"湿胜则濡泻"出自《黄帝内经》,其不仅是对泄泻病机的阐释,也是指导中医临床治疗泄泻的重要原则之一."濡泻"病机既可源于外湿侵袭,又可来自内湿停聚,内湿与外湿合而为患,内伤脾阳,脾阳不振,而成泄泻.基于"湿胜则濡泻"脾阳不振、水湿停聚的病机,其治则当温运脾阳.现代中医临床实践及相关机制研究表明,温运脾阳治则与现代医学之线粒体功能密切相关.苓桂术甘汤、附子理中汤等温阳健脾以缓解"濡泻"的机制与改善线粒体能量代谢障碍有关;升阳益胃汤、升阳除湿汤等通过升阳除湿以缓解"濡泻"的机制与改善炎症状态下的线粒体损伤有关;小建中汤、理中汤等通过运脾以缓解"濡泻"的机制与改善线粒体氧化损伤有关."湿胜则濡泻"的病机内涵及其温运脾阳治则的现代机制探索将为湿邪的病因病机、湿证的证候研究提供借鉴,并可对居于岭南、长江中下游地区等潮湿气候环境下及在现代社会不良膳食结构复合影响下的泄泻防治提供参考.

溃疡性结肠炎(Ulcerative colitis,UC)是消化系统的常见病,严重影响患者的生活质量,当前对于UC尚无明确认识,其繁杂的发病原因也导致临床治疗颇为棘手.运用中医学的理论证治溃疡性结肠炎是传统西药治疗的补充,更是新的方向.韩捷教授在临证中认为"太阴病湿,湿盛则濡泄;厥阴胜复,易寒易热;少阴水火相济,病则多寒",太阴、厥阴、少阴的病理生理与溃疡性结肠炎的发病有着根本的联系:其寒热错杂、虚实同见的证机正是溃疡性结肠炎的内在机理.治疗上从健太阴渗湿止泻、补厥阴和血养肝、温少阴平调水火出发正应其病机变化,不失为临床新的实践方向.

慢性泄泻是以长期大便次数增多,粪质稀薄,甚至泻出如水样为临床特征的一种胃肠病证,是临床中的多发病、常见病.早在《黄帝内经》中就有相关记载:“清气在下,则生飧泄”“湿胜则濡泻”“因于露风,乃生寒热,是以春伤于风,邪气留连,乃为洞泄”等.慢性泄泻与现代医学中溃疡性结肠炎、过敏性结肠炎、肠易激综合征、慢性腹泻、非特异性结肠炎等相类似,以反复腹痛、腹泻或夹有脓血便、黏液便等为主要症状.

功能性腹泻归(FDr)属于中医泄泻,但是范围太宽泛,不能很好的指导临床治疗.本文从泄泻“濡泄”亚型来分析FDr,指出“湿胜则濡泄”是该病总的病机,以外湿所致的“外湿客脾”和内湿所伤的“脾虚化湿”两大因素是湿胜则濡泄的核心.根据湿胜则濡泄的这一病机确立FDr的中医治法主要有除湿利小便法、燥脾法、内外湿分治法、分虚实论治以及强调用风药,在诊疗该病的过程中应强调分期辨证.

泄泻是脾胃专病,金元四大家之一的朱丹溪对此颇有研究,笔者通过整理发现,丹溪对泄泻有非常独到的见解,兹将丹溪以脾为本论治泄泻的特色论述如下.1 泄泻由湿,运脾为要丹溪所著《金匮钩玄》及其门人整编的《丹溪治法心要》《丹溪心法》《丹溪手镜》等均设泄泻专篇予以讨论,《金匮钩玄》言"泄泻者……皆能动乎脾湿",明确了泄泻多由外感或内因触动脾湿引发.《黄帝内经》所言之"泄",总不脱离中焦湿盛为害[1],如《素问·六元正纪大论》"湿胜则濡泄",此外,《素问·脏气法时论》"脾病者,虚则腹满肠鸣,飧泄,食不化",由此确立了泄泻从脾湿论治的理论基础.戴思恭在《金匮钩玄》的附录部分详述了脾湿泄泻的五种具体分型:"夫泄有五,飧泄者,水谷不化而完出,湿兼风也;溏泄者,所下汁积粘垢,湿兼热也;鹜泄者,所下澄澈清冷,小便清白,湿兼寒也;濡泄者,体重软弱,泄下多水,湿自甚也;滑泄者,久下不能禁固,湿胜气脱也."

基于文献研究,结合临床实际和理论研究,推断"湿胜则濡"较"湿胜则濡泻"更接近《黄帝内经》原貌,同时依据"湿""濡"均含有迟滞缓慢的字义解释,对湿性濡滞的特征以及行气为主的治法特点进行分析,认为"湿胜则濡"是指"迟滞之邪导致迟缓之证".并通过取象比类法说明"湿"乃证候概念,气滞才是湿邪致病的根源,不能将湿看作是水液代谢失常的病理产物,容易导致"湿性属阴而趋下"、"治湿不远温"或"治湿之法不利小便非其治也"的误解,造成过用温药或利尿药而耗气伤津,并提出"治湿不妄养阴的观点".以此说明掌握"湿胜则濡"的内在含义具有重要的临床指导意义.

董幼祺,董氏儿科第六代传人,第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,习岐黄之业40多年,临床上以"推理论病,推理论治"作为指导思想,积验丰厚.现将董师治疗小儿胃脘痛湿热型之经验介绍如下,以供临证学习.董师认为小儿胃脘痛的发生有内因和外因,一为小儿特殊的生理特点,另为感受外邪、伤食或情志异常.小儿脾常不足,脾胃运化功能尚未完善,加之小儿对水谷精微的要求相对多,故在外受邪气或伤食后脾胃功能更易受损,一引起气机不畅,不通则痛,二则运化功能受损,生热生湿,湿热中阻,壅滞气机,水谷留滞,清浊不分;且脾气主升,胃气主降,若脾胃不和,浊气上升则作恶,水谷上升则作吐.又小儿"肝常有余",小儿生长旺盛,肝木偏胜,易克制脾土,更易出现肝脾不和,气机失调;若肝郁日久化火伤阴,胃络失于濡润而作痛.现代家长过分溺爱,饮食瓜果、肥甘厚味,特别是暴饮暴食,以致壅伤脾胃,气机受阻,升降失司,郁而化火.故小儿胃脘痛湿热型临床较多见,可见胃脘灼热胀痛,口苦口臭,脘腹痞闷,渴不欲饮,纳谷不香,便下干燥,小溲短赤,舌质红,边尖深红,苔黄厚或腻,脉滑等,胃钡餐透视可示胃黏膜急性活动性炎症.董师以清胃理气、化湿导滞为治疗原则,并自拟理胃煎为基本方剂.

"阳气者,精则养神,柔则养筋",出自《素问·生气通天论篇》,主要强调阳气的重要性,阳气既能养神,又能柔筋.笔者在本文中重点强调阳气柔筋的功用,并将其应用于痹证的治疗中.中医认为肝主筋,肾主骨,肝肾阴虚多为致痹之本,因此很多医家善从滋补肝肾阴精治疗痹证.而笔者认为无湿不成痹,湿邪是致痹的重要因素,湿邪又与阳气有密切关联,湿为阴邪,易阻遏阳气,或湿胜则阳微,因此可推断阳气与痹证之间也有一定的联系,而阳气本身也具备养筋之用,唯有散寒祛湿,温补阳气,使阳气通畅、充足,筋脉才得以濡养,则痹证自除.故痹证病机可概括为"阳虚为本,阳郁为标",并提出温阳、通阳的治则,为今后治疗痹证拓宽思路.

李东垣认为,治疗脾胃病不能拘泥于脾胃本身,须从五脏整体考虑.肾与脾分主先后天,肾为人身之根本,肾不封藏,则水中之精不足,则无精以行升浮之令,百病乃生;肾阳为脾胃阳气的根本,肾阳充足,温暖中土,则土不致寒冷,脾胃之阳充足则能腐熟、运化水谷,且制水而水不泛滥,故不病;肾阳虚则水土不温,脾胃一派寒象,名"寒中";肾精滋润濡养脾胃,开窍于二阴,胃主降,体阳用阴,若肾精亏虚,则脾胃、大小肠失润而不能向下传化糟粕,可引发便秘;肾之阴火可伤及脾胃元气,加重脾胃虚损程度.因此临证治疗脾胃病时,李东垣除补益脾胃外,还注重从肾论治脾胃病.肾阳不足、寒水侮土者,李东垣善用辛热,佐以甘药,辛热泻寒水,甘热补脾肾阳气,常用理中丸、四逆汤等加减;水来侮土、阴寒不盛者,用理中丸;阴寒甚者,用四逆辈,方如四逆汤、姜附御寒汤、神圣复气汤、附子理中丸等;肾之水虚阴火上僭者,用生地黄、黄柏、知母等滋水泻火.其还善用风药升散阴火,散寒胜湿升阳,并强调要因时用药,肾元不足者,慎用发表药.