目的:在全直肠系膜切除术（TME）中，由于骨盆空间狭窄或直肠系膜肥厚等因素的存在，常导致术野暴露困难，明显增加手术操作难度。本研究旨在分析直肠磁共振成像（MRI）骨盆测量对TME中困难骨盆的预测价值，并探讨术中困难骨盆的影响因素。方法:本研究采用回顾性观察性研究方法。病例纳入标准：（1）肿瘤距肛缘15 cm以内；（2）术后病理检查证实为直肠癌；（3）具有完整的术前MRI资料；（4）肿瘤浸润深度为T1~4a；（5）术中进行了困难骨盆评估。排除接受TME以外的其他任何保肛或非保肛手术的患者。回顾性收集2019年3月至2021年11月期间，在北京协和医院基本外科结直肠专业组接受TME的88例直肠癌患者的临床资料。困难骨盆分级简易评估量表：Ⅰ级为手术操作不困难；Ⅱ级为影响手术操作，但不影响完整TME标本质量；Ⅲ级为影响手术操作和标本质量（为接近完整TME）；Ⅳ级为严重影响手术操作和标本质量（为非完整TME）；Ⅰ~Ⅱ级认为非困难，Ⅲ或Ⅳ级认为手术困难。骨盆参数包括：骨盆入口前后径、中骨盆前后径、骨盆出口前后径、耻骨联合高度、骶尾间径、骶尾弧弓高、耻骨联合到盆底肌的距离、前骨盆深度、坐骨棘间径、坐骨结节间径等10项指标。通过单因素和多因素logistic回归分析困难骨盆相关的危险因素，并建立预测术中困难骨盆的列线图模型。结果:88例患者中，男性51例，女性37例，中位年龄64（56~70）岁，共有64例（72.7%）患者接受了新辅助治疗，其中困难骨盆组患者30例（34.1%），非困难骨盆组58例（65.9%）。解剖学特征中位数：骨盆入口前后径为12.0 cm；中骨盆前后径11.0 cm；骨盆出口前后径8.6 cm；耻骨联合高度4.9 cm；骶尾间径12.6 cm；骶尾弧弓高度3.7 cm；耻骨结节到盆底肌距离3.0 cm；前骨盆深度13.3 cm；坐骨棘间径10.2 cm；坐骨结节间径12.2 cm。多因素分析结果显示，新辅助治疗（OR=4.97，95%CI：1.25~19.71， P=0.023）、肿瘤距肛缘距离越大（OR=1.31，95%CI：1.02~1.67， P=0.035）和耻骨联合高度越高（OR=3.36，95%CI：1.56~7.25， P=0.002）是困难骨盆的独立危险因素。纳入以上因素构建的困难骨盆预测模型，模型曲线下面积为0.795（95%CI：0.696~0.895）。 结论:基于直肠MRI骨盆测量的困难骨盆评估量表适用于TME手术，且接受新辅助治疗、肿瘤距离肛缘距离越大以及耻骨联合高度越高者，困难骨盆的概率越高，需更谨慎地规划直肠癌手术入路。

目的 回顾性总结分析孤立性直肠溃疡综合征(SRUS)患者的X线排粪造影(XRD)和MR排粪造影(MRD)的影像学表现,为临床诊疗提供重要信息.方法 19例经临床、病理和肠镜检查证实的SRUS患者纳入本研究,15例行XRD,7例行MRD,3例患者同时进行了XRD和MRD检查.收集所有患者的数据并进行盆底功能测量.结果 在XRD结果中,3例(20%)表现直肠内套叠,8例(53.3%)直肠外脱垂,2例(13.3%)中度直肠前突.另外耻骨直肠肌肥厚患者有2例,膀胱脱垂和子宫脱垂患者各有1例.在MRD结果中,3例(42.9%)表现直肠黏膜脱垂(部分性脱垂),4例(57.1%)直肠前突患者中,3例(均为女性)为中度直肠前突,1例为轻度直肠前突.3例患者同时观察到相关的前、中腔室器官下降,2例耻骨直肠肌肥厚,没有患者表现乙状结肠疝.结论 排粪造影可以评估SRUS患者的直肠外脱垂、直肠前突、直肠黏膜脱垂、直肠内套叠等盆底结构及功能异常,对SRUS患者的治疗具有指导意义.

临床上需要手术治疗的便秘类型最常见为出口梗阻型便秘(obstructed defecation syndrome,ODS)[1].ODS分为痉挛型和松弛型两大类,松弛型ODS主要与盆腔脏器的松弛和脱垂相关,直肠黏膜内脱垂和(或)直肠前突属于该范畴.耻骨直肠肌综合征(puborec-talis syndrome)是痉挛型ODS的主要表现类型,它是因耻骨直肠肌痉挛、肥厚,造成出口梗阻,进而导致排便困难的一种疾病,在人群中的发病率为2. 9% ~10.8%[2].近年来临床上观察到耻骨直肠肌综合征呈现上升的趋势,这可能与人们工作压力加大,生活负担加重等社会因素以及易出现紧张焦虑等心理因素有关.精神紧张可能导致参与排便的耻骨直肠肌痉挛、矛盾收缩(失弛缓).需要注意的是,松弛型ODS常可合并痉挛型同时存在,同时还可能伴有其他隐匿的因素如精神心理因素、慢传输、直肠孤立性溃疡等,因此,大大增加了便秘诊疗的复杂性,这可能是造成慢性便秘难治的主要原因[3].

盆底失弛缓型便秘又称盆底失弛缓综合征(unreleased pelvic floor syndrome,UPS),是指盆底肌群在排便时舒缩功能失调,不能完成正常的排便功能而致排便困难的一种病证,表现为静息时盆底肌呈持续收缩状态,属功能性排便障碍的一种[1].盆底失弛缓综合征涵盖了以往的“盆底痉挛综合征”、“耻骨直肠肌综合征”、“耻骨直肠肌肥厚”等概念,由李实忠于1995年提出[2].目前临床上治疗此病的方法有生物反馈疗法、手术治疗、扩肛、肉毒杆菌毒素A注射、中药、针灸、推拿等.其中,生物反馈疗法成为近年来治疗UPS的主要方法.美国结直肠医师学会推荐的治疗盆底失弛缓型便秘的一线疗法是生物反馈[3].有国外研究表明,生物反馈治疗慢性便秘的有效率达到62.4％[4].随着在临床的广泛使用,生物反馈也有其不足之处,随着时间的延长,生物反馈治疗慢性便秘的疗效将逐渐减低[5].对于维持治疗的作用,研究较少[6].故如何在使用生物反馈的基础上缩短疗程,提高远期疗效成为治疗UPS的关键.本文作者通过运用耻骨直肠肌松解术联合生物反馈治疗UPS取得了很好的疗效,现报道如下.

目的 比较三维肛肠超声与X线排粪造影对直肠前突(RC)及其合并症的临床诊断价值.方法 对2016年12月至2017年6月收治的42例出口梗阻型便秘(OOC)女性患者分别行三维肛肠超声与X线排粪造影检查,对RC的诊断结果进行比较,比较两种检查方法显示RC情况及程度,统计合并症发生情况.结果 经三维肛肠超声检查阳性35例、阴性7例;X线排粪造影检查阳性32例、阴性10例,两组差异无统计学意义(P＞0.05).三维肛肠超声与X线排粪造影图像上诊断均为RC患者共28例,三维肛肠超声与X线排粪造影测量RC深度在轻度、中度、重度RC患者差异均有统计学意义(P＜0.05).两种方法直肠黏膜内套叠、会阴疝和耻骨直肠肌肥厚诊断率,差异无统计学意义(P＞0.05).三维肛肠超声在直肠阴道隔断裂诊断率上高于X线排粪造影,差异有统计学意义(P＜0.05).结论 三维肛肠超声与X线排粪造影对RC诊断结果无明显不同.三维肛肠超声诊断RC迅速、可靠、操作简便、费用低、无明显痛苦,图像可行各方位观察.对RC有重要诊断价值.

目的 探讨X线排粪造影与多参数盆底动态MRI对盆底痉挛综合征(SPFS)及其相关的复合型病变的诊断价值.方法对X线排粪造影诊断为盆底痉挛综合征的26例患者进行多参数盆底动态MRI检查,并对比分析X线和MRI的测量数据及相关的复合型病变的诊断结果.结果 两种方法测量耻骨直肠肌痉挛压迹(PRMI)力排长度、肛直角静息值、肛直角力排值、肛直角改变值结果比较,差异均无统计学意义(均P＞0.05).X线测量PRMI深度为(32.86±8.78) mm,较MRI测量的深度(28.86± 7.61) mm大,差异有统计学意义(P＜0.05).对两种方法诊断26例SPFS患者相关的复合型病变的结果进行一致性分析发现:在诊断SPFS伴会阴下降(PD)存在较高的一致性, Kappa值为0.866;在诊断耻骨直肠肌肥厚症(PRMH)、SPFS伴直肠前突(RC)的一致性较好, Kappa值分别为0.606、0.698;诊断SPFS伴小肠疝(EC)或乙状结肠疝(SC)的一致性较差, Kappa值为0.288;MRI在诊断SPFS伴内脏下垂(SP)时有优势,检出病例6例,X线排粪造影未检出相应病例.结论 两种方法均可用于诊断SPFS,且在诊断SPFS伴PD、PRMH、SPFS伴RC有较高一致性,多参数盆底动态MRI分辨率更高,可以作为诊断盆底痉挛综合征及其相关的复合型病变的补充.

以盆底失弛缓综合征、盆底松弛、耻骨直肠肌肥厚及直肠前突引起的便秘为例,介绍陆金根教授治疗出口梗阻型便秘的经验.其临证不提倡常规使用大黄、芦荟、番泻叶等刺激类通下药物,认为治疗此类便秘应在明确具体疾病的基础上结合中医辨证,主张以益气、开秘、通络为大法.并附验案1则.

目的 探讨动态排粪造影中医针刺治疗女性盆底功能障碍性疾病中的价值.方法 搜集行针灸治疗的盆底功能障碍的女性患者治疗前后的排粪造影资料.患者年龄40～ 75岁,平均(69.0±5.7)岁,经阴道分娩次数1 ～5次,平均(3.3±0.8)次,体重50～75 kg,平均(65±1.5)kg.治疗前50例患者各征象阳性率:直肠前突10例(20％),会阴下降37(74％)例,黏膜脱垂13例(26％),肠疝6例(12％),骶直分离6例(12％),盆底痉挛综合征4例(8％).耻骨直肠肌肥厚3例(6％),直肠折曲2例(4％),内脏下垂2例(4％).治疗后50例患者各征象阳性率:直肠前突9例(18％),会阴下降25(50％)例,黏膜脱垂11例(22％),肠疝4例(8％),骶直分离5例(10％),盆底痉挛综合征2例(4％).耻骨直肠肌肥厚2例(4％),直肠折曲1例(2％),内脏下垂1例(2％).结果 50例患者治疗后各征象有效率:直肠前突10％,会阴下降32.4％,黏膜脱垂15.4％,肠疝33.3％,骶直分离16.7％,盆底痉挛综合征50％,耻骨直肠肌肥厚33.3％,直肠折曲50％,内脏下垂50％.结论 动态排粪造影能为女性盆底障碍患者的临床诊断和治疗提供客观有效的依据.

目的 探讨动态排粪造影联合3D肛门测压技术在诊断女性盆底功能障碍性疾病中的价值.方法 回顾性分析临床确诊的盆底功能障碍的女性患者100例,依据其临床资料分为A、B两组(每组50例),其中A组患者仅有排粪造影资料;B组患者同时有肛肠测压及排粪造影资料.分析两组患者检查结果的诊断准确性.其中A、B两组患者年龄、体重、经阴道分娩次数等一般资料无统计学差异(P＞0.05).A、B组患者中排粪造影各征象检出例数:直肠前突分别为10例(90％)、9例(82％),会阴下降分别为17例(89％)、16例(80％),黏膜脱垂分别为13例(87％)、14例(88％),肠疝分别为6例(75％)、7例(50％),骶直分离分别为6例(50％)、4例(50％),盆底痉挛综合征分别为4例(80％)、5例(83％).耻骨直肠肌肥厚分别为3例(67％)、2例(40％),直肠折曲分别为2例(40％)、2例(40％),内脏下垂分别为2例(50％)、2例(50％),全阴性分别为2例(0％)、2例(0％).A、B两组患者排粪造影各个征象准确性无统计学差异(P＞0.05).B组间的肛肠测压结果各征象阳性例数如下:直肠肛门抑制反射12例(100％),肛管静息压15例(94％),肛管最大收缩压11例(92％),肛管自主收缩持续时间20例(95％),初始感觉阈值14例(88％),初次排便感觉阈值13例(87％),排便窘迫阈值10例(83％),最大容量感觉阈值13例(93％),模拟排便直肠压力增加14例(93％)(mmHg),模拟排便直肠肛管松弛11例(90％),矛盾性收缩率20例(95％).同一患者排粪造影及肛门测压可有多个阳性征象.比较两组之间综合诊断准确性、特异度及敏感度.结果 A组与B组之间排粪造影诊断准确性无统计学差异(P＞0.05),A组与B组之间综合诊断准确性有统计学差异(P＜0.05).A组与B组之间特异度及敏感度有统计学差异(P＜0.05).B组诊断准确性、特异度及敏感度较A组明显提高.A组全阴性10％、B组全阴0％.结论 动态排粪造影联合3D肛门测压技术能有效提高临床诊断女性盆底障碍患者的诊断效率、敏感度及特异度,为临床诊断提供更有效可靠的诊断依据.