目的:比较房室间隔缺损矫治术后左侧房室瓣反流再次手术的两种外科技术效果。方法:回顾性分析2005年至2019年间28例房室间隔缺损术后左侧房室瓣反流再次手术的患儿病例。排除单心室、肺动脉环缩术后、心房异构和其他初期未处理左侧房室瓣的患儿。根据手术方式分为成形组与置换组，统计两组患儿术前基本资料和手术资料，分析术后早期结果和随访转归情况。两组数据的比较采用非参数检验和方差分析。将死亡与第3次等多次手术列为终点事件估计值，使用 Kaplan- Meier方法进行回归分析。全部检验采用双尾法， P<0.05有统计学意义。 结果:28例患儿中男7例，女21例；年龄9.6岁(5.6~16.2岁)，体质量28.55 kg(15.5~55.9 kg)。左侧房室瓣成形21例，左侧房室瓣置换7例。院内死亡2例，随访无死亡病例。再次手术后2例行第3次等多次手术。主动脉阻断时间置换组94 min(79~107 min)多于成形组66 min(45~83 min)， P<0.05。瓣叶裂采用成形术18例，置换术2例(28.6%)， P<0.05。随访1年生存率成形组94.4%，置换组85.7%；随访5年生存率成形组88.5%，置换组85.7%。 结论:左侧房室瓣反流是房室间隔缺损再次手术的主要原因。左侧房室瓣再次手术首选成形术，瓣膜置换作为次要选择。大多数瓣叶裂可以通过瓣膜成形修复。远期随访左侧房室瓣再次成形术后仍存在3次等多次手术风险。

三尖瓣下移畸形是由于三尖瓣三个瓣叶分化障碍，尤其是隔瓣和后瓣的连接点移位到正常三尖瓣环以下的位置，导致三尖瓣关闭不全和房化右心室的形成。由于三尖瓣不同程度的反流、右心房扩大、心室壁的矛盾运动，患者可能出现心律失常、紫绀、心功能不全等症状。三尖瓣锥形重建术是接近于三尖瓣解剖学修复的瓣膜成形术式，主要在儿童和成人患者中应用，在新生儿及老年人群患者中应用较少。术后中长期随访的主要内容，是通过心脏超声和心血管核磁共振技术来观察房室容积变化、瓣膜反流、射血分数以及结合患者临床症状来评估心脏功能。本文就锥形重建术在三尖瓣下移畸形中的应用及术后心功能评估进展做一论述。

目的 评估高原地区婴幼儿合并肺动脉高压(PAH)完全型房室间隔缺损(cAVSD)患儿的外科处理策略及随访结果.方法 选择2009年12月～2021年12月期间28例2岁以下cAVSD合并PAH的患儿进行一期矫治,其中男15例,女13例,年龄(2.5～21.0)月,体质量(2.5～11.0)kg,其中合并中度及以上肺动脉高压患者15例,设为A组.合并轻度及正常肺动脉压患者13例,设为B组.对两组患者的ICU住院时间、呼吸机带管时间、主动脉阻闭时间、整体住院时间、死亡率等指标进行对比,并进行随访.术中采用改良单片法3例,双片法25例,术中直接缝合左侧房室瓣瓣裂孔17例,裂孔补片加宽及腱索移植1例,行左房室瓣后瓣瓣环成形3例.结果 两组患儿的年龄、体质量、Rastelli分型、唐氏综合征、共同瓣返流和室间隔缺损大小数据值均无统计学差异.与B组比较,A组患儿呼吸机带管时间明显变长(P＜0.05),其他指标如ICU住院时间、整体住院时间、主动脉阻闭时间和病死率均无明显差异.与A组比较,B组轻度左侧房室瓣返流比例较低(P＜0.05),其余项目室间隔残余分流、中重度左侧房室瓣返流、右侧房室瓣返流、完全性房室传导阻滞与术后早期死亡均无明显差异.术后随访所有患儿的随访时间为(8±3)年,心脏超声心动图随访统计结果为:二尖瓣关闭不全轻度18例、中度5例、重度2例,三尖瓣轻度关闭不全19例、中度4例、重度2例,2例重度二尖瓣关闭不全患者均接受再次瓣膜修复/置换术,全组存活病例均无左室流出道狭窄,三尖瓣重度反流1例、中度反流2例.A组的三例死亡病例根据患者在监护室最后一次超声评估结果为二尖瓣重度反流1例、中度反流1例、轻度反流1例.结论 高原地区的婴幼儿完全性房室间隔缺损患儿,其肺血管病变早、肺动脉高压进展快,应尽早进行手术治疗,手术成功的关键是避免三度房室传导阻滞及瓣膜成型的确切效果,左侧房室瓣关闭不全的手术修复效果是导致术后死亡及中远期再次手术干预的重要原因.

1 案例1.1 案例1康某,女,38岁,某年6月19日因“左手损伤”入某医院就诊,当日行“清创术及腹部皮瓣修复术”.7月8日16:45许出现胸闷不适、乏力、呼吸困难,双肺湿哕音,胸部X线片示双肺渗出性病变.急邀内科会诊,考虑有急性左侧心力衰竭并进行抢救,人工心肺复苏后心率达150～160次/min,经抢救无效,于7月8日24:00许宣告临床死亡.

目的 总结单心室合并中重度房室瓣反流的患者行房室瓣置换手术的护理配合.方法 对19例合并中重度房室瓣反流的单心室患者行房室瓣置换手术.行房室瓣成形需反复在心内注入0.9％氯化钠溶液,护士需及时提供0.9％氯化钠溶液,保证负压吸引装置正常使用;房室瓣置换时,提供相应缝线、测瓣器及瓣膜,认真核对瓣膜型号及有效期;术中默契配合,以缩短手术时间.手术后右心系统失去心室泵的作用,要依靠较高的中心静脉压来维持肺循环.结果 院内死亡3例,病死率为15.8％.生存患者均接受随访,随访年限1～9.6年,随访期间无患者死亡.结论 单心室合并中重度房室瓣反流行房室瓣置换手术风险大,默契的手术配合能够保证手术的顺利进行.

目的 探讨房室间隔缺损矫治术后左侧房室瓣反流的病理改变、再手术方法的选择,总结围手术期治疗经验,提高再手术治疗效果.方法 回顾分析上海交通大学医学院附属新华医院1995年1月至2016年12月收治的72例房室间隔缺损(AVSD)矫治术后左侧房室瓣反流患者的临床资料,其中男性47例、女性25例,年龄2～62岁,平均17.5岁.术前心功能分级(NYHA)Ⅱ级23例、Ⅲ级43例、Ⅳ级6例.曾行部分性AVSD矫治术38例、完全性AVSD矫治术23例、过渡性AVSD矫治术11例.再次手术行瓣膜修复术43例、瓣膜置换术25例、4例先行瓣膜修复术,停体外循环后经食管超声心动图提示房室瓣仍有中度以上反流,随即改行机械瓣置换.结果 术后早期死亡1例,因术后顽同性低心排、多器官功能衰竭死亡.2例患者机械瓣置换术后出现Ⅲ°房室传导阻滞,1例术后10d恢复窦性心律,另1例安装永久起搏器.1例4岁患者行机械瓣置换术后因无法撤离体外循环,行左心辅助56 h后顺利恢复,痊愈出院.术后随访62例,失访9例均为瓣膜修复者,术后随访6个月～18年,平均11.6年.34例瓣膜修复患者中,左侧房室瓣均无梗阻,23例左侧房室瓣为轻微或轻度反流,5例中度反流,6例分别于再次手术后7d、10d、3年、6年、7年、10年后再因重度左侧房室瓣反流而行瓣膜置换术.28例瓣膜置换者中,2例因机械瓣功能不全分别于术后3年、7年再次置换机械瓣.术后远期死亡5例,其中瓣膜修复2例、置换3例.生存患者术后心功能均明显改善.结论 对房室间隔缺损矫治术后再发生的左侧房室瓣反流,选择恰当的手术方式进行及时的手术治疗,能取得满意的近期和远期疗效.

1 资 料病人,男,74岁,因"三度房室传导阻滞"于 2016年4月19日在我院安置美国圣犹达 DDDR 起搏器,伤口一期愈合出院.2017年 5月 19日起搏器程控时发现起搏器安置处下缘有一黄豆大小皮肤破溃,起搏器外露,周围有黄色渗出物,按压起搏器时有淡红色液体从伤口流出,无畏寒、发热,再次入院,化验白细胞计数正常,伤口分泌物细菌培养示:凝固酶阴性葡萄球菌(+),庆大霉素敏感;3次血培养阴性,予抗生素治疗 5 d并完善相关检查后送介入手术室行起搏器胸壁皮肤破溃清创皮瓣修复术.术者切除囊袋破溃处周围皮肤和皮下组织约2～3 cm,取出起搏器,生理盐水、双氧水、庆大霉素反复冲洗囊袋及起搏器,起搏器植入深筋膜囊袋中,垫庆大霉素+明胶海绵以对抗表皮葡萄球菌,圆形皮肤破溃处直接缝合张力过大,局部做推进瓣修复创面,筋膜层用小针微桥线缝合,皮肤用普通丝线缝合.切除组织细菌培养示皮氏罗尔斯顿菌(++),起搏器囊袋液体及起搏器切口右缘咽拭子涂片细菌培养:凝固酶阴性葡萄球菌(+).术后继续抗感染治疗, 10 d后拆线,术后切口一期愈合.

患者女性,49岁.12年前因高度房室传导阻滞,反复晕厥,在安置起搏器放置电极过程中"无意"经房间隔缺损处,将心室电极植入左室心内膜,起搏器安置术后1个月,患者行部分房室管畸形心内修复及三尖瓣成形术时,证实心室电极植入左室.2年前起搏器因电池耗竭更换,起搏电极各项参数正常,未予更换.12年中未常规服用抗凝药物,患者未出现相关血栓并发症.

目的 探讨微创手术治疗心脏手术后远期重度三尖瓣关闭不全的中期疗效,明确瓣叶补片扩大在三尖瓣成形中的作用.方法 回顾性分析2015年1月至2019年6月因心脏术后远期重度或极重度三尖瓣关闭不全在广东省人民医院心外科接受微创成形手术的85例患者的临床资料.男性22例,女性63例,年龄(53.6±12.4)岁(范围:15~75岁).三尖瓣手术与前次手术的间隔时间为(16.0±7.3)年(范围:0.2~35.0年).右心房和右心室内径分别为(77.3±17.2)mm和(61.0±8.4)mm.三尖瓣反流为重度或极重度,三尖瓣反流面积为(19.0±10.3)cm2.采用右侧胸壁打孔和全胸腔镜技术,行心脏不停跳下三尖瓣成形.三尖瓣成形技术包括瓣叶补片扩大、瓣环植入、人工腱索重建、乳头肌松解、双孔法等.记录术后住院时间、ICU停留时间、输血情况、机械通气时间及超声心动图.通过微信、电话、门诊等方式进行随访.结果 65例患者顺利完成三尖瓣成形,20例患者因三尖瓣人工瓣膜衰败及三尖瓣成形失败改行三尖瓣置换.住院期间死亡5例(5.9%),1例患者转当地医院继续治疗,其余7 9例患者均康复出院并全部获得随访.术后住院时间为7 . 0( 5 . 5 )d[ M( QR )],机械通气时间为18.0(16.2)h,ICU停留时间为68.0(75.5)h.41.1%(35/85)的患者未输注任何血制品.出院复查超声心动图,三尖瓣反流重度4例,中度9例,无或轻度67例,残余三尖瓣反流面积为(2.8±3.5)cm2(范围:0~19.1 cm2).术后随访1~38个月,随访期间死亡2例,1例死于感染性心内膜炎和瓣周漏,另1例死于顽固性右心功能不全.因Ⅲ度房室传导阻滞植入永久性起搏器1例,因人工瓣膜感染和机械瓣梗阻再次入院行二尖瓣和主动脉瓣再次置换各1例,无再次三尖瓣手术患者.结论 全胸腔镜微创技术治疗心脏术后重度三尖瓣关闭不全可获得满意的手术效果,瓣叶补片扩大技术可使之前无法修复的病变获得理想的成形效果.