增强,AVP通过激活V1a受体反转了PGE2引起的冷敏神经元活性增强.

1 临床资料患者女性,80 岁,因"反复乏力纳差 1 年余,加重 1 周"于 2017 年 7 月初收住入院. 2016 年初,患者自觉乏力纳差明显,未予重视,2016 年 7 月 22 日因无诱因晕厥 1 次,外院急诊查电解质:钠 113.3 mmol /L,静脉补钠后次日复查血钠125.7 mmol /L. 出院后患者乏力反复发作,门诊予"甲泼尼龙片 8 mg,口服,1 次/d"长期口服. 后定期随访,血钠维持在125 ～130 mmol /L 左右. 1 周前患者自觉乏力较前加重,伴有恶心呕吐,呕吐物为胃内容物,至南京医科大学第一附属医院急诊查电解质:钠 121.5 mmol/L,予静脉补钠对症处理. 为进一步治疗,收住我科. 病程中,患者无胸闷气短,无咳嗽咳痰,无腹痛腹胀,无浮肿,精神差,饮食欠佳,尿量约1600 ml/d,易腹泻,睡眠一般,近期体质量轻度下降.