2023年《The New England Journal of Medicine》(NEJM)出版52期，共发表研究型论著208篇。今年主编推荐的"NEJM最佳论文"重点关注了各种疾病的新疗法，如"通用"嵌合抗原受体T细胞对肿瘤的治疗、新的抗肿瘤靶点、新的肾脏疾病治疗靶点等，还有药物的新应用，如度普利尤单抗用于嗜酸性粒细胞计数升高的慢性阻塞性肺病患者，胰高血糖素样肽-1激动剂司美格鲁肽用于射血分数保留的心力衰竭肥胖患者，三重激素受体激动剂利拉鲁肽治疗肥胖，氯胺酮治疗难治性抑郁等。针对围术期领域，本年度相关论文主要集中于血液管理、心搏骤停的救治、评估与监测、重症患者的治疗与管理、新的治疗方法或药物新的治疗场景等领域。本文精选以上5个主题的17篇相关亮点研究，以飨读者。

目的:探讨左西孟旦与托伐普坦联合治疗对肺心病难治性心力衰竭患者可溶性生长刺激表达基因2蛋白（soluble suppression of tumorigenicity2，sST2）、和肽素（copeptin）、中性粒细胞明胶酶脂质运载蛋白（neutrophils gelatinase-associated lipid delivery protein，NGAL）水平的影响。方法:选取2017年12月至2020年5月衡水市人民医院178例肺心病难治性心力衰竭患者。按照随机数字表法分成常规治疗组和联合治疗组各89例。常规治疗组给予利尿、扩血管、强心、改善心室重构等常规治疗。联合治疗组在此基础上加用托伐普坦片（15 mg/次，每天1次，持续给药5 d）和左西孟旦注射液（0.1~0.2 μg/kg·min，静脉泵入24 h）。观察两组患者治疗前后，前白蛋白（prealbumin，PAB）、谷丙转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、肌酐（serum creatinine，Scr）、电解质、N末端B型脑钠尿肽（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）、sST2、NGAL和copeptin水平，治疗前后肺动脉收缩压（pulmonary artery systolic pressure，PASP）、肺动脉平均压（mean pulmonary artery pressure，MPAP）、心肌功能指数（myocardial performance index, MPI）。观察患者出院后3个月的安全性评价。用SPSS 23.0进行统计分析。计量资料均数组间比较采用 t检验，计数资料组间比较采用 χ2检验。采用ROC曲线分析各指标对肺心病难治性心力衰竭患者预后的预测价值。 结果:常规治疗组与联合治疗组患者性别、年龄、体质量、心功能分级、呼吸困难、肺部啰音、双下肢水肿情况比较差异无统计学意义（均 P>0.05）。治疗后，联合治疗组的总有效率（82.02%）明显高于常规治疗组（67.42%），差异有统计学意义（ χ2=5.026， P=0.019）。治疗前，PAB、ALT、Scr、钠（Na +）、钾（K +）、NT-proBNP、sST2、copeptin、NGAL、PASP、MPAP、MPI水平比较，两组间差异无统计学意义（ P>0.05）。治疗后，联合治疗组PAB、Na +、K +、NT-proBNP较常规治疗组明显改善，联合治疗组sST2、copeptin、NGAL较常规治疗组明显降低，联合治疗组PASP、MPAP、MPI较常规治疗组下降，组间比较差异有统计学意义（ P<0.05）。ROC结果显示，sST2、copeptin、NGAL联合检测对肺心病难治性心力衰竭患者不良事件预测价值最大。 结论:左西孟旦联合托伐普坦治疗肺心病难治性心力衰竭患者疗效确切，能有效降低患者肺动脉压、MPI、sST2、copeptin、NGAL水平，降低患者不良事件的发生。

慢性心力衰竭(CHF)作为许多心血管疾病的终末期,是一种常见、难治且昂贵的疾病.CHF的特征是神经体液失调和心脏重塑导致心输出量减少,这可能与氧化应激、炎症、内质网应激、细胞凋亡、自噬、线粒体功能和血管生成有关.而线粒体在心力衰竭发展中起着关键作用,是生物体化学能的重要来源,其功能的改变会影响细胞新陈代谢,特别是能量需求高的心脏,最终导致心脏收缩和舒张功能下降,进一步恶化心力衰竭病情.线粒体主要通过调节生物能量学、氧化应激、钙处理和收缩特性以及坏死和细胞凋亡对心肌细胞产生直接和间接影响.尽管多年来药物和设备疗法有了显著改善,但并没有像预期的那样扭转CHF的发病率和病死率.近年来中医药治疗在调控线粒体缓解心力衰竭方面趋于成熟,靶向线粒体解毒的中药方及中药提取物已具有药理学意义的生物活性,为本已停滞不前的抗CHF药物开发提供了一盏明灯.本文总结了中药复方及单体治疗CHF的相关作用机制,并系统分析了中药治疗CHF在当前研究中的有效性.

仝小林院士认为,慢性心力衰竭主要责之于气、血、水,气不足,则动力乏源,血必瘀滞,血不利则为水,故心衰之责,无非气、血、水,与西医强心、利尿、扩血管之治则相同.本文从态靶辨治理论出发治疗难治性心力衰竭病案一则,此患者以虚态为主,瘀血、水停为靶,故以延命汤合真武汤态靶同调,取得了良好临床疗效.将中医传统临床诊疗思路与现代医学疑难问题有机结合,调态与打靶同施,标本兼顾,为临床治疗慢性心力衰竭提供了新的诊疗思路.

目的 探讨左西孟旦注射液联合丹参川芎嗪注射液治疗慢性难治性心力衰竭的疗效及对患者脑钠肽(BNP)、心功能、微小RNA-423-5P(miR-423-5P)等的影响.方法 采用随机数字表法将2018 年1 月至2020年1 月西安市北方医院收治的160例慢性难治性心力衰竭患者分为左西孟旦组和联合组,每组80例.左西孟旦组采用左西孟旦注射液治疗,联合组采用左西孟旦注射液联合丹参川芎嗪注射液治疗.比较两组治疗后总有效率、心功能指标[左室射血分数(LVEF)、心脏指数(CI)、每搏输出量(SV)、左室舒张末期内径(LVEDD)、收缩末期内径(LVESD)、舒张早期二尖瓣血流速度/舒张晚期二尖瓣血流速度(E/A)]、心力衰竭标志物[BNP、微管连接蛋白(Nexilin)、心型脂肪酸结合蛋白(H-FABP)]、血管内皮功能指标[内皮素-1(ET-1)、一氧化氮(NO)]、miR-423-5P mRNA 水平及不良反应.结果 联合组总有效率(95.00％)高于左西孟旦组(83.75％),差异有统计学意义(P＜0.05).联合组治疗后LVEF、CI、SV、E/A 高于左西孟旦组,LVEDD、LVESD低于左西孟旦组,差异均有统计学意义(P＜0.05).联合组治疗后BNP、Nexilin、H-FABP水平低于左西孟旦组(P＜0.05).联合组治疗后ET-1 水平低于左西孟旦组,NO水平高于左西孟旦组,差异均有统计学意义(P＜0.05).联合组治疗后miR-423-5P mRNA水平低于左西孟旦组(P＜0.05).联合组不良反应发生率(2.50％)与左西孟旦组(5.00％)相比,差异无统计学意义(P＞0.05).结论 左西孟旦注射液联合丹参川芎嗪注射液治疗慢性难治性心力衰竭,能有效改善患者心功能,保护心肌细胞,缓解内皮功能障碍,安全、可靠,其疗效机制可能与下调miR-423-5P mRNA表达有关.

近年来心肌能量代谢在慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)发生、发展中的作用越来越受到临床关注.CHF时可伴随代谢重构,包括能量底物利用的转变和线粒体功能改变,最终导致三磷酸腺苷缺乏,心脏收缩功能障碍,心肌细胞不断再合成三磷酸腺苷以维持正常的泵血和舒缩功能.CHF的进展与心肌能量代谢异常有关,能量代谢障碍可影响CHF进程.目前能量代谢药物在CHF等难治性心血管疾病的治疗中表现出巨大的潜力.本文就心肌能量代谢与CHF心室重构的关系及心肌能量代谢药物应用的研究进展作一综述.

慢性心力衰竭是目前临床上一大难治之症.中医学认为,慢性心力衰竭的病机发展过程为:心气虚—心阳虚—心肾阳虚,心肾阳虚则为疾病的重笃阶段.我们查阅中医古代文献及现代医学研究对心肾阳虚型慢性心力衰竭的论述,总结整理中西医对于心肾阳虚型慢性心力衰竭的研究概况.

顽固性高血压是指在改善生活方式基础上,应用足量且合理联合的3种降压药物(包括利尿剂)后,血压仍在目标水平之上,或至少需要4种药物才能使血压达标时,亦称为难治性高血压[1].难以控制的血压可增加对心、脑、肾、血管等靶器官损害,脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病等患病风险随之增高.河南省中医药研究院王守富主任中医师根据自己多年对本病的观察、治疗及总结,认识到高血压病的发病与痰湿关系密切,痰湿不仅是高血压病的始动因素,而且贯穿于高血压病的全过程[2],遂创制化痰平肝饮方治疗本病,临床常获良效.余在跟师学习期间,恰遇1位年过九旬病人,血压难以控制且波动较大,经调治后,病人症状明显改善,血压稳定,现报道如下.

在冠心病的治疗领域中,难治性心绞痛或称为顽固性心绞痛(refractory angina)一直是治疗的难点之一.根据欧洲心脏病学会的定义,难治性心绞痛是指冠心病患者存在至少3个月以上的慢性心绞痛,尽管已经给予优化药物治疗、再血管化治疗和(或)冠状动脉旁路移植手术,仍不能缓解心绞痛症状,并有心肌缺血证据.这些患者不仅反复发作心绞痛,生活质量差,而且近1/3的患者合并心力衰竭,年死亡率约为3.9％.

心力衰竭(heart failure,HF)是指由于心脏结构和(或)功能异常,出现血管充血和(或)外周低灌注所表现的临床综合征.充血通常表现为呼吸困难、运动耐量降低和水肿,而低灌注则会导致末端器官功能障碍.终末期HF也叫晚期HF,或者难治性HF,也即是美国心脏病学会基金会/美国心脏协会HF分期的D阶段[1-2].此类患者有慢性HF基础疾病,病因持续存在,在各种HF诱发因素作用下,心脏重构持续进行与恶化,尽管实施最优化治疗,但是HF症状依然持续或逐渐加重,存在严重的、反复发作的心功能失代偿[1-2].其中5％HF患者处于终末期.然而,由于世界范围内有＞2600万例HF患者,这些患者仍然是一个庞大的群体[3].终末期HF患者1年死亡率可高达75％[4].本研究拟从容量管理、内科治疗、器械和外科治疗、缓和医疗几个方面阐述终末期HF的管理.