目的:临床研究在医疗机构内广泛开展，试验研究和常规医疗经费使用有差别，本文旨在分析试验研究中医疗保险基金合规问题，探索试验机构内的管理策略。方法:通过查阅文献，问卷及工作实践，分析国内临床试验研究中医疗保险基金合规问题的现状和存在问题，提出有针对性的经费使用的管理措施，规范相应的工作流程。结果:本文总结出3种试验相关经费的支付方式，分析目前存在的主要问题为试验要求检查的界定、方案规定的联用药物的支付、医疗器械试验的特殊性、试验中不良事件费用支付、上市后研究以及临床试验的保险。根据法规要求和工作实践，梳理出相应的管理对策，开展试验机构内部应进行项目经费和保险审核，试验研究、医疗保险管理部门、伦理委员会等分工协作共同建立完善合规管理体系，研究团队加强不良事件管理，加强受试者的宣教，利用好共享平台。结论:试验研究机构建立规范可行的各项流程，研究团队强化实施管理，利用共享平台有利于确保医疗保险基金合规使用，保护受试者利益。

总额预算制能有计划地将医疗费用控制在预算范围内，是国内外普遍采用的医保基金结算方式。本研究以英国英格兰地区及我国台湾地区和福建省三明市的医保总额预算模式为例，介绍了总额预算相关管理形式、考量因素和测算方法等。英国英格兰地区从医疗服务的"需求侧"出发，以加权人口数为测算基础，将需求和成本因素测纳入测算，对医疗服务进行分类测算，参与预算的人员包括全科医生、管理人员和公共卫生专家等。我国台湾地区和三明市均从医疗服务的"供给侧"出发，以上一年度医疗服务结算金额为测算基础，其中，台湾地区将非协商因素、协商因素和付费者意愿等纳入测算，对医疗机构进行分类测算，参与预算的人员主要为医院代表、参保人员代表和专家学者等；三明市将参保人数、民众就医需求和物价变动等因素纳入测算，对城镇职工医保和城乡居民医保进行分类测算，参与预算的人员主要为医保管理部门和医疗机构代表。总体来看，英格兰地区医保基金总额预算的测算过程较精细，参与预算的各方代表较多。目前，我国大陆地区的医保基金总额预算的测算指导框架和测算过程有待进一步完善，且相关信息公开程度及参与人员代表性还需提升，建议进一步加强顶层设计，完善总额预算指导框架；从需求角度出发，发展第三方专业测算机构；推动测算过程公开化，优化参与人员构成，以期提升我国医保基金总额预算的科学性。

目的:评估县域医疗卫生共同体(以下简称医共体)改革后医保基金支出的变化，为深化医共体改革和加强医保基金管理提供参考。方法:收集云南省临沧市M县2016年至2019年的城乡居民医疗保险数据，采用基于间断时间序列的分段回归模型分析医共体改革前后该县医保基金支出的变化情况。结果:改革后县级医院出院人数呈下降趋势，平均每月减少25.996人；次均住院费用、次均住院统筹基金支出和次均门诊统筹基金支出均呈上升趋势，分别平均每月增加90.931元、50.014元和1.528元。乡镇卫生院次均住院费用、次均住院统筹基金支出和次均门诊统筹基金支出改革后均呈上升趋势，分别平均每月增加31.191元、38.678元和0.085元。医共体外医保基金流向呈持续上升趋势，改革后次均住院统筹基金支出平均每月增长33.005元，次均门诊统筹基金支出平均每月增加4.896元。结论:M县医共体改革后医保基金支出仍需进一步管控，应强化顶层设计和龙头医院引领作用，探索医保总额打包付费支付方式改革，完善区域信息化平台，规范双向转诊制度和加强监管等。

目的:探讨按病种分值付费（DIP）方式下，加速康复外科护理在消化道早癌行内镜黏膜下剥离术（ESD）患者中的应用效果。方法:采用随机对照试验方法，便利抽样法选取2022年1—12月焦作市第二人民医院消化科64例消化道早癌行ESD治疗的患者为研究对象，按照随机数字表法分为常规组和观察组各32例，2组患者均以DIP方式支付医疗费用，常规组采用传统围手术期护理，观察组采用加速康复外科围手术期管理模式进行护理，比较2组患者术后并发症发生率、住院时间、DIP拨付比和患者护理满意率等的差异。结果:常规组男、女各16例，观察组男14例，女18例。干预后，常规组患者术后并发症发生率为21.88%（7/32），观察组为3.12%（1/32），2组比较差异有统计学意义（ χ2=5.14， P<0.05）；常规组患者住院时间为（10.93 ± 2.87）d，观察组为（9.01 ± 1.53）d，2组比较差异有统计学意义（ t=4.13， P<0.05）；常规组患者例均住院费用为（20 108.23 ± 6 495.49）元，观察组为（18 589.03 ± 4 439.46）元，2组比较差异有统计学意义（ t=20.57， P<0.05）；观察组DIP拨付比为87.98%（303 419.26/344 872.99），常规组为69.33%（244 864.99/353 187.65），2组比较差异有统计学意义（ χ2=4.81， P<0.05）；观察组护理满意率为96.88%（31/32），常规组为78.13%（25/32），2组比较差异有统计学意义（ χ2=5.14， P<0.05）。 结论:DIP方式下，加速康复外科护理能有效降低消化道早癌行ESD治疗患者的术后并发症、住院时间、例均住院费用，提升ESD病种医疗保险基金拨付比和患者护理满意度，体现了护理工作的价值，可推广应用到其他手术病种的护理管理中。

目的:预测中国偏远基层地区老年原发性闭角型青光眼(PACG)患者人群人工智能(AI)辅助筛查对医疗费用、医保基金支出的影响。方法:纳入海南省昌江黎族自治县19 395名65岁及以上老年人，借鉴浙江温州青光眼人群筛查的卫生经济学模型，将PACG按照严重程度分为原发性房角关闭可疑状态、原发性房角关闭、PACG、单眼致盲和双眼致盲5个状态，并结合青光眼相关文献提供的流行病学、转移概率和治疗依从性、筛查和转诊依从性、AI筛查的敏感性和特异性以及县中西医结合医院2016—2019年医疗费用数据和医疗保险报销比例对卫生经济学模型进行调整，拟合昌江县PACG患者在AI辅助筛查与无筛查2种方案下未来15年内的健康转归、医疗费用与医保基金支出情况。结果:以无筛查方案为对照，实施AI辅助PACG筛查，未来15年内可延缓患者疾病进展，减少PACG患者134例和盲患者9例，分别占43%和50%。在AI辅助筛查方案下，阳性患者的早诊断、早治疗短期内将引起医疗费用和医保基金支出过快增长，超过同时期无筛查方案下的费用。从第3年开始，医保基金支出将由增长扭转为下降，控费效应显现，从第10年开始，医疗费用同样发生由增长变为下降的转折。而在无筛查方案下，由于大量PACG患者进展至晚期，医疗费用持续上涨，并于第14年将超过筛查方案的医疗费用。结论:卫生经济学分析预测PACG人群AI辅助筛查在中国偏远基层地区不仅具有良好的成本效益，而且可延缓疾病进展，长期可节省医疗费用与医保基金支出。

目的:基于价值支付理念构建我国基本医疗保险门诊按人头付费绩效评价指标体系，为医保部门考核评估门诊按人头付费的绩效提供参考。方法:2023年1—2月，基于文献研究和专家座谈构建初始指标体系，邀请20位专家进行2轮德尔菲咨询并修正完善指标体系，利用层次分析法确定指标权重值。结果:17名专家完成咨询。最终构建的门诊按人头付费绩效评价指标体系包括4个一级指标、9个二级指标和20个三级指标。一级指标中，服务提供、医疗费用、医疗质量和健康结局的权重值分别为0.234、0.262、0.262和0.242，二级指标主要包括基本医疗服务、费用控制、基金运行、慢性病管理质量等。指标体系不仅包括医疗质量和费用控制指标，也纳入了健康结局、患者满意度等多个以价值为导向的指标。结论:成功构建了门诊按人头付费绩效评价指标体系，该体系同时考核按人头付费的过程和结果，可为医保部门开展绩效考核工作提供理论参考。

现行门诊按项目付费的支付方式诱导需求严重，增加了医保基金的浪费。作者简要介绍了与疾病诊断相关分组理念相同的门诊患者分组(ambulatory patient groups，APG)，并结合我国医院门诊医保支付现况及信息化程度提出建议：试点先行，慢性病切入，推进改革；完善门诊电子病历，开发适合我国的APG;老龄化背景下配合总额预算，确保医疗保障力度。

医保经办机构以协议方式管理医疗机构提供的医保服务是使用最广泛的管理方式之一，医保基金的安全使用依托于医保服务协议的正确履行。为提高医保协议管理行为的规范性与准确性，保障医疗机构及广大参保人的利益，作者从理论与实践两个层面论证在医保协议管理方面应用公益诉讼的可行性与必要性，并提出通过拓宽线索渠道、严格启动标准以及保持公益诉讼谦抑性等促进医保争议的有效化解。

目的 构建医疗保险(以下简称"医保")监管系统评价模型,评价医保监管系统规范公立医院医疗行为的有效性.方法 基于扎根理论建立"五位一体"评价模型,以A公立医院集团为研究对象,对医保监管系统的应用效果进行全面评价.结果 以临床诊疗规范规则库为核心的"五位一体"评价模型适用于医保监管系统评价,有效的医保监管系统有助于提升医护人员医保政策掌握水平、提高医护人员满意度,对于规范公立医院医疗行为、有效防范内部运营风险具有重要意义.结论 对医保监管系统有效性开展全过程评价,能够有效提升医院治理能力和医保管理水平,保障医疗质量和医保基金安全.

介绍《湖北省医疗机构结余药品管理暂行办法》(简称《办法》)的制订背景、起草过程和主要内容.重点解释了结余药品的定义,对药品拆零、结余药品计费的要求、收回和使用流程、专项资金管理、管理部门的职责与分工进行了解析.引导读者学习《办法》、准确理解和执行《办法》,帮助提高医疗资源使用效率,保障用药安全,降低患者用药负担,促进医疗保险基金合理使用.