慢加急性肝衰竭（ACLF）是一种在慢性肝病基础上出现的急性肝功能恶化，伴随肝脏和肝外器官衰竭的高病死率复杂综合征，内科综合治疗的短期病死率高达50%～90%。现对目前常见的ACLF定义和诊断标准、预警预测模型和发病机制等进行总结。

目的:探讨体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation, ECMO)治疗新型冠状病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)危重型合并暴发性心肌炎(fulminant myocarditis，FM)患者的临床经验。方法:选择2020年1月至2020年2月在深圳市第三人民医院接受ECMO治疗的COVID-19危重型合并FM病例2例为研究对象，收集患者的临床资料，比较ECMO治疗前及治疗后24 h、96 h的炎症、免疫、肝功能、D-二聚体及乳酸水平，并观察ECMO治疗前及治疗后24 h、48 h、72 h、96 h的心肺损伤的相关指标趋势变化，统计ECMO治疗期间患者的并发症及临床转归。结果:2例患者均为老年肥胖男性，有慢性心肺疾病基础。比较两例患者的实验室检测结果和影像资料，2例患者经ECMO治疗后急性肺损伤评分、氧合指数、白蛋白水平、超敏C反应蛋白、乳酸及乳酸脱氢酶水平较ECMO治疗前均得到改善；病例1心功能持续恶化合并多器官衰竭死亡，病例2心功能逐渐改善，ECMO成功撤机。结论:对于COVID-19危重型合并FM的患者，ECMO治疗能够改善患者近期肺功能，为治疗原发病争取时间。

目的:探讨局部枸橼酸抗凝的连续性肾脏替代治疗（RCA-CRRT）应用于肝衰竭患者时，发生枸橼酸蓄积的危险因素。方法:回顾性分析2017年1月至2020年6月入住南通市第三人民医院重症监护病房（ICU）行RCA-CRRT肝衰竭患者的临床资料，根据在CRRT过程中是否存在枸橼酸蓄积（血清总钙/游离钙比值≥2.4）将入选患者分为蓄积组和对照组，比较两组患者的年龄、急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ）、平均动脉压（MAP）、去甲肾上腺素（NE）用量、血乳酸（Lac）浓度、肝功能状态、枸橼酸量、滤器使用时间及预后；用非条件逻辑回归分析患者发生枸橼酸蓄积的危险因素。结果:48例行RCA-CRRT的肝衰竭患者中有20例发生枸橼酸蓄积（蓄积组），共进行96次CRRT；其余28例患者未发生枸橼酸蓄积（对照组），共进行106次CRRT。两组年龄和APACHEⅡ评分比较差异无统计学意义。与对照组相比，蓄积组患者MAP较低〔mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）：66.9±13.6比86.4±8.3， P＝0.032〕，NE用量较高（μg/min：16.3±8.4比5.9±2.8， P＝0.015），血Lac水平较高（mmol/L：4.89±1.45比2.98±0.87， P＝0.004），肝功能受损更严重〔总胆红素（TBil，μmol/L）：220.4±45.2比163.4±43.8， P＝0.012；肝功能Child-Pugh评分（分）：12.0±2.5比8.8±1.4， P＝0.029；终末期肝病模型（MELD）评分（分）：31.30±8.22比21.78±6.40， P＝0.041〕，每小时枸橼酸用量（mmol/h：27.4±6.9比19.3±4.9， P＝0.032）及总枸橼酸用量（mmol：3 393±809比1 819±502， P＝0.039）更高。虽然两组患者ICU住院时间、总住院时间及住院费用差异无统计学意义，但蓄积组28 d病死率明显高于对照组（60.0%比28.6%， P＝0.039）。非条件逻辑回归分析显示，MAP〔优势比（ OR）＝2.901，95%可信区间（95% CI）为0.921～19.493， P＝0.019〕、NE用量（ OR＝2.098，95% CI为1.923～12.342， P＝0.002）、血Lac水平（ OR＝5.201，95% CI为3.211～9.433， P＝0.012）、Child-Pugh评分（ OR＝1.843，95% CI为0.437～7.420， P＝0.018）、MELD评分（ OR＝3.012，95% CI为0.384～12.843， P＝0.031）、每小时枸橼酸用量（ OR＝4.254，95% CI为1.734～11.839， P＝0.011）和总枸橼酸用量（ OR＝4.109，95% CI为1.283～18.343， P＝0.001）是发生枸橼酸蓄积的危险因素。 结论:肝功能严重受损患者合并组织低灌注时，应避免使用枸橼酸抗凝或减少枸橼酸用量，以避免发生枸橼酸蓄积。

慢加急性肝衰竭（ACLF）是一种在慢性肝病基础上出现的肝功能急性恶化、以肝脏和肝外器官衰竭及短期高病死率为主要特征的复杂临床综合征。目前ACLF的内科综合治疗效果有限，肝移植是唯一有治愈可能的救治手段。然而，考虑到严重的供肝短缺、经济成本和社会成本，以及不同病程的疾病严重程度、预后转归差异等，精准评估ACLF患者的肝移植获益尤为重要。现结合ACLF最新研究成果，就ACLF的预警预测及肝移植时机、预后及生存获益进行探讨，以期优化ACLF行肝移植治疗的策略。

目的:探究肝移植术后急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)的危险因素及对受者预后的影响，构建临床预测模型。方法:回顾性分析2018年1月至2020年8月在北京协和医学院南京鼓楼医院行肝移植的220例受者的临床资料，根据术后是否发生AKI分为AKI组(93例)和无AKI组(127例)。分析比较两组受者的临床资料，将两组间单因素分析差异具有统计学意义的变量纳入多因素分析，得出影响肝移植术后急性肾损伤发生的独立危险因素；将得出的独立危险因素作为独立预测因子拟合预测模型，并构建可视化的列线图，同时对预测模型的区分度和校准度进行评价；比较两组间气管插管拔除时间、ICU停留时间、连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy，CRRT)率、住院时间、在院死亡率、出院时估算的肾小球滤过率(eGFR)、慢性肾衰竭(chronic renal failure，CRF)发生率、再入院次数等术后指标，同时进行AKI组和无AKI组、AKI 0/1级和AKI 2/3级间的生存分析。结果:肝移植术后AKI的发病率为42.3%；受者年龄( OR＝1.036，95% CI：1.001~1.073)、术前血肌酐浓度( OR＝1.030，95% CI：1.011~1.049)、血小板计数( OR＝0.992，95% CI：0.985~0.999)、Child-Pugh C级( OR＝2.678，95% CI：1.031~6.952)、术后腹腔感染( OR＝2.271，95% CI：1.120~4.603)和腹腔出血( OR＝3.869，95% CI：1.016~14.720)是肝移植术后发生AKI的独立危险因素；列线图预测模型的曲线下面积(AUC)/C-index为0.789，Brier评分为0.183，表现出良好的区分度和校准度，根据列线图评分结果将AKI风险大于50%的受者纳入高风险组，小于50%的受者纳入低风险组，低风险组的术后生存优于高风险组( P<0.001)；AKI组比无AKI组气管插管拔除时间( P＝0.003)更晚，ICU停留( P<0.001)和住院时间( P＝0.001)更长，CRRT使用率( P<0.001)和在院死亡率( P<0.001)更高，出院时eGFR( P<0.001)更低以及CRF的发生率( P＝0.004)更高，无AKI组的术后生存优于AKI组( P＝0.048)，AKI 0/1级的术后生存优于AKI 2/3级( P＝0.002)。 结论:受者高龄、术前血肌酐高、血小板低、肝功能差，术后并发腹腔感染和腹腔出血会增加肝移植术后AKI发生的风险，基于以上危险因素构建的列线图预测模型具有良好的临床应用价值。

目的:使用肺损伤预测评分（LIPS）联合急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ）和氧合指数（PaO 2/FiO 2）构建及验证急性呼吸窘迫综合征（ARDS）发生模型。 方法:采用前瞻性队列研究方法，根据纳入和排除标准选择2020年12月至2022年7月收入北京大学第三医院重症监护病房（ICU）治疗且病历资料完整的244例患者作为研究对象，分为训练集（173例）和验证集（71例）。收集患者性别、年龄、体质量指数（BMI）、各种病因（休克、脓毒症、颅脑损伤、肺挫伤、多发性创伤、误吸、肺炎、急腹症、低蛋白血症、酸中毒、大手术等）、基础疾病史（糖尿病、恶性肿瘤、脑血管疾病、肝脏疾病、肾脏疾病）及实验室检查指标，根据上述资料计算入ICU后24 h内LIPS评分、APACHEⅡ评分、序贯器官衰竭评分（SOFA）、PaO 2/FiO 2等。采用单因素分析筛选ARDS发生的影响因素；将 P<0.2的因素纳入多因素Logistic回归分析，筛选出ARDS发生的独立预测因素；根据多因素Logistic回归分析结果得到患者发生ARDS的风险评分，构建ARDS发生风险的预测模型并绘制受试者工作特征曲线（ROC曲线），计算ROC曲线下面积（AUC）。对建立的ARDS预测模型进行外部验证，绘制ROC曲线评估预测模型对危重患者发生ARDS的预测符合度并计算验证集的AUC，分析各危险因素对发生ARDS的预测效能。 结果:训练集共纳入患者173例，其中未发生ARDS患者121例，发生ARDS患者52例；急腹症77例、脓毒症64例、休克60例、酸中毒51例、低蛋白血症40例、糖尿病37例、颅脑损伤34例、肝功能异常34例、多发性创伤28例、恶性肿瘤23例、脊柱矫形手术23例、肥胖17例、肺炎12例、肺挫伤11例、慢性肾病7例、化疗6例、误吸2例。发生ARDS组的性别、休克、脓毒症、急腹症、酸中毒、肝功能异常、肺挫伤、肺炎、误吸的比例以及年龄、LIPS评分、APACHEⅡ评分、SOFA评分均显著高于未发生ARDS组（均 P<0.05），PaO 2/FiO 2显著低于非ARDS组（ P<0.01）。多因素Logistic回归分析显示，LIPS评分、APACHEⅡ评分、PaO 2/FiO 2是ICU中具有ARDS高风险因素患者发生ARDS的独立危险因素，优势比（ OR）分别为1.768〔95%可信区间（95% CI）为1.380~2.266〕、1.242（95% CI为1.089~1.417）、0.985（95% CI为0.978~0.991），均 P<0.05。ROC曲线分析显示，ARDS预测模型训练集AUC为0.920，敏感度为86.5%，特异度为86.8%；验证集AUC为0.896，敏感度为96.8%，特异度为76.6%。 结论:LIPS评分、APACHEⅡ评分和PaO 2/FiO 2是具有ARDS高风险因素的ICU患者发生ARDS的独立危险因素，基于这3个指标建立的ARDS风险预测模型对危重患者发生ARDS具有较好的预测能力，需要多中心队列数据进行验证。

慢加急性肝功能衰竭（ACLF）是慢性肝病或肝硬化急性失代偿期的最严重形式，往往同时合并肝外器官功能衰竭，患者短期预后极差。ACLF的触发病因复杂多样，其分期及器官功能衰竭的类型和定义各不相同，目前尚无统一的ACLF诊断标准，难以直接预测和比较不同地域ACLF的总体发病率和预后情况。越来越多的研究证据表明，肝移植在ACLF外科治疗中发挥重要作用，但其价值尚存争议。目前ACLF具体的入院处理和治疗方案，包括ICU的监护治疗、器官功能的支持维护、肝移植手术指征和时机选择等方面，尚未形成统一的标准化流程或意见。ACLF患者是否应较其他潜在的肝移植等待受者在供者分配方面更具有优先权亦无定论。此外，人工肝支持系统在ACLF移植前桥接治疗中的应用价值尚需更多的前瞻性对照研究来进一步证实。因此，本文就肝移植在成人ACLF外科治疗中的指征选择、手术疗效及影响因素、手术时机选择、供肝资源分配及移植前桥接治疗等方面进行探讨，以期为ACLF肝移植治疗的未来临床研究提供新的方向。

目的:挖掘利马前列素不良事件（AE）的风险信号，为临床安全使用该药提供参考。方法:检索美国FDA公共数据开放项目（OpenFDA）平台，收集2004年1月1日至2023年10月1日收到的利马前列素AE报告，根据《国际医学用语词典》25.1版系统器官分类（SOC）和首选术语（PT）对AE进行分类和标准化编码，采用报告比值比（ROR）法挖掘利马前列素的风险信号，将AE报告数≥3、 ROR≥2且其95%置信区间（ CI）下限>1的PT定义为风险信号，对风险信号进行描述性分析。 结果:收集到以利马前列素为首要怀疑药物的AE报告1 618例，挖掘出69个风险信号，涉及17个SOC。10个风险信号为说明书已记载的不良反应，包括肝功能异常、红细胞计数下降、药疹、血压降低、肝脏疾病、血小板计数降低、贫血、血红蛋白降低、发热和食欲减退。59个风险信号为说明书未记载AE，信号强度居前10位者为硬肿症、肿瘤出血、脑利尿钠肽升高、抗利尿激素分泌失调、显微镜下结肠炎、大肠穿孔、急性心力衰竭、抑郁症状、慢性心力衰竭、肺泡出血；报告数>10的信号为抗利尿激素分泌失调、间质性肺疾病、肾损伤、心力衰竭、感染性肺炎、跌倒等。结论:除说明书记载的不良反应外，利马前列素还可能引起肿瘤出血、脑利尿钠肽升高和抗利尿激素分泌失调等说明书未记载且预后不良的严重不良事件。

目的:探讨连续性肾脏替代治疗（CRRT）对硫酸黏菌素血药浓度、临床疗效及安全性的影响。方法:从本课题组前期临床注册研究，即硫酸黏菌素治疗重症监护病房（ICU）重症感染患者的有效性和药代动力学特点的前瞻性、多中心观察研究中，收集接受硫酸黏菌素治疗患者的临床数据进行回顾性分析，根据是否接受血液净化治疗将患者分为CRRT组和非CRRT组。收集两组患者的基线资料（性别、年龄、是否合并糖尿病、慢性神经系统疾病等）、一般资料（感染病原菌及部位、稳态谷浓度、稳态峰浓度、临床有效率，28 d全因病死率等）以及不良事件（肾功能损伤、神经症状、皮肤色素沉着等）。结果:共纳入90例患者，其中CRRT组22例，非CRRT组68例。①两组患者在性别、年龄、基础疾病、肝功能、感染病原菌、感染部位、硫酸黏菌素剂量等资料比较差异均无统计学意义。与非CRRT组相比，CRRT组患者急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ）、序贯器官衰竭评分（SOFA）更高〔APACHEⅡ（分）：21.77±8.26比18.01±6.34， P<0.05；SOFA（分）：8.5（7.8，11.0）比6.0（4.0，9.0）， P<0.01〕，血肌酐水平更高〔μmol/L：162.0（119.5，210.5）比72.0（52.0，117.0）， P<0.01〕。②血药浓度：CRRT组与非CRRT组患者稳态谷浓度差异未见统计学意义（mg/L：0.58±0.30比0.64±0.25， P＝0.328），稳态峰浓度差异也未见统计学意义（mg/L：1.02±0.37比1.18±0.45， P＝0.133）。③临床疗效：CRRT组与非CRRT组临床有效率差异无统计学意义〔68.2%（15/22）比80.9%（55/68）， P＝0.213〕。④安全性：仅非CRRT组患者中有2例（2.9%）发生急性肾损伤；两组患者均未发现明显的神经系统症状以及皮肤色素沉着等不良反应。 结论:CRRT对硫酸黏菌素药物的消除影响较小。对于接受CRRT治疗的患者，常规的血药浓度监测（TDM）是有必要的。

本文旨在分析胸骨上段小切口在急性Stanford A型主动脉夹层手术中的安全性、可行性及围手术期疗效。2015年1月至2017年12月，455例急性A型主动脉夹层患者在我院接受手术治疗，根据是否施行全胸骨锯开将患者分为两组：全胸骨锯开(full sternotomy，FS)组(246例)和上段胸骨锯开(upper sternotomy，US)组(209例)。US组的排除标准为：术前经冠状动脉造影确诊为冠心病，需要同期行冠状动脉旁路移植术(CABG)；术中探查存在冠状动脉病变或夹层累及冠状动脉开口需同期行CABG；需要同期进行二尖瓣或三尖瓣手术者；再次开胸手术者；胸骨外伤者；严重慢性阻塞性肺气肿；严重心包压塞需要尽快开胸者。US组仅锯开胸骨上段切口，处理根部及升主动脉替换，根据弓部情况决定同期是否行三分支支架血管进行弓部处理，并应用横窦缝闭的内瘘技术引流切口渗血。用独立样本 t检验或 χ2检验，对两组相关指标进行对比分析。FS及US组术前情况差异无统计学意义( P>0.05)。两组在手术时间、体外循环时间、主动脉阻断时间及脑灌注时间方面差异无统计学意义( P>0.05)。US组住院病死率低于FS组(2.9%对4.9%)，但两组差异无统计学意义( P＝0.274)。与FS组相比，US组胸骨哆开发生率低(1.0%对4.1%， P＝0.039)、肺部感染发生率低(52.6%对71.1%， P<0.001)。US组术后胸腔引流量少于FS组，但差异无统计学意义( P>0.05)。US组在机械通气时间、ICU停留时间及术后住院天数方面与FS组比较差异无统计学意义。两组间脑血管事件、急性肾损伤、肝功能不全及多脏器功能衰竭发生率差异无统计学意义( P>0.05)。通过本研究发现，胸骨上段小切口在术后胸骨哆开及肺部感染的发生率低于胸骨正中切口，且不增加手术时间、术后出血风险及围手术期不良事件发生率。通过选择合适的患者、熟练掌握主动脉夹层外科治疗技术的情况下，胸骨上段小切口治疗急性A型主动脉夹层是安全、可行的。