妇人独具"经、带、胎、产"的生理特征,其中每一个环节都可发生特有疾病.耿建国教授学术思想之一即是上下辨证结合脏腑辨证,以上下来确定病机的寒热虚实,即临床最常见上热下寒、上实下虚;以脏腑来确定疾病的病位和病所,即临床最常见心肾不交、肝胃不和、胃热脾寒、脾肾阳虚等.在此辨证基础上再辅以针对性用药,疗效确切.本文选取痛经、妊娠呕血、更年期综合征、子宫肌瘤及多发结节、宫颈癌淋巴水肿等既往验案五例以分析其辨证施治的特色经验.其中用柴胡龙骨牡蛎汤合真武汤以上清肝火、下暖胞宫来治疗痛经伴耳鸣急躁;用半夏泻心汤调脾胃以恢复上下气机升降来治疗妊娠呕血;用柴胡疏肝散合二仙汤以上平肝阳、下滋肾水来治疗更年期综合征;用小柴胡汤合消瘰丸以上下同调来治疗子宫肌瘤及周身多发结节;用理中丸合桂枝茯苓丸以温上清下来治疗宫颈癌术后淋巴水肿伴心前区不适.临床秉持上下辨证结合脏腑辨证思路,将执简驭繁,提纲挈领,且疗效确切.

唐宗海的《血证论》通过对少阳三焦油膜和血证机理的详细论述,基于"和少阳之枢机,调气机升降出入"的治疗法则,巧变方,用经典重义不重形,善用药,审宜忌加减治新证,形成了其独具特色的运用小柴胡汤经验.唐宗海治疗血证之时擅用小柴胡汤,若见瘀血较重,阻气运行者,则用之化裁理气和血化瘀;若见呕血之后妇人妊娠恶阻等属中焦气机不利,火气互结者,则用之化裁调肝理气和中;若见妇人胞室中气血乖戾,致冲脉失于统领者,则用之化裁理血室、降冲逆;若见外邪干血,血家兼有表证者,则用之化裁和营卫、除寒热;若见妇人产后郁冒,阳气郁闭,津液输布受阻而咽干口渴者,则用之化裁通津液、畅三焦;若见肝气不疏,相火内郁或肝气肆逆,扰动血分者,则用之化裁发郁火、清火热.

患者,女,28 岁,因"妊娠剧吐伴孕期甲状腺功能异常"多次就诊于北京大学人民医院.患者于孕 9 周行甲状腺功能筛查时发现甲状腺功能异常,血清游离甲状腺素(FT4 )24.18 pmol/L (正常参考值:11 .45 ～23.17 pmol/L),促甲状腺激素(TSH) 0.014 mIU /L(正常参考值:0.550 ～4.780 mIU /L).孕 10 周出现恶心、呕吐、纳差、心悸,体重呈下降趋势.孕 13 周体重较孕前下降 5.5 kg,复查甲状腺功能较前明显异常,FT453.72 pmol/L,血清游离三碘甲腺原氨酸(FT3 )13.25 pmol/L(正常参考值:3.5 ～6.5 pmol/L),TSH 0.006 mIU /L,促甲状腺素受体抗体(TRAb)<0.3 IU /ml(正常参考值:0 ～1 .75 IU /ml),告知患者甲状腺毒症风险,监测甲状腺功能,未予药物干预.期间多次行尿常规检查示尿酮体(++++),于急诊科临时性补液治疗后尿酮体转阴.孕 13 周 ～15 周曾因恶心、呕吐加重,呕血 2 次于急诊科留观,给予补液、止血等对症治疗后症状缓解.约孕16 周时因恶心、呕吐、呕血及心悸再次就诊于急诊科,测体重较孕前下降 9.5 kg,予补液等对症治疗 9 天,复查甲状腺功能示:FT468.33 pmol/L,FT317.08 pmol/L,TSH 0.005 mIU /L.既往史:2013 年外院确诊为系统性红斑狼疮(SLE),2014 年 7 月起多次就诊于我院风湿免疫科,予强的松 5 mg 每日 1 次及羟氯喹 400 mg每日两次口服治疗,病情保持稳定.无甲状腺及肾脏疾病史.

患者女,42岁,因左下腹痛1d于2017年1月7日收入无锡市第二人民医院消化内科.患者夜间进食晚餐后,出现阵发性左下腹绞痛,向上腹部和脐周放射,伴恶心、腹胀,肛门停止排气排便,轻度腰酸,无呕血、便血,尿量尚可.有长期久坐史,孕10周无原因出现阴道少量出血,予黄体酮保胎治疗1周后好转,育一子,体健.曾2次因无意愿妊娠而行人工流产.体格检查:血压120/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),神志清楚,腹软,左下腹轻压痛,无反跳痛,左肾区叩击痛阳性,余未见异常.

1 病例资料患者,女性,38岁,2019年1月31日入院,主诉妊娠26+周,腹痛伴呕吐3小时.患者入院前3小时无诱因出现上腹部疼痛、腹胀,伴恶心、呕吐,就诊于当地医院,行腹部B超示:中期妊娠,单活胎,约26周,腹腔少量积液.血常规:红细胞2. 8 × 1012/L,血红蛋白84 g/L;血压呈进行性下降,胎心率过缓,急诊转至皖南医学院第一附属医院.转诊过程中,呕血一次,量约40 mL;转至我院后,突发意识不清.患者14 年前足月剖宫产1 胎,4年前因左侧输卵管妊娠切除左侧输卵管.查体:体温36. 1℃,脉搏140次/分,呼吸29 次/分,血压46/17 mmHg ( 1 mmHg =0. 133 kPa),立即予以抗休克治疗;到院40分钟后,心脏骤停,即刻予以心肺复苏、气管插管等抢救,1分钟后恢复自主心律.急诊床边胃镜:胃内大量食物潴留,观察不清;B超示腹、盆腔积液,子宫轮廓不清,胎儿未见胎心搏动.行腹腔穿刺,抽出10 mL不凝血.立即组织多学科会诊后考虑:腹腔内出血待查消化道穿孔? 子宫破裂? 失血性休克,死胎,中孕(孕26 +周).予以抗休克治疗的同时行剖腹探查示:腹、盆腔大量游离血及血凝块,胎盘及胎囊漂浮于腹腔中,子宫增大,左侧宫角见长约15 cm破口(图1),左侧输卵管间质部见陈旧性结扎瘢痕,右侧附件及左侧卵巢外观未见异常.遂行妊娠物取出+子宫修补术(图2),术中取出头臀长约17 cm死亡女胎(图3),术中清除腹、盆腔血凝块及游离血液约4000 mL,补液2500 mL,输悬浮红细胞1900 mL,新鲜冰冻血浆800 mL,冷沉淀10 u,导尿200 mL.术后诊断:失血性休克;子宫破裂;左侧宫角妊娠;死胎;中期妊娠;瘢痕子宫.患者术后7 天康复出院.术后2 个月复查胃镜:全胃黏膜无明显病变.

患者（病历号31565）19岁，主妇，于1954年9月25日入院。主诉：黑粪20天，头昏三天，平素健康，1954年8月初旬初产，当时流血不多，产后20天（即入院前20天）发现大便稀薄、色黑，每日1—2次，无里急后重，腹痛，恶心、呕吐等情况，只觉全身乏力，脸色逐渐苍白，腹部脐周轻度不适。入院前三天觉头昏，曾晕倒三次，遂入院治疗。既往史：1954年5月妊娠期间曾有数次小量鼻出血，每次持续5—6天，未经医治而愈。从无腹痛、腹胀、呕血或黑粪的历史，月经正常。个人生活史：一直生活在沈阳郊区农村，平素少肉食，喜食生的青菜，无赤足涉水史。体检营养欠佳。皮肤苍白，未发现皮疹及紫癜，无毛细血管网。巩膜无黄染。表浅淋巴结无肿大。舌苔白，舌乳头平滑。肺正常。心界无扩大，心律规则，心尖区及肺动脉瓣区均可听到二级收缩期杂音，肺动脉瓣区第二音均强。腹平坦，柔软，无压痛。肝脾未扪及，无匙形指或水肿。神经反射均正常，入院时血压96/50，脉搏每分钟90次，体温37.2℃。

目的 探讨妊娠合并原发性肝癌的临床特点及处理,提高妊娠合并原发性肝癌诊断率,改善母儿不良结局.方法 回顾性分析西安交通大学第一附属医院2013年1月至2020年7月收治的3例妊娠合并原发性肝癌患者的临床资料,结合文献对其诊断及治疗过程进行分析总结.结果 妊娠合并原发性肝癌发病率低,临床表现不典型,与妊娠期生理改变及妊娠期特有疾病相似,导致妊娠合并原发性肝癌早期诊断困难.病例1:乙肝病史4年,孕早期出现血小板计数(PL T)为63×109/L、肝功能持续轻度异常、中孕期唐氏筛查开放性神经管畸形高风险[甲胎蛋白(AFP)为128.8ng/mL,AFP校正:2.68MOM],均考虑与产科疾病相关,直至孕36+3周妊娠合并原发性肝癌诊断明确,孕37周剖宫产终止妊娠后转消化科治疗.病例2:乙肝病史9年余,原发性肝癌病史6年,停经4个月发现妊娠,中孕期唐氏筛查开放性神经管畸形高风险(AFP为962.76IU/mL、AFP校正:29.70MOM),考虑肝癌复发,建议终止妊娠,患者拒绝,于孕33周促胎肺成熟后剖宫产终止妊娠,术后行肝癌射频消融术.病例3:乙肝病史9年,因"反复乏力伴腹胀9年,呕血1周"行腹部增强电子计算机断层成像(CT)中发现妊娠,胎儿超声:活胎,相当于孕25+6周,PL T为37×109/L;肝功轻度异常、凝血酶原时间为18.00s、A FP为372.2ng/L,全麻下剖宫取胎术+子宫次全切除术,术后行经颈静脉肝内门腔分流术(TIPS)+曲张静脉栓塞术+肝动脉化疗栓塞术(TACE).结论 妊娠合并原发性肝癌多见于乙肝表面抗原(HBsAg)阳性的孕妇,加强对HBsAg阳性患者的孕前咨询、孕期监测管理,重视乙肝标志物、影像学及血清AFP的综合检测,可提高妊娠合并原发性肝癌的诊断率,便于优化管理,做到早发现、早诊断、早治疗,改善预后.

1 病例资料患者女性,34 岁,因"HBsAg 阳性12 年,血细胞减少3 年"于2020 年7 月4 日入住本院.患者12 年前体检发现HBsAg阳性,自述为"小三阳",肝功能正常,后不定期检查肝功能均正常,但未查肝脏超声及血常规.2018 年5 月28 日外院检查血常规提示三系降低,肝功能正常,HBV DNA 2. 15 × 102 IU/ ml.腹部彩超提示:肝实质回声稍增粗、门静脉内径增宽、胆囊壁粗糙、轻-中度脾肿大,外院诊断为"乙型肝炎后肝硬化失代偿期、脾大、脾功能亢进",并予以替诺福韦抗病毒治疗,3 个月后患者怀孕.2018 年12 月10 日因孕检血小板低(血小板计数66 ×109 / L)于本院血液科住院治疗,期间查生化功能、风湿三项、铁蛋白、叶酸、维生素B12、免疫五项正常,抗ANA 阳性(1: 100),抗ENA 抗体谱、ANCA 阴性,HBV DNA <20 IU/ ml,骨髓穿刺及活检提示:粒系、红系、巨核系增生明显活跃、血小板成簇可见,排除血液系统疾病后建议出院随访.患者妊娠过程顺利,并于2019 年5 月顺利产女.2020 年6 月28 日于本科门诊查腹部超声:肝实质回声增粗、门静脉内径增宽(门静脉主干约14 mm)、胆囊壁厚毛糙、脾大(长径约147 mm,厚约62 mm)、脾门处脾静脉内径增宽(约13. 6 mm)、腹腔积液(下腹部深约16 mm,脾周宽约3. 4 mm),为求进一步诊治,门诊拟"乙型肝炎后肝硬化失代偿期"收入本科.病程中,患者无腹胀、腹痛,无纳差、厌油,无呕血、黑便,无发热、盗汗,间断有下肢轻微磕碰后淤青,精神良好,食纳睡眠良好,大小便正常.既往否认饮酒史,否认服用中草药及保健品史,无慢性心肺疾病史,其父亲为慢性乙型肝炎患者.体格检查:轻度贫血貌,左小腿内侧可见约1. 5 cm ×1. 5 cm 瘀斑,皮肤巩膜无黄染,无肝掌、蜘蛛痣,腹平软,无压痛及反跳痛,肝肋下未触及,脾肋下3 cm,边缘钝,质韧,移动性浊音阴性,双下肢无水肿.

患者女,35 岁,持续性下腹痛较剧烈 5 h,无恶心、呕吐,无呕血、黑便,无尿频、尿急,无排便困难,无发热;既往月经较规则,末次月经来潮于 18 天前.妇科急诊超声显示右侧附件区混合型包块、腹腔积血(考虑黄体破裂,不除外异位妊娠);实验室检查发现血人绒毛膜促性腺激素<2 mIU/ml,考虑黄体破裂.入院后超声:子宫前位,形态正常,大小 52 mm × 40 mm × 50 mm,内膜厚 13 mm,肌层回声均匀;右侧卵巢明显增大,内见 43 mm× 40 mm和 36 mm×34 mm囊性回声,其内呈絮状,CDFI未见明显血流信号(图1A);其下缘见36 mm×30 mm×27 mm中等回声(图 1 B),CDFI见星点状血流信号,脉冲多普勒探及低速高阻动脉频谱;右侧卵巢旁见 75 mm×29 mm×59 mm 絮状回声;子宫后方见 23 mm深、肝肾隐窝见 28 mm 深液性暗区.超声提示:右侧卵巢明显增大伴黄体血肿,其旁中等回声考虑卵巢扭转;腹盆腔积血考虑黄体破裂所致.

患者女,18岁,孕1产0 ,孕13+3周,腹痛、腹胀、恶心、呕吐1天,无腰背部疼痛、呕血、黑便及阴道出血等,外院查血淀粉酶227 U/L ,白细胞计数14. 6 × 109/L ,中性粒细胞百分比90. 6％,中性粒细胞计数13. 23 × 109/L,以"妊娠合并急性胰腺炎"转诊至我院;1周前因妊娠合并急性胰腺炎于我院接受治疗好转后出院.