大面积烧伤患者过度液体复苏已是烧伤治疗中的常见现象，原因可能与伤后第1个24 h仅用电解质溶液复苏、追求血流动力学指标达到正常水平的目标导向性液体复苏策略等有关。过度液体复苏引起组织水肿是诱发呼吸功能不全、腹腔间室综合征等并发症的重要因素。对于大面积烧伤患者，应该从确定理想的复苏策略、设定合适的复苏目标值、实施复苏液体精细化管理等诸多方面入手，控制过度液体复苏，预防相关并发症。

目的:探讨脉搏灌注变异指数(PVI)在腹腔镜胃肠手术患者围术期液体管理中的应用价值。方法:前瞻性研究。纳入2019年9月—2020年9月蚌埠医学院第一附属医院择期行腹腔镜胃肠手术的60例患者的临床资料，男39例、女21例，年龄60～70岁，美国麻醉医师协会(ASA)Ⅱ～Ⅲ级。采用随机数字表法分为两组：观察组30例，在PVI指导下补液；对照组30例，在中心静脉压、平均动脉压指导下补液。通过Masimo Radical-7和SedLine连续监测患者PVI、灌注指数(PI)、患者状态指数(PSI)，术中PSI保持25～50。观察指标：(1)比较两组患者的基线资料；(2)围术期观察指标，包括术中晶体输入量、胶体输入量、输液总量、尿量，以及拔管时间、麻醉后监测治疗室(PACU)时间、警觉/镇静(OAA/S)评分、排气时间、住院时间；(3)血流动力学及容量指标，包括患者入室6 min(T0)、插管后6 min(T1)、切皮时(T2)、胃肠吻合后(T3)、拔管后6 min(T4)的心率、平均动脉压、PVI、PI、中心静脉压；(4)炎症细胞因子及动脉血乳酸指标，包括患者术前、术后第1天和第3天血浆中C反应蛋白、内毒素、降钙素原及乳酸。结果:(1)两组患者基线资料比较差异均无统计学意义( P值均>0.05)。(2)两组患者拔管时间、PACU时间、OAA/S评分、住院时间差异均无统计学意义( P值均>0.05)，对照组术中晶体输液量、术中输液总量、术中尿量、排气时间均高于观察组，术中胶体输液量低于观察组，差异均有统计学意义( P值均<0.05)。(3)两组间不同时间点心率、平均动脉压、PVI比较，差异均无统计学意义( P值均>0.05)；对照组的中心静脉压和PVI均高于观察组，前者在T2、T4时组间比较差异有统计学意义，后者在T1、T4时组间比较差异有统计学意义( P值均<0.05)。组内不同时间点比较：两组患者的PI、对照组心率、观察组平均动脉压，差异均无统计学意义( P值均>0.05)；与T0时比较，观察组心率T1～T3逐渐降低、T4时升高，对照组平均动脉压T1时降低、T2～T4时逐渐升高，两组中心静脉压T1时降低、T2～T4时逐渐升高，两组PVI T1～T4逐渐降低，差异均有统计学意义( P值均<0.05)。(4)两组患者内毒素、C反应蛋白、乳酸在术后第1、3天均高于术前，且术后对照组均高于观察组，差异均有统计学意义( P值均<0.05)。 结论:PVI监测应用于腹腔镜胃肠手术中能较好地指导液体管理，维持合适的循环容量和组织氧供需平衡，抑制机体炎症反应，对机体快速康复起到一定的积极作用。

容量管理是临床麻醉工作中的重要环节，补液不足或液体过负荷均可引发术后并发症，延长患者住院时间。选择合适的补液时机，把握补液的量和速度，是容量管理的焦点和难点。临床上，患者容量反应性阳性或具有容量反应性常被视为需要补液的金标准 [1,2]。也基于此，国内外出现了多项优化的容量管理策略，如目标导向液体治疗 [3]、系统性多次容量反应性评估等 [4]。然而，这些策略忽视了补液对静脉及下游器官的影响。证据表明，即使容量反应性阳性的患者补液后仍然有液体过负荷的危险，如静脉淤血、器官血流瘀滞 [5,6]。因此，近两年，围绕多器官、全身性、系统性的容量耐受性的概念被提出 [7,8,9]。本文主要围绕容量反应性的局限性，容量耐受性的概念、评估、争议以及今后容量管理的发展趋势进行阐述。

目的:评价目标导向液体治疗(GDFT)对老年患者长时间腹部手术后急性肾损伤(AKI)的影响。方法:通过电子病历数据库检索2016年10月1日至2022年6月30日在山西省人民医院择期首次接受腹部手术的老年胃肠道肿瘤患者，性别不限，年龄≥65岁，手术时间≥8 h，ASA分级Ⅱ或Ⅲ级。根据术中是否采用GDFT分为常规液体治疗组(C组)和GDFT组(G组)。C组术中维持BP≥90/60 mmHg或MAP≥65 mmHg，尿量≥30 ml/h。G组维持SVV≤13%、CI≥2.5 L·min －1·m －2。记录患者一般资料、术中液体使用量、尿量、出血量、血管活性药物使用情况、腹腔热灌注情况和手术时间；记录术后72 h内AKI及术后其他并发症(肺炎、吻合口瘘、手术部位感染、感染性休克、心律失常)的发生情况，记录术后住院时间以及术后30 d死亡情况。 结果:共纳入125例患者，C组41例，G组84例。19例患者发生术后AKI，发生率为15.2%。与C组比较，G组术中晶体液用量、总输液量、尿量减少，血管活性药物使用率增加( P<0.05)，术后AKI发生风险降低( OR＝0.23， P<0.05)，术后其他并发症发生率、30 d病死率及住院时间差异无统计学意义( P>0.05)。 结论:GDFT可降低老年患者长时间腹部手术后AKI的发生风险。

目的:探讨下腔静脉塌陷指数（inferior vena cava collapse index, IVC-CI）指导补液对老年高血压患者蛛网膜下腔麻醉后低血压的影响。方法:选取睢宁县人民医院择期行髋关节置换术的老年高血压患者120例，采用随机数字表法将患者分为对照组（C组）与干预组（E组），每组60例；根据入室时IVC-CI值是否小于35%对C组和E组进行再分组，C1组（22例）、E1组（24例）为IVC-CI<35%，C2组（38例）、E2组（36例）为IVC-CI≥35%。所有患者进入手术室后按照4-2-1法则补充术前液体生理需要量，C组患者的超声结果对补液不产生影响，E2组则通过加快补液将IVC-CI值降至35%以下再进行蛛网膜下腔麻醉，E1组与C组维持10 ml·kg -1·h -1补液速度不变，扩容30 min后对患者实施麻醉。比较4组患者一般资料（性别比、年龄、BMI、心功能分级、ASA分级、基础IVC-CI分布情况、高血压病史、降压药物使用情况、手术时间、出血量及尿量）。监测并记录患者入室（T0）、蛛网膜下腔麻醉前（T1）、麻醉后1 min（T2）、麻醉后5 min（T3）、麻醉后10 min（T4）、麻醉后30 min（T5）时MAP、心率。比较4组患者T0、T1时刻IVC-CI水平，蛛网膜下腔麻醉后30 min内低血压发生率，使用心血管活性药物例数，蛛网膜下腔麻醉前、麻醉后30 min内输液量以及T0、术毕时刻乳酸（lactic acid, Lac）及PaCO 2。所有纳入研究患者根据低血压定义分为低血压组（46例）与正常血压组（74例），通过Logistic回归分析探讨影响患者蛛网膜下腔麻醉后低血压发生的相关因素。通过受试者工作特征（receiver operating characteristic, ROC）曲线分析IVC-CI在预测蛛网膜下腔麻醉后患者发生低血压的诊断效能。 结果:4组患者一般资料中性别比、年龄、BMI、心功能分级、ASA分级、基础IVC-CI分布情况及高血压病史、手术时间、出血量及尿量比较，差异无统计学意义（ P>0.05）。组间比较，MAP、心率差异无统计学意义（ P>0.05）。与T1时刻比较，各组MAP在T2~T5时刻均有所下降，心率在T3时刻有所上升（ P<0.05）；与T1时刻比较，各组T2、T4、T5时刻心率差异无统计学意义（ P>0.05）。T0、T1时刻，C1组、E1组IVC-CI水平比较差异无统计学意义（ P>0.05）；与C1组比较，C2组在T0、T1时刻，E2组在T0时刻，IVC-CI水平增高（ P<0.05）；与C2组比较，E1组在T0、T1时刻，E2组在T1时刻，IVC-CI水平降低（ P<0.05）；与T0时刻比较，E2组T1时刻IVC-CI降低（ P<0.05）。麻醉后30 min内，C1组与E1组低血压发生率差异无统计学意义（ P>0.05），E1组低血压发生率低于E2组（ P<0.05）；与C2组比较，C1组、E1组、E2组低血压发生率均降低（ P<0.05）。C2组使用心血管活性药物患者多于C1组、E1组及E2组（ P<0.05）。E2组患者麻醉前输液量高于C1、C2及E1组，麻醉后30 min内输液量低于C1、C2及E1组（ P<0.05）。T0、术毕时刻4组患者Lac与PaCO 2比较，差异无统计学意义（ P>0.05）。Logistic回归分析发现，T1时刻患者的IVC-CI是影响蛛网膜下腔麻醉后低血压发生的主要危险因素（比值比2.53， P<0.05），心率为影响蛛网膜下腔麻醉后低血压的保护因素（ P<0.05）。ROC曲线分析发现，IVC-CI为35%时预测蛛网膜下腔麻醉后患者发生低血压的敏感度为66.79%，特异性为84.72%，曲线下面积为0.815。 结论:对IVC-CI≥35%的老年高血压患者，麻醉前通过IVC-CI<35%为目标导向补液可以降低蛛网膜下腔麻醉后低血压的发生；IVC-CI为35%时预测老年高血压患者蛛网膜下腔麻醉后低血压具有较高的诊断效能。

目的:探讨由脉压变异度指导的目标导向液体治疗在儿童颅咽管瘤切除术中的应用以及对患儿转归的影响。方法:以2020年3月至2021年10月首都医科大学附属北京儿童医院择期行颅咽管瘤切除术的40例患儿为研究对象，年龄1~5岁，性别不限，美国麻醉医师协会分级(American Society of Anesthesiologists，ASA)Ⅱ~Ⅲ级。采用前瞻性研究设计，按随机数字表法分为目标导向液体治疗(goal-directed fluid therapy，GDFT)组(G组)和传统液体治疗组(C组)。G组术中采用脉压变异度(pulse pressure variability，PPV)指导的GDFT方案输注液体，C组术中采用传统"4—2—1"补液原则进行液体输注。记录手术开始时(T1)、切开硬脑膜前(T2)、手术结束时(T3)的平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)，心率(heart rate，HR)，术中各种类型液体出入量，抗利尿药物、血管活性药使用率，电解质情况和术后住院时间。结果:C组患儿T3时间点HR值显著高于T1时间点[(96.1±22.4)次/分比(82.4±8.4)次/分]，且T3时间点C组HR值显著高于G组[(96.1±22.4)次/分比(83.2±12.8)次/分]( P<0.05)；其余时间点两组HR值及MAP值差异无统计学意义( P>0.05)。在液体出入量方面，G组输注晶体液量、尿量显著多于C组[(826.0±341.8)mL比(610.0±266.7)mL; (495.0±216.2)mL比(284.0±202.1)mL]( P<0.05)，其余指标差异无统计学意义( P>0.05)。G组电解质紊乱的发生率低于C组[血K +异常0%(0/20)比25%(5/20)]( P<0.05)，术后住院时间明显少于C组[(8.6±1.8)d比(10.6±3.2)d]( P<0.05)。两组术中抗利尿药物[5%(1/20)比5%(1/20)]与血管活性药物使用率[0%(0/20)比5%(1/20)]以及手术时间[(324.8±47.7)min比(328.0±68.0)min]差异无统计学意义( P>0.05)。 结论:脉压变异度引导GDFT应用于择期颅咽管瘤切除术患儿，有助于维持其术中血流动力学稳定，降低术后电解质紊乱的发生率，缩短术后住院时间。

正方一辩（李珊）：我方观点认为脓毒性休克应采用积极的液体复苏策略。休克的病理生理机制是组织氧供、氧耗不平衡导致最终出现细胞能量障碍。所以增加氧供是休克治疗的关键。只有足量、快速的液体复苏才能增加应激静脉血容量，增加回心血量。心功能曲线提示我们，液体复苏时可以提高前负荷，从而改善心输出量，增加氧供。在液体复苏时第一剂、第二剂，直到达到心输出量改变的拐点 [1]。发生脓毒症时，脓毒性休克患者血管阻力降低，液体再分布，相对容量不足。此外，脓毒症患者合并血管内皮损伤、毛细血管渗漏，从而造成有效容量不足，这都需要充足的液体复苏。正是如此，积极的液体复苏策略一直是指南多年的推荐，是脓毒性休克治疗的基石。2017年美国重症医学会指南建议脓毒性休克早期采用积极的液体复苏。初始1 h液体复苏总量可达40~60 mL/kg，复苏的目标是维持正常灌注压、正常中心静脉氧饱和度和心输出量 [2]。2020年儿童拯救脓毒症运动指南推荐，脓毒性休克低血压时，10~20 mL/kg的晶体液推注，监测、评估后可重复补液直到血压正常或液体超负荷 [3]。基于经典的病理生理基础和多年的指南推荐我方认为，脓毒性休克一定要采用早期、快速、充分、目标导向的积极复苏策略。

目的:探讨加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)技术应用于小儿肛门闭锁并直肠前庭瘘的有效性及安全性。方法:采用前瞻性研究方法，将2017年1月至2021年10月山西省儿童医院收治的50例肛门闭锁并直肠前庭瘘患儿随机分为ERAS组和非ERAS组，其中ERAS组25例，非ERAS组25例。ERAS组采用手术日清晨清洁灌肠1次，术前2 h口服12.6%碳水化合物液体，术中保温、目标导向性补液，术后不留置尿管及术后镇痛等措施；非ERAS组采用传统围术期处理方案。两组均采用经肛穴肛门成形术，比较两组患儿麻醉开始时血糖、术后24 h血糖、白细胞计数(white blood cell count，WBC)、C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、术后首次肛门排气排便时间、术中输液量、术后静脉输液时间、术后住院时间、住院费用、并发症发生率及出院后30 d内再入院率。结果:两组患儿术前平均年龄、体重、WBC、CRP、血红蛋白、白蛋白、前白蛋白、入院时血糖比较，差异均无统计学意义( P>0.05)。ERAS组和非ERAS组患儿麻醉开始时血糖分别为(4.92±0.50)mmol/L和(4.53±0.42)mmol/L；术后24 h血糖分别为(5.03±0.66)mmol/L和(5.96±1.18)mmol/L，WBC分别为(9.97±3.24)×10 9/L和(8.28±3.51)×10 9/L，CRP分别为(3.63±4.00)mg/L和(9.03±15.77)mg/L；术后首次肛门排气排便时间分别为(12.10±6.40)h和(14.00±9.30)h；术中输液量分别为(83.10±32.20)mL和(136.10±68.40)mL；术后静脉输液时间分别为(4.68±1.25)d和(6.60±1.68)d；术后住院时间分别为(7.12±1.56)d和(10.56±3.58)d；住院费用分别为(13 314.34±2 856.86)元和(16 088.69±3 282.34)元；两组并发症发生例数分别为3例(12%)和6例(24%)；两组总体满意度分别为88%(22/25)和60%(15/25)，均痊愈出院，无一例出院后30 d内再入院患儿。两组患儿术后首次肛门排气排便时间、术后24 h WBC、CRP比较，差异无统计学意义( P>0.05)。非ERAS组麻醉开始时血糖降低，术后24 h血糖水平升高，差异有统计学意义( P<0.05)。ERAS组较非ERAS组术中输液量减少、术后静脉输液时间及住院时间缩短、住院费用减少，差异有统计学意义( P<0.05)。两组并发症发生率差异无统计学意义( P>0.05)。ERAS组总体满意度高于非ERAS组，差异有统计学意义( P<0.05)。 结论:加速康复外科技术应用于肛门闭锁并直肠前庭瘘患儿安全、有效，能有效缩短平均住院日和术后住院时间，降低住院费用。

目的:探讨目标导向液体治疗（GDFT）对腹腔镜下子宫颈癌根治术患者术后胃肠功能的影响。方法:选择2016年10月至2018年9月于山西省人民医院拟行腹腔镜下子宫颈癌根治术患者60例，采用随机数字表法将其分为观察组和对照组，每组30例。观察组采用GDFT，患者桡动脉连接Flotrac/Vigile监测系统，根据平均动脉压（MAP）、每搏量变异度（SVV）和心脏指数的变化指导补液，维持MAP≥60 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）、SVV≤13%、心脏指数2.5～4.0 L·min -1·m -2。对照组采用传统补液方法，根据MAP和中心静脉压（CVP）的变化调整输液速度，维持MAP 60～110 mmHg、CVP 8～12 cmH 2O（1 cmH 2O＝0.098 kPa）。记录术中晶体液和胶体液用量、出血量及尿量，记录术后首次肠鸣音恢复时间、肛门排气时间、术后住院时间和恶心呕吐发生情况。分别于麻醉诱导前和术后12、24、36 h抽取动脉血、中心静脉血测定动脉血乳酸浓度、中心静脉血氧饱和度（ScvO 2）和肠型脂肪酸结合蛋白（IFABP）浓度。 结果:与对照组比较，观察组尿量增加（ t＝-7.738， P<0.01），晶体液用量降低（ t＝-13.439， P<0.01），胶体液用量增加（ t＝-8.360， P<0.01），术后首次肠鸣音恢复时间缩短（ t＝6.694， P<0.01），肛门排气时间缩短（ t＝-10.326， P<0.01），术后住院时间缩短（ t＝-7.377， P<0.01）。观察组术后恶心和呕吐发生率分别为10.0%（3/30）和6.7% （2/30），低于对照组的33.3%（10/30）和26.7%（8/30）（ χ2＝4.812， P＝0.028； χ2＝4.320， P＝0.038）。与对照组比较，观察组在术后12 h（ t＝2.983， P＝0.004）、24 h（ t＝6.452， P<0.01）、36 h（ t＝-3.880， P<0.01）的IFABP浓度降低，在术后12 h（ t＝-7.377， P<0.01）、24 h（ t＝-6.036， P<0.01）、36 h（ t＝-8.933， P<0.01）的乳酸浓度降低，观察组在术后12 h（ t＝2.710， P＝0.009）、24 h（ t＝2.387， P＝0.020）的ScvO 2增加。 结论:GDFT可维持胃肠道黏膜细胞的氧供氧需平衡，促进腹腔镜下子宫颈癌根治术患者的胃肠功能恢复。

目的:观察以心脏指数（CI）、胸腔内血容量指数（ITBVI）、血管外肺水指数（EVLWI）为目标导向的容量管理策略对非停跳冠状动脉搭桥术患者转归的影响。方法:选取兰州大学第二医院2017年1月至2018年12月非停跳冠状动脉搭桥术患者40例，美国麻醉医师协会（ASA）分级2～3级。将其按随机数字表法分为研究组和对照组，每组各20例。对照组监测中心静脉压（CVP）指导补液。研究组进行中心静脉置管+股动脉置管+PiCCO模块连接，应用PiCCO监测血流动力学指标，测定CVP、心脏指数（CI）、ITBVI、EVLWI，准确评估患者容量状况，以CI 3.0～5.0 L/（min·m 2），ITBVI 800～1 000 ml/m 2，EVLWI 3.0～7.0 ml/kg为参考值进行目标导向液体治疗。术中根据CI、ITBVI、EVLWI动态变化调整补液，监测患者心率（HR）、平均动脉压（ MAP）、尿量、中心静脉血氧饱和度（ScvO 2）、乳酸、肾功能等指标。记录两组患者呼吸机辅助通气时间、ICU停留时间、住院时间、急性肺水肿发生率、急性肾功能不全发生率及术后30 d病死率。 结果:研究组患者组织灌注改善，尿量明显增加（ P<0.05），中心静脉血氧饱和度明显增加（ P<0.05），血乳酸浓度明显降低（ P<0.05），急性肺水肿、急性肾功能不全发生率明显低于对照组（5.0%比15.0%、5.0%比10.0%）（ P<0.05），病死率低于对照组（5.0%比15.0%）（ P<0.05）。ICU停留时间与住院时间均低于对照组（ P<0.01）。 结论:以CI、ITBVI、EVLWI为目标导向液体治疗能有效优化非停跳冠状动脉搭桥术患者的心脏前负荷，提高心输出量，保证微循环灌注，维持机体氧供需平衡，降低并发症发生率与病死率，降低ICU停留时间与住院时间。