目的:调查信息化给药闭环管理模式对护理给药不良事件的影响，并对实施信息化给药闭环管理模式后的46例护理给药不良事件进行分析，了解事件发生的特点，并制订对策，以减少护理给药错误的发生。方法:回顾性分析厦门大学附属第一医院实施信息化给药闭环管理后（2018年1—12月）系统上报的46起护理给药不良事件，对46起事件从差错的类别、原因、环节等方面进行分析，并将各类事件与信息化给药闭环系统实施前的2017年全年发生的护理给药不良事件进行比较。结果:实施给药闭环管理后，各类给药不良事件与2017年比较有所降低，但差异无统计学意义（ P>0.05），其中身份识别错误17起（17/46，36.96%），给药遗漏8起（8/46，17.39%），剂量和途径错误分别7起（7/46，15.22%）和5起（5/46，10.87%）。发生给药差错的环节主要为给药环节（26起）和摆药环节（14起）。 结论:给药不良事件最常发生在给药环节，而身份错误是最常见的错误类型，护理管理者应针对护理给药错误的种类及特点制订针对性的预防措施，持续监控并提高给药闭环扫码率，加强护士培训，做好给药及摆药时的查对。

目的:分析静脉用药调配中心(PIVAS)集中调配模式在医院感染预防与控制中的应用价值。方法:对2015年1月至2020年1月山东大学齐鲁医院PIVAS相关资料进行回顾性分析，选取2015年1月至2017年6月实施传统工作顺序的28名工作人员、抽取16 580份医嘱作为实施前，选取2017年7月至2020年1月在传统工作顺序基础上进行PIVAS集中调配模式的28名工作人员、抽取17 164份医嘱作为实施后。比较实施前后药品人均配置速度、配置差错率、摆药差错率、核对包装环节差错率、工作人员风险管理认知、职业风险事件发生情况、工作人员医院感染率、工作人员满意度。结果:实施后药品人均配置速度高于实施前，差异有统计学意义( P<0.05)；实施后药品破损率、调配错误率、退药错配率及总差错率低于实施前，差异有统计学意义( P<0.05)；实施后输液批次分配错误率、输液贴签错误率、成品输液放置错误率及总差错率低于实施前，差异有统计学意义( P<0.05)；实施后核对包装错误率低于实施前，差异有统计学意义( P<0.05)；实施后设备运行、环境管理、针刺伤、体液污染4个维度评分高于实施前，差异有统计学意义( P<0.05)；实施后职业风险事件总发生率(17.86%)低于实施前(46.43%)，实施后工作人员医院感染率低于实施前，工作人员满意度高于实施前，差异均有统计学意义( P<0.05)。 结论:PIVAS在集中调配模式下能有效提高药品人均配置速度，减少配置药物、摆药及核对包装环节差错发生，增强风险管理认知，降低职业风险事件发生率及工作人员医院感染率，改善工作人员满意度。

0引言静脉输液是护理工作中一项重要的护理操作,静脉药物摆放是为患者实施静脉给药前的重要环节[1].目前在未开展静脉药物集中配置的医院,患者静脉用药是由病房治疗室护士来完成摆药的[2].非PVC软袋液体取代了传统的玻璃瓶装液体,目前在临床广泛应用.但由于其外包装是一种塑料软袋,不能像瓶装液体直立在台面上,如平放在治疗台上,会占用较大的空间,易造成摆放秩序混乱,不但影响环境美观,而且易形成差错事故隐患,给临床核对和加药带来很多不便[3].

目的 探讨腰椎后路椎间融合(Posterior lumbar interbody fusion,PLIF)术后早期健侧下肢出现疼痛的原因及应对措施.方法 回顾性分析2006年7月-2015年7月,在郑州市第一人民医院行PLIF治疗的69例仅一侧下肢有明显神经根压迫或刺激症状患者的临床资料.腰椎间盘突出症38例,腰椎管狭窄症20例,腰椎滑脱症11例.手术节段:L2/3 2例、L3/4 2例、L4/5 16例、L5/S1 28例、L4/5 ～ L5/S1 18例、L3/4～L4/5 3例.男30例,女39例,年龄36 ～ 75岁,平均57.6岁.观察术后第3d、7d、14 d健肢感觉运动情况.治疗2周疼痛缓解欠佳病例,除常规X线摄片外,并行CT、MRI及肌电图检查,结合病史、围术期管理和术中情况等,综合分析相关的可能造成的因素.出院后1、3、6及12个月进行随访,了解恢复情况.结果 24例健肢出现疼痛.无神经切割伤及定位错误病例.术后3d出现10例,术后7d出现11例,术后14 d出现2例,术后1个月回访发现1例.VAS评分3.6～7.7分.其中腰椎间盘突出症16例;腰椎管狭窄症6例;腰椎滑脱症2例.治疗2周15例完全缓解;1例感染,3个月后治愈;8例部分缓解,肌电图检查显示3例有神经根损伤,CT扫描未发现1级以上螺钉穿破,MR检查未见明显血肿压迫,其中2例伴肌力下降,发现时间为术后第3、6d,治疗6个月后恢复,12个月回访此2例健侧膝关节局部遗留轻度麻木.统计分析与病史、年龄、性别、烟酒、伴随内科疾病、手术时间、术中出血量、融合器植入方向、术后引流量、脑脊液漏无明显相关;与螺钉穿破,明胶海绵使用量、减压范围、椎间隙撑开或加压、引流管拔出时间及用药等有一定关联(P＜0.05).结论 PLIF术后无明显症状侧健肢出现疼痛,可能与术中体位摆放、椎弓根置钉穿破、神经根分离牵拉损伤、止血不当、神经根管减压不充分及术后管理、感染、用药和局部炎症水肿等相关,同时患者经济条件及心理状态也是不可忽视的因素.

目的 了解某三级甲等医院住院药房片剂口服药摆药差错,并分析原因,提出相应对策.方法 回顾性分析2017年5月5日—6月4日某三级甲等医院内科24个病区住院药房取药记录,统计各类摆药差错.结果 住院药房片剂口服药摆药差错原因主要为停止医嘱信息未获取、摆药机摆药错误、碎药、人工加药错误、医嘱不规范.结论 从摆药差错入手加强护理部、药剂科、医务处、信息科等相关多部门协作使整体流程更顺畅;进一步优化摆药模式;药师口服药摆药过程查对制度落实需进一步加强;开展新入科医师书写医嘱规范化培训.以期降低摆药差错事件发生率,减少药物浪费,保证患者用药安全.

目的 探讨6S管理法应用于血液净化中心药品管理的效果,以保证药品质量,确保患者用药的准确性和安全性,同时避免差错事故与医疗纠纷的发生.提高医疗护理质量.方法 对本中心的药品采用6S管理法进行管理,按照SEIRI(整理)、SEITON(整顿)、SEISO(清扫)、SEIKETSU(清洁)、SHITSUKE(素养)、SECURITY(安全)做好药品的管理工作.结果 采用x2检验对本中心采用6S管理法进行药品管理的前与实施1个月后情况进行对比,P＜0.01,将本中心采用6S管理法进行药品管理前与应用6S管理法管理药品6个月后进行对比,P＜0.01.结论 血液净化中心药品管理应用6S管理法管理1个月后,基数不合理、标识不清或无标识、摆放不合理、拿取错误、药品混放的问题发生率明显降低.且在实施6个月后持之有效.应用6S管理法进行血液净化中心的药品管理工作,提高了临床药品的安全性和工作效率,同时提高了医护人员的职业素养.保证了患者的用药安全.

目的:采用风险管理理论评估静脉用药,分析静脉用药调配中心常见的危险因素.方法:将静脉药物配置中心2015年6月～2016年6月的静脉药物输液总量、差错量进行统计学分析,分析医护人员工作中存在的危险因素及其分布情况,并应用自制调查问卷对医护人员个人情况进行调查,使用专门测试问卷对医护人员各项目操作进行打分和评价,制定相应防范措施.结果:静脉用药调配中心各差错项目间比较差异有统计学意义(P<0.05);不同性别、年龄、职业、在近5年是否接受了正规培训等情况护理人员造成差错的差异均有统计学意义;不同类别护理人员在核对环节的细节情况、药物的摆放、常见错误中忽略可能的特殊剂量、多给少给或漏给药物方面差异均有统计学意义(P<0.05).结论:静脉用药调配中心护理人员的个人基本情况对其差错影响显著,其中护理人员的类型以及各项目操作能力对错误的发生有较大的影响,专项培训和培养专职护士能够有效减少护理安全风险的发生,使患者用药更加安全.

目的:调查首都医科大学附属北京世纪坛医院用药错误(medication error,ME)的发生情况,探讨保障患者用药安全、防范用药错误的对策.方法:收集首都医科大学附属北京世纪坛医院2013-2016年上报的ME材料,并对其进行统计分析,记录ME的分级、内容、引发因素、发现人员、ME对患者造成的伤害情况及其构成比.结果:2013-2016年共报告ME 115例.A、B级ME分别占10.43％(12例),89.57％(103例),C、D、E、F、G、I级均未有报告.115例ME报告中,其中药物品种错误比例最高,74.78％(86例次),规格、剂型、数量错误分别占9.57％(11例次),9.57％(11例次),6.09％(7例次).115例ME报告共记录有1 15例次引发因素,排在前3位的为药名相似、货位相邻、技术不熟练,分别占30.97％(48例次),26.45％(41例次),16.13％(25例次).发现ME的人员中药师、护士、患者或家属占比分别为96.52％,1.74％,1.74％.115例ME报告均未对患者造成伤害.结论:应制定合理的防范措施,优化工作规范和流程,合理摆放药品,加强教育培训,从而减少ME的发生,保证患者用药安全.

目的 建立门诊药房非惩罚性药品调剂差错报告体系,以便更多地收集药物调剂错误报告,分析发生差错的原因,提出改进意见,采取预防措施以减少差错的发生.方法 收集本院2014-2017年门诊药房药品调剂差错报告,比较实施非惩罚性报告系统前后药品调剂错误的上报率、差错上报认知度的差异.对药品调剂差错进行根源分析,采取干预措施,对管理成效进行系统的总结和分析.结果 与之前惩罚性报告制度相比,实施非惩罚性报告制度12个月后,门诊药房药品调剂差错上报率由0.002％提高到0.080％ (x2=623.5,P＜ 0.01);药师对药品调剂差错上报的认知度达90.5％～100％.导致药品调剂差错的主要原因是药品名称相似、药品包装相似、药品摆放位置相邻及药品剂型及药品功效相似等.针对药师调剂环节,我们采取更新设备、改变工作流程、提高易混淆药品的辨识度、加强教育培训等多种防范措施,药品调剂差错发生率由0.226％(2016年)降至0.079％(2017年)(x2=543.4,P＜0.01),具有显著性差异.结论 建立非惩罚性药品调剂差错报告制度,能增强一线药师调剂差错的报告意识,从而获得更加真实、全面、可靠的药品调剂差错数据和信息,有助于找到药品调剂差错发生的系统原因,从根本上杜绝同类差错的发生,达到预防和避免严重用药错误发生的目的.

目的 探讨NICU新生儿输注高危药品实施集束化护理干预的效果.方法 选取我院NICU 2016年3月至2018年3月收治的新生儿200例作为研究对象,随机将其等分为观察组和对照组,对照组患儿在输注高危药品时采用常规护理,观察组采用集束化护理干预.比较两组不良事件及护理差错发生率.结果 观察组患儿在输注高危药品时不良事件发生率低于对照组(P<0.05),观察组摆药错误、剂量配置错误、输注速度错误、医嘱处理错误、输注部位错误发生率低于对照组(P<0.05).结论 对NICU患儿输注高危药品实施集束化护理干预能有效减少护理差错,降低输液不良事件的发生率.